张红卫，刘颖，杨成运，鲁德岭，钱丹，贺志权，王丹

河南省疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所，河南省寄生虫病原与媒介医学重点实验室，河南 郑州 450016

内脏利什曼病又称黑热病，是一种以白蛉为传播媒介的人兽共患寄生虫病。内脏利什曼病在全球70余个国家广泛流行，2020年全球共报告12 838例新发内脏利什曼病病例，巴西、中国、埃塞俄比亚、厄立特里亚、印度、肯尼亚、索马里、南苏丹、苏丹和也门等10个国家报告的病例最多，超过全球病例总数的90%[1-2]。我国内脏利什曼病曾广泛流行于长江以北的16个省份，中华人民共和国成立初期，经过大规模的防治，至1958年山东、苏北、皖北、豫东、冀南、湖北和陕西关中等地人源型疫区内脏利什曼病流行得到了有效控制。但20世纪90年代，新疆、甘肃、四川、陕西、山西和内蒙古等6个省份的43个县（区）仍有内脏利什曼病的流行或散发[3]。2008年新疆伽师县发生野生动物源型内脏利什曼病暴发流 行 ，报 告 病 例264例 ，发 病 率 达71.78/10万[4]；2015—2018年全国共报告内脏利什曼病病例1 194例，涉及流行县73个，其中9个流行县有内脏利什曼病复现，流行区范围逐渐扩大[5]。2019年全国共报告内脏利什曼病病例166例，其中犬源型病例163例，野生动物源型病例3例，无人源型病例[6]。目前，全国内脏利什曼病总体上呈低流行状态，发病呈下降趋势，但犬源型内脏利什曼病病例发病呈上升趋势，流行区范围正逐渐扩大。

2005年5月，世界卫生组织与印度、尼泊尔和孟加拉国政府代表在世界卫生大会上签署了一项谅解备忘录，承诺通过相互合作，到2015年以地区为单位将内脏利什曼病发病率降至1/万以下[7]。到2020年，尼泊尔、孟加拉国已经实现目标，印度98%的执行单位也已经实现消除内脏利什曼病目标[1]。世界卫生组织倡议至2030年将内脏利什曼病“作为一个公共卫生问题”实现消除目标的国家数增加到64个（占全球流行国家数的85%），该“消除”是指由原发性内脏利什曼病导致的病死率小于1%[8-9]。但鉴于疫苗缺乏、传播链复杂等原因，从全球来看，在阻断从动物宿主向人群传播、建立“人-动物-媒介”同防机制等方面还面临诸多挑战，实现消除内脏利什曼病还任重道远。

有学者指出，感染人类的病原体中有61%为人兽共患病病原体[10]。近年来，随着医学研究思维从疾病治疗向健康管理转变，探索“人-动物-环境”复杂关系的全健康（One Health）理念应运而生，并逐步发展为具有全球视野、系统思维、增进联合的方法，通过综合协同方式达到成本效益最佳的治理效果，以促进可持续发展[11]。全健康理念推动了血吸虫病、棘球蚴病、狂犬病、肝片型吸虫病、布鲁菌病、立克次体病、沙门氏菌病和钩端螺旋体病等人兽共患病的防控工作并取得良好效果[12-16]。本文从全健康视角提出内脏利什曼病防控目标和策略，并就基于“人-动物-媒介”多维度的监测体系和干预措施、部门合作和区域联防，以及跨学科合作等方面进行探讨，以期为我国内脏利什曼病从控制走向消除提供参考。

