石远卓

阳新县疾病预防控制中心 湖北·阳新

基层卫生院在我国农村三级卫生服务网中起着重要的作用，随着经济的发展、人民群众收入的提高，对基层医疗卫生防疫保健康复的需求也日益增长，卫生院有快速扩张发展的需求和动力，但在管理体系上卫生院还难以适应新的形势，特别是在会计机构设置、人员素质、记账、算账、报账和会计归档等财务方面存在诸多问题，这不仅关系到国家“三定”方案中病人救治和公共卫生管理服务等任务能否完成，也关系到卫生院自身的生存和发展，同时也是正确贯彻执行国家财务制度的需要。

一、卫生院财务管理现状

基层卫生院根据原卫生部医院的分类，是指一级医院（乡镇社区卫生院），它承担着辖区内医疗和公共卫生服务，是我国农村三级医疗卫生服务网的重要组成部分，在地域内起着承上启下的枢纽作用。新中国成立以来，虽然卫生院有了较大发展，但仍不能满足广大人民群众日益增长的对医疗卫生防疫保健康复的需求。首先，在固定资产投入上，很多房屋是20世纪七八十年代建设的，结构老化失修，而且数量不足，业务科室不能按功能区分，病人就医拥挤混乱。仪器设备老化，缺乏维护和超龄使用，影响诊断的准确性，存在医疗安全隐患。而新的辅助诊断设备因国家财政投入力度不足，资金缺乏，无法购置。其次，人才流失严重，留不住人，主要原因是卫生院条件差、待遇低、晋升难、无编制。现有医技人员只要在学历、职称、执业资格上有所提升，就想方设法走人。再次，重医疗轻管理是卫生院的历史传统，几十年来卫生院都是医学院校毕业的大中专毕业生占绝对主导地位，卫生院领导都是从医务人员中提拔起来的，会计属于边缘专业，进入领导层的也凤毛麟角，院领导认为财务只要记账算账报账做好就行，没有技术，没有效益，医生技术的提升、医疗质量的提高和医疗事故的防范才能带来“真金白银”，忽视了卫生事业管理对卫生院建设发展和经济效益提高的重要作用。

二、卫生院财务管理问题

1.机构设置不合理，人员素质低

卫生院普遍存在着重医疗、轻管理的现象。第一，在内设机构上，一般设一个后勤组负责办公室、财务、总务等繁杂工作。由后勤组组长管理财务，没有独立的财务机构，没有突出专业理财的思想。第二，在人员安排上，一些非专业或者不能胜任医疗工作的人员，卫生院安排其做出纳会计、财产会计、仓库保管员，甚至主管会计，导致人员素质逐年下降，非经济类或管理类专业学历的财会人员占财务人员总数高达80%。在人员专业技能提高上医院又舍不得花钱，使得财务人员在医院管理工作不能发挥有效的参谋作用。第三，在管理人员数量上，受主客观因素的影响，财务和其他管理人员缺乏，出现一人多岗的现象，出纳兼采购和来客招待，主管会计兼管人事、职称、调资，财产药品物资会计兼管仪器设备、药品、卫生材料采购、基建和维修等等。领导直系亲属或聘用临时工安排做出纳、会计和保管工作也屡见不鲜。违反了不相容职务相互分离的原则，资金安全和经营信息存在泄漏的隐患，造成财务管理工作极不规范甚至混乱，财务互相监督牵制无从谈起，管理职能不能正常发挥。由于卫生院的领导不重视，使得财务管理工作相对滞后，束缚了卫生院的健康发展，不得不引起我们的高度重视。

2.记账不准确、不规范

记账就是把发生的所有经济业务运用国家规定的记账方法在各类账簿上进行记录。但卫生院记账工作存在一些问题。

（1）不仔细审核原始凭证，再根据审核无误的原始凭证填制记账凭证。有的卫生院原始凭证还存在少量的白纸条；招待费没有招待对象、人数、陪客人数及来客介绍信；购买实物不入库验收；填写发票的品名、规格、数量、单价不写清楚，不符合要求；购买大额的办公用品、印刷品、宣传资料不列明细；对“三重一大”中的重大项目投资决策、大额资金使用没有集体讨论决定，基本建设、修缮和物资采购达到政府规定采购目录标准的不公开招标，应该询价采购的不执行询价采购，所以无附件报账。门诊住院收入的药品、化验、放射等收入，管理科室间不相互核对；收入日报表现金、转账、职工医疗保险、新农合与总收入有差距。经手人、证明人、分管领导、财务领导的签字有空缺。

（2）不注意账账、账证、账实之间的相互核对检查。如总账与收支、往来、药库药品、药房药品、卫生材料、固定资产、银行和现金等明细账的核对，以及这些明细账与实物的核对；有的卫生院现金不能日清月结，欠条不入账抵现金；财产物资无盘存计划；记账凭证摘要明细不写清楚，主要事项未注明，记账凭证底行签字没写齐全或没有设置打印。

