刘家伦，郑占乐

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科重点实验室，河北 石家庄 050051)

骨折的手术治疗主要是通过复位后对骨折位置进行内固定。有5项研究报道平均有30%的患者骨折愈后会取出内固定[1]。因此，内固定取出术在临床上极为常见。内固定的取出首先需要的是对内固定的位置进行定位。应用针头进行定位具有操作简便、定位准确等优势[2]，在我院临床工作中得到广泛应用。在此介绍本院1例通过针头定位取出胫腓骨骨折内固定病例，旨在讨论针头定位在内固定取出手术中的优势。

1 资料与方法

1.1一般资料 男性患者,70岁,身高165 cm,体重90 kg,因被车撞伤后于2021年5月3日送至我院,X线提示:左腓骨下段骨折;左内踝、胫骨远端外侧骨折不除外;左踝关节半脱位不除外。 2021年5月17日于全身麻醉下行左踝关节骨折切开复位内固定术+左胫骨近端骨折切开复位内固定术。 于2021年7月23日再次入院，X线提示:左踝骨折内固定术后复查。2021年7月26日于局部麻醉下取出下胫腓螺钉。

1.2手术方法 在患者局部麻醉后消毒铺单开始手术，根据上次手术的术后拍片及术后皮肤瘢痕先对内固定位置进行粗略定位(结合患者踝关节正侧位拍片，以正位及侧位拍片显示的内固定位置进行内外侧及前后侧的空间定位，并用手按压进行粗略感知)。使用长针头经皮刺入(图1)，当针头触碰到内固定物、骨质、肌、肌腱等组织结构时，通过针头的延长感知，手指会得到不同的触感。当针头触及内固定物时，通过针头的触碰，感知通过针体传递到手指，能感知到“金属触感”；当触及骨质时，感知为“硬木质触感”；触及肌腱感知为“柔韧触感”；针头碰到较大血管时，能感到触碰物质感有一定弹性；在针头穿过肌过程中，质感相对柔软(随着针头定位法的使用不断增多和术者的不断模拟练习，可以在感知过程中从不同组织结构得到更加明确的感知差异)。在粗略感知和针头定位的结合下，术者自感针头已触及待取出的内固定装置。进行一次透视并以针头为参照物确定待取出的内固定位置(图2)，以小切口切开皮肤、皮下(图3)并拧出螺钉的一部分，透视确定内固定取出正确(图4)，完全拧出螺钉并进行皮肤缝合(图5)，术毕。

图1 针头经皮定位图2 以针头为参照物图3 手术切口图4 确定内固定取出正确图5 缝合后效果

2 结 果

手术时间10 min(去除麻醉时间)，透视次数2次，切口1.2 cm。

3 讨 论

内固定取出术是骨科手术中最常见的手术之一，其中心环节是内固定的定位[3]。

目前，内固定取出术的主要定位方法有直视定位、C形臂X线机定位、超声定位、内窥镜定位。直视定位具有较大的局限性，仅能依赖术前X线结果及手术瘢痕粗略定位内固定位置，进而从原切口入路[4]。然而因骨折位置软组织肿胀消退，会导致原切口入路位置与内固定位置产生偏差[5]，进而给手术增加困难，若因此盲目延长切口，会大大提高医源性损伤的风险[6]。C形臂X线机定位较直视定位准确性有极大的提高，是目前临床应用最为广泛的定位方法之一。但是C形臂X线机定位在提供准确定位的同时也对医护人员及患者造成辐射伤害[7]，且C形臂X线机定位需要多次透视定位，过程中也增加了切口的污染率。超声定位在拥有优异的定位同时不像C形臂X线机定位对人体有明显的辐射伤害，同时还拥有对组织损伤小、出血少、手术时间短、软组织和关节软骨的暴露时间短等优势[8]，从而有效地降低术后感染、组织坏死的发生率[9]。目前已在临床应用中取得了良好效果。只是在内固定被骨质包埋的情况下，超声定位无法对内固定进行显像[5]。通过内窥镜定位可以准确有效地找到内固定位置，而且不存在骨质包埋内固定导致无法显像的情况。内窥镜技术的关键在于“工作通道”的建立[10]，通道的狭小和通道内的软组织纤维和瘢痕会影响内窥镜的视野进而增加手术难度，所以术者必须熟练掌握关节镜技术。这些问题无疑提高了内固定取出术者的“标准”，内窥镜辅助内固定取出术在实施上有一定难度。

我院目前在内固定取出术中广泛应用针头定位。首先根据上次手术的术后拍片和术后皮肤瘢痕粗略估计内固定位置进针，以针头为体内暂时置入的参照物，结合1次术中透视便可准确找到内固定位置，有效地减少了透视次数，减少了患者及医护人员所受到的辐射伤害。而且，内固定被骨质包埋也不会影响针头定位的使用。通过针头定位的方法可以简单、准确地找到内固定的位置，极大地降低了手术难度。并且因为针头定位的准确性，采取很小的切口便可达到理想效果，对患者造成更小的创伤，切口也更为美观。在目前的定位方式中，针头定位兼具了应用的简便性、定位的准确性、切口的微创性、使用的安全性、适用的广泛性，在各定位方法中拥有最好的平衡性。

综上所述，针头定位相较于其他定位法具有操作简单、定位准确等优势，可以使切口位置更加准确、切口更加微小、对软组织造成更小的损伤，从而降低术中出血量，并进一步降低术后切口感染、皮下积血、血管神经损伤、术后疼痛等并发症的发生[11]。针头定位是一种可靠的辅助方法，具有良好的推广前景。