韩文舫

（山东省济宁市鱼台县人民医院,山东 济宁 272300）

痹证是常见的内科疾病,近年来该病的发病率虽有所下降,但一旦罹患该病,往往给患者带来身体和精神的双重痛苦。中医药治疗痹证具有独特优势,历代医家治疗该病积累了丰富的宝贵经验。目前,临床采用中医药或中西医结合治疗痹证均取得了满意的疗效,尤其是发病早期采用中医药治疗,对阻断病情的发展尤为重要。汗法作为“八法”之首,临床应用较为广泛,不仅可用于治疗外感病,还可广泛用于各种内伤杂病的治疗。中医历来重视汗法的应用,素有“善治者治皮毛”之谓,应用得当,则效如桴鼓。本文分享采用汗法治疗痹证验案2则。

1 汗法治疗痹证的机制

痹证初期以感受风湿为主,风湿侵袭,先伤太阳,治则当遵循“邪在太阳,当从汗而解”。万峰等[1]认为,张仲景不拘泥于《黄帝内经》理论,通过大量临床实践总结出痹证外因重风湿、内因重肝脾肾的理论,针对性地提出“发汗”“利小便”的基本治疗大法。刘兴旺等[2]认为湿性黏滞,故痹证病程多缠绵难愈,湿为阴邪,故病起于阴霾气盛之时,同气相加,则病情也随之加重,因此湿邪在痹证的发生、发展、转归中均起到重要作用,不论痹证属于哪一阶段都要注意祛湿。结合“湿非风不除”等经典理论,临床医家多采用解表发汗药治疗痹证。许崇卿等[3]指出,中医所谓风、寒、湿等外邪,在西医中多与气候环境因素密切相关,如冷风、潮湿、寒凉等因素显著影响类风湿关节炎。中医认为,痹证由风寒湿三气杂至所生,现代临床医师治疗该病仍倾向于发散风寒、温阳除湿。李冀教授采用麻杏薏甘汤治疗感染性风湿病,特意嘱患者服药以微微似欲汗出为宜[4],依据张仲景“风湿在表不易峻汗”的理论,可起到轻清宣化、解表除湿的功效。汪履秋教授主张以温散宣通、祛邪止痛法治疗类风湿关节炎,温散以蠲痹祛湿,宣通以开闭达邪,临床上使用发汗之剂配合其他药物治疗该病大多可取得满意的疗效,提出汗法治疗痹证在疾病早期的应用时机[5]。

2 汗法治疗痹证的临床运用

古人采用汗法治疗痹证,主要是针对痹证的病因遣方用药。痹证无论何种证型,其病机都不外乎风、寒、湿夹杂,患者的临床表现虽然不同,但3种致病邪气很难截然分开。其中寒与湿互相胶着,如油裹面,往往缠绵难愈,非汗法不能祛其邪。临床采用辛温发汗的药物治疗痹证应注意以下两点:其一,微汗法是中医采用汗法治疗痹证的关键,汗出过多会伤及阳气,造成风去湿存[6]；其二,辛温发汗之品,如麻黄、桂枝、防风等药适当配伍可广泛用于各种痹证,不必拘泥于此类药物的偏性,通过此类药物的发汗作用,使卫气调达、风寒邪气随汗而解,同时又可调理脏腑阴阳气血。《金匮要略心典》曰:“风湿虽并为六淫之一,然风无形而湿有形,风气迅而湿气滞,值此雨淫湿盛之时,自有风易却而湿难除之势,而又发之速而祛之过,宜其风去而湿不与俱祛也。故欲湿之祛者,但使阳气内蒸而不骤泄,肌肉关节之间充满流行,而湿邪自无地可容矣。”综上可见,汗法是历代医家治疗痹证的大法,其中微汗法尤为汗法治疗痹证的要旨所在。近年来很多学者采用微汗法治疗痹证,取得了良好的临床疗效,亦有不少心得和体会。肖士菊等[7]指出,胡希恕“小发汗”法论治痹证的关键在于“微发其汗”,同时祛除风湿之邪,否则“汗大出者,但风气去,湿气在”,则为“汗不得祛,仅祛除风邪,湿邪仍在”。可见,胡希恕在痹证的治疗中不但注重汗法的应用,而且非常注意发汗的力度,尤其注意微发汗,既能祛除病邪、不伤正气,又兼有开通玄府、调和营卫的作用。同时,肖士菊等[7]还指出:“临床研究证明,发汗治疗妇人产后体虚感受外邪导致的痹证,能显著改善全身关节冷痛、腰肌劳损等症状。”为汗法治疗血虚痹证指明了方向,强调微汗法是关键,是对仲景“亡血家不可发汗”的再认识。王安娜等[8]认为,痹证是因湿邪郁积于内、不得发散而成,导致周身疼痛,以发汗、利小便之法利水除湿,则痹证自愈。汪悦教授认为羌活、独活均有良好的解表、祛风湿、止痛功效,在临床上常将两药合用治疗痹证,能改善痹证患者周身疼痛,头痛身重,项背、腰骶拘挛不适等症状；此外,其还善用麻黄、桂枝等发散风寒药治疗痹证初期,此期患者体质较实,正气不虚,症见恶寒怕冷,全身多关节疼痛,遇冷则疼痛加重,得温则痛减；同时,汪悦教授也注意到,麻黄药性稍猛,用量不宜大,以免发散太过伤及阳气[9]。李雨彦等[10]研究发现,首届国医大师治疗痹证的核心方剂为独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤、白虎桂枝汤,从中不难发现这些核心方剂无不包含发汗解表药物。由此可知,治疗痹证时,辛温发汗药为现代医家所重视。马俊福等[11]明确指出“汗法可以治痹”,且随着医学的发展,汗法从单纯的辛温发汗发展为辛凉发汗、透热转气、逆流挽舟等,从六淫外邪所致疾病的治疗,扩展为邪气入里及内伤杂病的治疗,并仍在不断的完善和发展中。运用汗法使阳气充斥腠理之间,缓缓蒸发,最终营卫通畅,风湿尽去,故治疗痹证当以汗法最捷。