（3）《政府会计制度》执行落实不到位。2019年1月1日起行政事业单位执行《政府会计制度》，新制度规定经济业务记账运用的方法是复式记账法，要分别以权责发生制和收付实现制为基础登记二套账簿。记账凭证上填制的会计科目必须是国家会计制度统一规定的，会计科目不能擅自增减，这是记账工作的基本要求。但有的单位还在以业务不熟、作用不大为理由仍沿用老制度做账，并且为了工作方便，任意增减科目，造成决算汇总困难。国家规定的会计核算年度是1月1日—12月31日，有的卫生院为了决算的及时性，自行规定核算年度是12月21日到下一年度的12月20日，不按规定日期结账。这些都直接违反了财政制度。

3.算账工作不严谨、不科学

算账是指在记账的基础上计算反映事业单位财务资金收支或累计盈余情况和预算资金的收支或结余情况。卫生院在算账工作的主要问题，首先，是对经济活动账务资料收集不全，对应收账款，如医疗保险、新农合、公共卫生、财政未按时到位的预算资金等实行收回入账，平时实行账外管理，不列应收账款，使得收入核算不真实。在费用问题上，为了逃避对“三公经费”的监管，基本支出公务招待转移到会议费或项目支出；公务用车费用超标后转移到租车费用上；为了挤占项目资金，把应为基本支出的费用转移到项目支出上，违反专款专用原则。对这样的收入和支出进行对比分析，反映不了真实情况。其次，有的领导为了离任审计时账面有结余，好向上级交代，挖空心思在账目上做文章，应收账款全数列收入，但应付的招待费、租车费、修缮购置费、乡村医生补助费，甚至职工工资都不列支，形成虚假结余，掩盖财务的亏空，欺骗了组织。最后，卫生院不管大小都有科室和个人绩效考核制度，但卫生院由于没有进行正规的成本核算，导致会计核算不健全，原始数据缺失，资料不系统，造成计划预算不准确，年终结算兑现时矛盾多，影响职工积极性和卫生院的经济增长。

4.报账工作存在信息失真

报账是将卫生院的资金收支状况通过编制财务报告的方式向上级和有关部门进行报告和通报。卫生院财务报表主要是向财政部和国家卫健委报告。在报账问题上，首先，由于卫生院财务人员在做账时业务不熟悉，对费用性质掌握不准，预算明细科目分类不准确造成报账问题。其次，是财政部和国家卫健委在财务报告软件设置上有逻辑公式和政策规定，迫使决算时有些数据必须调整上报，比如财政决算报告中，公式设定其他工资福利支出、其他商品服务支出分别不能超过工资福利支出总支出、商品服务支出总支出的30%；公务招待费不能超过去年；项目支出不能发生工资福利支出（2020年恰恰有疫情一线人员补助支出属项目支出）等。在卫生决算报告中精神病人伙食费用要求调入个人家庭补助支出；业务收入要与门诊病人数和住院病人数成对应比率关系；公共卫生经费当年到位拨款和未到位拨款都要求当年支出等。由于决算的调整，使得汇总信息失真。最后，在“会计决算报告和说明”中也是为了简单应付上报，没有必要统计表和统计图，没有进行同比、环比、与预算比等分析，没有发挥参谋决策的价值。

5.会计档案管理不善

会计档案收集时有的会计账簿封面不统一，无账簿启用表和目录页，或者有而不填或填写不全，账页没有序号。很多单位无银行账、现金账。凭证装订不规范。会计报表、会计报告说明、预决算报告等会计资料缺失。有的会计在调离工作岗位时，会计交接手续不够健全，有交接，没有监交；没有会计档案移交清册或者移交清册各单位掌握内容不一致；没有专设的档案室。对档案存放的信息资料没有充分的开发和利用。

三、卫生院财务管理对策

1.强化管理，提高对财务工作重要性的认识

卫生院财务部门有会计室、门诊收费室和住院结账室等三个工作区，财务工作专业性强、工作相对独立、业务衔接紧。财务部门的独立设置有利于提高财务工作在医院的地位，有利于财务的核算、管理和监督，有利于及时反馈财务信息，当好领导的参谋助手。为了提高财务人员的业务素质，可以通过请进来和送出去等方式，请进来就是请同行业专家来卫生院进行不同的案例分析，点评会计人员的业务处理和注意事项，分析新旧会计制度之间的不同之处。送出去就是派财务人员参加培训和各种类型的学术会议，这样的理论与实际相结合，才能调动财务人员的学习热情，开阔工作视野，掌握财务专业知识和会计法律制度知识，熟练化解会计基础工作中容易忽视的一些专业技术难题。在缺乏专业财务人员的卫生院，有必要向人社部门申请，在社会上公开招聘有编制有会计学历的专业人员，为进一步做好会计核算和其他医院管理工作奠定良好的基础。