1 我国消除内脏利什曼病的目标和策略

全健康的目标是减少疾病威胁，改善人和动物的生存和生活质量，实现人类、动物和环境各自的最佳健康状态，而加强政府领导，促进部门或机构间的合作对于实现全健康目标至关重要[17]。“十四五”期间，建议在政府层面积极响应世界卫生组织关于消除内脏利什曼病的倡议，制定我国内脏利什曼病防控规划，将我国内脏利什曼病防控目标确定为到2030年实现消除目标。建议将我国内脏利什曼病的“消除”定义为以县为单位连续3年无本地感染病例。为实现消除内脏利什曼病目标，需要将我国内脏利什曼病流行区根据流行程度、传播类型、传染源、传播媒介的不同进行分类分层，明确不同地区的传播风险，制定不同的防控目标和策略[18]。据此，建议对以县为单位发病率在1/万及以上的地区，以降低发病率和病死率为目标；对发病率在1/万以下的地区，以清除传染源、阻断传播为目标；对既往有内脏利什曼病流行、近3年无本地病例报告的地区，以防止复现、巩固消除为目标；对非流行区，以规范输入性病例诊断和治疗，防止死亡病例发生为目标。根据不同地区的传播类型、传播媒介采取不同的防控策略：对野生动物源型地区，采取以控制传染源为主的防控策略；对人源型地区，采取早期诊断和治疗、及时清除疫点的防控策略；对犬源型地区，采取加强犬只管理，结合传播媒介防制的综合性防控策略。

2 “人-动物-媒介”多维度的监测体系和干预措施

按照全健康的理念，人类、动物和环境是相互联系的。内脏利什曼病传播不仅涉及人类宿主、动物宿主、传播媒介等生物学因素，以及地形、植被、气温、降雨等生态环境因素，还涉及生活与卫生习惯、动物宿主（犬）的饲养方式、农作物杀虫剂的使用等人类行为和文化因素。因此，气候与生态变化、动物宿主迁徙、传播媒介对杀虫剂抗性、病原体突变、人口流动与不良的卫生习惯等都可能导致内脏利什曼病的复现和疫区的进一步扩大。为此，开展多维度的监测和干预非常重要。

我国在人源型内脏利什曼病的监测和防控方面有着成熟的经验，通过实施人群筛查发现病例并进行规范治疗消除传染源，对媒介白蛉监测和防制切断传播途径，这种“普查普治+灭蛉”的防治模式在阻断人源型内脏利什曼病传播方面取得了显著成效[3]。因此，在迈向消除内脏利什曼病的阶段，建议建立哨点医院，开展常规监测工作，做到早发现、早诊断、早报告、早治疗、早处置。此外，要以病例为线索开展疫点人群筛查、媒介白蛉种类和密度调查，评估传播风险，必要时对疫点开展杀虫剂喷洒等媒介防制措施，阻断传播。需要注意的是，在不同类型的流行区，内脏利什曼病监测和干预的工作重点应有所不同。

在新疆、内蒙古等野生动物源型内脏利什曼病流行区，人群监测方面，应将儿童作为病例监测的重点人群；动物宿主监测方面，除加强犬只感染情况监测外，还应对塔里木兔等野生动物开展调查和监测；媒介白蛉监测方面，除监测白蛉种群密度和季节消长外，还应对当地的主要传播媒介——吴氏白蛉的繁殖和栖息场所、供血宿主等进行调查。由于野生动物源型内脏利什曼病的传染源尚不清楚，在干预措施方面应侧重健康教育，避免儿童夏季室外露宿。

在犬源型内脏利什曼病流行区，应建立内脏利什曼病监测点，开展犬只感染监测以及媒介白蛉种类、密度监测，同时了解和掌握当地的生态环境、犬只饲养和管理情况，以及白蛉的孳生环境、生态习性等，掌握内脏利什曼病传播的危险因素[19-21]。白雪飞等[22]采用巢式PCR 法对甘肃省宕昌县人群及家养动物利什曼原虫感染现状进行调查时，发现驴和马各有一匹阳性，因此不应忽视家养牲畜感染利什曼原虫导致传播的可能。由于犬感染率与人群内脏利什曼病感染率高度相关，应出台犬只管理有关法规、制度，加强犬只管理和筛查[23]。例如，2020年山西省阳泉市出台了《阳泉市黑热病防治规定》[24]，以此来规范内脏利什曼病的预防、控制和消除等工作，其中对犬只利什曼原虫检测、报告和处置，以及养犬行为等均作了详细明确的规定，值得借鉴和推广。