3 验案举隅

3.1 案例1 患者,女,53岁,2018年11月3日初诊。患者罹患类风湿关节炎13年余,病情时轻时重,间断服用正清风痛宁、白芍皂苷、洛索洛芬钠及祛风散寒、除湿通络等中药汤剂治疗,可正常工作。患者近期由于突遭家庭变故,病情加重,遂来诊。刻诊:体态偏胖,脸色苍黄,懒言语,夜卧不安,心中烦闷,时发叹息。自述手指关节疼痛、拘挛、不可抓握,尤以晨起为重,视诊见手指关节稍肿胀,皮色无变化。现恶寒怕冷,手迟脚重,周身酸痛,口中不和,不欲饮食,舌苔白腻,脉缓。实验室检查:类风湿因子（RF）阳性,抗链球菌溶血素O（ASO）阴性,红细胞沉降率（ESR）43 mm/h,C-反应蛋白（CRP）24 mg/L。中医诊断:风寒湿痹证。治疗以发汗祛湿、散寒通络为法,给予麻黄加术汤化裁。处方:麻黄、炙甘草各6 g,桂枝、白术、苍术各10 g,苦杏仁、炮附片（先煎）各9 g。5剂,每日1剂,水煎取汁400 m L,分3次温服。嘱患者服药后覆被取周身小汗。服药5剂后患者复诊,述手迟脚重、周身酸痛、恶寒怕冷等症状明显减轻。

按语:该案患者患病时日较长,病情虽有反复,但一般情况可,身体无明显衰弱。因遭受家庭变故,精神受到创伤,以致思虑过度,伤及心脾,加之年老肝肾不足、饮食减少,故而旧疾复发。症见周身疼痛、恶寒怕冷、手脚活动不利,明显寒邪偏重,寒性凝滞故而活动不灵,寒主收引故而疼痛。患者口中不和、舌苔白腻、脉缓是湿邪为患,情志不遂必导致心中烦闷。脉虽缓,但有周身疼痛,兼有新感风寒无疑,不可拘泥于脉象。正如《金匮要略》所言:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜。”方中麻黄、桂枝同为发汗解表要药,麻黄善于走表,长于发汗,开毛窍,通腠理,临床常取其散寒通痹之功,是治疗寒湿痹证的首选药物；桂枝发汗解肌、温经散寒、通阳化气,为历代医家治疗痹证的要药。麻黄、桂枝相须为用,是“开鬼门,洁净府”的理论实践。麻黄、桂枝并用虽为发汗峻剂,但方中配伍白术,既可发汗又不至于过汗,且能加强白术行表里之湿的作用,符合寒湿痹证病机,亦是治疗寒湿痹证微微汗出的具体运用。加附片9 g,取温里散寒、通络止痛之效。苦杏仁开宣肺气,与麻黄相伍,一宣一降,恢复肺气之宣降,加强除湿之功,是宣降肺气的常用组合。通过对该案患者的治疗,笔者有以下两点认识:其一,患者虽然患病多年,但此次患病寒湿明显,且脏腑未衰,不可笼统选用滋补肝肾、搜剔经络等药物,采用汗法治疗即可取得满意的效果；其二,患者服药后精神状态明显好转,与其手迟脚重、周身酸痛、恶寒怕冷等症状明显改善密切相关,同时与其周身微汗出后气血营卫调和、玄府开通也不无关系,正如《金匮要略》所言“大气一转,其气乃散”。