2.严格执行法律法规，确保会计记账的真实性

会计核算要先管住原始凭证这一源头，按照《中华人民共和国会计法》和财政部《会计基础工作规范》规定，原始凭证如果不真实、不合法，财务机构和财务人员有权不予接受，并向管理人员报告；但对于内容填写不全或填写有错误的原始凭证则由经办人负责找原出票人补充完整、更正错误或重新索取，对原始凭证不能涂改、挖补。费用的分类按照财政部《部门预算支出经济分类科目》的要求归类，项目资金按照财政部《专项资金管理办法》专款专用的原则执行。随着经济的发展，网络系统及会计电算化的普及，传统的会计业务处理方式已不能满足会计信息使用者的要求，所以必须要优化会计业务流程，使得原始数据收集更及时、准确。物资（药品、卫生材料、固定资产等）管理要做到账实相符，要设置明确的规章制度和审查处罚机制，杜绝受贿的违法行为，降低物资管理的安全风险。要完善物资清查制度，将物资清查作为日常业务管理的重要内容，对清查中发现的问题，应当查明原因，追究责任，妥善处理。同时要做好与地方政府国资部门的固定资产管理系统的有效对接，提高管理的科学性和准确性。

3.认真执行新政府会计制度，提高会计质量

新政府会计制度实行双分录记账，解决了多年来收付实现制存在的问题，按照权责发生制的要求，应收尽收，没有收回挂应收款，应付尽付，没有付的列应付款，这样卫生院经营情况得到了真实的反映，领导任期工作成效评价更加科学，不这样处理会计业务都是违反会计制度的行为。同时，新的政府会计制度也为医院实行成本核算提供了依据。当前卫生院不能光靠外延式发展来实现，要走内涵式发展的道路，过去不注重投入和产出之比，如不计成本建设业务用房、购置价格昂贵的精密仪器设备，追求高、大、全的发展模式，注定是不可持续的。未来的发展主要靠加强内部管理，降低消耗水平，使卫生院的发展形成良性循环。降低成本有多种途径，但财务人员的成本核算是降低卫生院成本的主要途径，财务部门根据医院实际需要设立成本核算的账目，确定目标成本，把成本按科室大小、业务职能、创收能力等情况分解到科室，形成以科室为单位的成本控制的责任中心，通过多部门的严格考评控制管理成本，进而提高卫生院的全面经济效益。

4.夯实会计监督职能，提高决算报账质量

会计的监督职能体现在如下三项审查：一是真实性审查，是指审查卫生院会计核算与实际发生的经济业务是否相符，避免做错账和假账。二是合法性审查，是指审查卫生院各项经济业务与国家相关财经法律法规、党纪国法、国家方针政策是否相符，杜绝违法乱纪行为。三是合理性审查，是指检查卫生院各项财务收支与客观经济规律的要求是否符，保证各项实际财务收支符合财务预算目标。监督职能要落实，需要以制度形式健全医院内部会计管理制度，以制度管人，以制度管事，以制度兑现。医院的管理制度主要有以下几项：财务人员的岗位职责；财务工作处理程序制度；财务内部牵制制度；财务稽核稽查制度；固定资产、药品、材料等物资管理和清查制度；财务收支审批制度；成本核算制度；会计档案管理制度。严格执行这些制度可以更好地各司其职，各尽其责，有错必纠，有错必纠，更扎实地做好决算上报工作，确保数据质量。

5.加强档案法学习，充分利用信息资料

会计人员要认真贯彻实行《档案法》，同时要认真执行《会计档案管理办法》。提高会计人员法律意识和档案管理的专业知识，必要时聘请第三方机构参与会计档案整理，学习资料的收集、更正、补充、登记、分类、编码、装盒、查找等基础工作。同时要充分利用档案中历年的账本资料、报表资料、成本资料、预决算资料等等，应用管理会计或统计技术开展收支预测、资金预测、成本预测、结余预测，以及其他经营预测和评估，等等。在预测的基础上为医院发展提供决策依据，决策就是从卫生院各种经营备选方案中择优选出最佳方案，要充分利用档案资料在预测、决策中的作用，以获取最大的效益。

四、结语

基层卫生院要学习公共卫生事业管理知识，给予财务管理工作足够的重视和支持，只有在机构设置、专业人员安排、技术能力提升和信息化投入方面倾斜，才能调动财务人员的主动性和积极性，财务人员才能记好账、算好账、报好账、管好档案，当好“内当家”，为医院的发展出谋划策，一些已存在于医院财务管理过程中的问题才能得到解决，促进医院管理水平的提升，推动经济效益的不断提高。