3 跨部门、跨区域、跨学科协作

全健康强调通过公共卫生、卫生保健、林业、兽医、环境和其他相关学科在地方、国家和全球层面的合作，以实现人类、动物和环境的最佳健康[25]。对于内脏利什曼病，全健康主要涉及的合作人员和机构有人医、兽医、各级疾病预防控制机构和动物疫病控制机构等，在此之间建立一个共同的监测系统，有利于早期监测人和动物宿主中发生的内脏利什曼病疫情，防止暴发所带来的健康和经济损失[26]。2021 年4 月15 日起施行的《中华人民共和国生物安全法》将防控重大新发突发传染病、动植物疫情列为首要任务，明确要求建立部门间合作和联防联控机制，防止动物源性传染病传播[27]。《中华人民共和国动物防疫法》将寄生虫病列为动物疫病（即动物传染病），要求国务院农业农村主管部门会同国务院卫生健康、野生动物保护等主管部门制定并公布人畜共患传染病名录[28]。因此，建议将内脏利什曼病纳入人兽共患传染病名录，这样有利于开展多部门合作，并制定综合性的防控规划，确保2030年如期实现消除内脏利什曼病目标。

在内脏利什曼病流行地区，当地疾病预防控制机构、动物疫病控制机构开展内脏利什曼病监测，收集、分析、报告和共享内脏利什曼病患者、动物宿主、媒介等监测信息，并分别对疫点采取人群调查、媒介防制、动物扑杀等干预措施。多部门合作和区域联防联控是消除内脏利什曼病的关键，建议由国家卫生健康委主导，卫生健康、农业农村主管部门建立内脏利什曼病疫情会商研判机制，同时在内脏利什曼病流行区建立区域联防联控机制，定期相互检查和交流，取长补短，共同提高内脏利什曼病防控水平。

全健康重视跨学科合作，因此对内脏利什曼病来说，需要病原学、免疫学、临床医学、兽医学、流行病学、动物学、生态学、社会学、经济学、宏观政策等多领域多学科进行协作，在充分研究其内在联系的基础上建立完整的管理及干预体系[29]。Wang 等[30]使用最大熵模型计算中华白蛉的适生概率发现，白蛉的孳生与环境温度、湿度等相关，更与土地使用类型、地形、植被等密不可分。中华白蛉具有广泛的空间分布和高度的本土空间聚集特征，四川北部和甘肃南部的温带丘陵地区，黄土高原地区（甘肃东部和中部、陕西关中地区，以及山西和河南西北部的大部分地区）和河北南部具有较高的生存概率。因此，可以进一步在这些重点地区开展多学科协作研究与防控：生物和环境领域专家应了解白蛉孳生的生态习性、环境影响因素等；动物、农业农村等领域专家应重点关注当地犬只感染情况，以及利什曼原虫在犬只体内生长发育、检测和药物治疗等；人类学和社会学等领域专家应重点关注家长、儿童行为与利什曼原虫感染的关系等。内脏利什曼病防控是一项系统性工作，需要不断投入人力、物力和财力，在合理的成本内实现有效控制甚至消除，因此也需要从经济学范畴进行研究；在基于多学科研究成果的基础上加强卫生政策研究，进一步提出科学可行的干预对策。

内脏利什曼病的消除离不开先进的检测技术。在人群利什曼原虫感染方面，有研究指出，我国内脏利什曼病无症状感染者与出现临床症状者之比达9∶1，无症状感染人群可在体内长期带虫，成为重要的传染源[30]。采用PCR 检测方法能够在无症状感染者的外周血中检测到利什曼原虫DNA，提高无症状感染者的检出率，有助于传染源的发现和清除[32]。但随着消除目标的提出，还应进一步开发敏感性和特异性更高的利什曼原虫检测方法。在传播媒介和动物宿主控制等方面，还应通过多学科协作，开发出便捷高效的白蛉监测和信息传输设备，监测犬只活动范围和定位的埋入式动物芯片技术，以及基于卫星遥感的流行环境监测技术等，切实将全健康理念贯彻到实际防治研究工作中。

4 结 语

随着我国经济社会的快速发展，在世界卫生组织重点关注的热带病中，我国先后实现了消除丝虫病、疟疾的目标，这些显著成就也为发展中国家卫生健康事业发展树立了标杆。相信通过响应世界卫生组织消除内脏利什曼病倡议，并在全健康理念的指引下，我国将建立更加科学高效的内脏利什曼病防控体系，力争早日实现消除内脏利什曼病的目标。