3.2 案例2 患者,女,62岁,2020年3月6日初诊。患者近2年后背部僵硬疼痛,尤以颈部明显,连及腰胯,晨僵明显,每遇阴雨天加重。经某三级甲等医院风湿免疫科诊断为风湿性多肌痛。经过激素治疗后,患者病情好转,但因惧怕激素的不良反应,故停服西药,寻求中医治疗。刻诊:后背部僵硬疼痛不适,颈部转动不灵,阴雨天明显加重,腰胯部疼痛导致早晨起床后步履维艰,异常痛苦,平时汗出较少,口不渴,舌苔白腻,脉细弦。实验室检查:RF阴性,ASO阳性,ESR 57 mm/h,CRP 16 mg/L。中医诊断:寒痹。治疗当以散寒除湿、蠲痹止痛、温里散寒为主,予以乌头汤化裁。处方:麻黄9 g,桂枝、制川乌（先煎）、甘草片各10 g,黄芪、白芍各15 g,葛根（单煎兑入）30 g,蜂蜜50 g。每日1剂,水煎取汁400 m L,分3次温服。嘱患者服药后覆被取周身小汗。服药7剂后病情明显改善。

按语:本案患者后背部疼痛明显,且阴雨天明显加重,当属寒湿痹证。患者平时汗出较少,恐风寒之邪闭于体内,应在散寒除湿的前提下采用汗法以发汗祛湿、活络止痛,故予乌头汤化裁,切合《金匮要略》“病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之”。方中麻黄发汗祛湿、宣散肌表,与乌头配伍温经散寒,还能加强乌头止痛之力。仲景原文提到,麻黄、芍药、黄芪、甘草用量均为三两,虽未明确指出服药后当汗,但通过麻黄的用量,也可推测为微发汗。黄芪益气固表,在助麻黄发汗的同时,也可牵制麻黄的发汗作用,使其勿汗出太过。方中芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛,其中蜂蜜又可解乌头之毒,使药力缓和持久。患者后背拘挛疼痛,且颈项为著,故加葛根升阳解肌,取葛根汤之意。葛根单煎兑入,是笔者临床常用之法,葛根含有的淀粉较多,与其他药物同煎恐吸附其他药物的有效成分,故单煎兑入。笔者临床治疗痹证,多嘱患者注意煎煮方法及服药后的注意事项,遇到此类患者必要求其服药后微发汗,且持续至少1 h以上,药后不汗出者可以喝一碗热粥,炎热季节亦如此。

4 小结

痹证是临床常见的内科疾病,中医药治疗该病具有一定的优势。痹证早期采用中医药治疗,注重汗法在其中发挥的良好治疗作用,对阻断病情进展尤为关键。采用辛温发汗的药物治疗痹证,其意义有以下两点:首先,微汗法是中医采用汗法治疗痹证的关键,汗出过多只会伤及阳气,造成风去湿存。其次,辛温发汗之品,如麻黄、桂枝、防风等适当配伍,可纠正药物的偏性,广泛运用于各种痹证的治疗。通过此类药物的发汗作用,使卫气调达,风寒邪气随汗而解,同时又可调理脏腑之阴阳气血。正如杨洁红等[12]指出:“汗法通过开通玄府,适用于内、外、妇、儿、五官诸科疾病,及时运用汗法解表透邪,对于截断病邪内陷之路,防止疾病迁延恶化,具有重要的临床意义。”鉴于此,重视汗法在痹证中的良好治疗作用,往往可收事半功倍之效。