李 涛， 夏志强， 纪文军， 张 伟

榆林市第二医院 1.神经外科二病区；2.神经外科一病区，陕西 榆林 719000

颅内动脉瘤是神经外科常见病与多发病之一，其发病率在急性脑血管意外中居于第3位，仅次于脑梗死、高血压性脑出血[1]。颅内动脉瘤好发于前循环，临床常规采用经翼点入路手术治疗，但其存在手术创伤大、术后恢复时间长等问题，严重影响患者治疗耐受性和依从性[2]。近年来，眶上外侧入路手术以简便、微创等优势被逐渐应用于神经外科，并取得了令人满意的治疗效果[3]；但对于急性期前循环破裂动脉瘤的治疗，采用何种入路可使患者获得更佳临床收益尚无明确定论。本研究旨在比较翼点和眶上外侧入路下行显微夹闭术治疗Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级急性期前循环破裂动脉瘤的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取榆林市第二医院自2014年4月至2016年4月收治的120例Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级急性期前循环破裂动脉瘤患者为研究对象。纳入标准：经头颅CT证实蛛网膜下腔出血，并经CT血管成像或数字减影血管造影确诊为脑动脉瘤；均行显微夹闭术治疗；发病至手术时间<48 h；Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：合并颅内血肿；合并后循环动脉瘤；存在颅内血管异常；合并重要脏器功能不全；合并慢性代谢性疾病；合并精神系统疾病；处于妊娠或哺乳期；临床资料不全。将患者随机分入A组和B组，每组各60例。A组中，男性34例，女性26例；平均年龄(54.82±6.30)岁；根据动脉瘤位置划分，后交通动脉17例，前交通动脉35例，大脑中动脉8例；根据动脉瘤直径划分，直径≤5 mm 19例，5～15 mm 29例，15～25 mm 12例；根据Hunt-Hess分级标准[4]划分，Ⅰ级17例，Ⅱ级33例，Ⅲ级10例；术前格拉斯哥昏迷指数评分(12.87±1.52)分。B组中，男性37例，女性23例；平均年龄(54.69±6.26)岁；后交通动脉15例，前交通动脉34例，大脑中动脉11例；直径≤5 mm 22例，5～15 mm 28例，15～25 mm 10例；Ⅰ级16例，Ⅱ级36例，Ⅲ级8例；术前格拉斯哥昏迷指数评分(12.59±1.72)分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者均接受气管插管全身麻醉，仰卧位，根据动脉瘤位置及指向，向对侧旋转头部15°～30°，后仰15°，固定头部。A组患者采用常规经翼点入路下显微夹闭术：常规咬除蝶骨嵴外侧部分，经侧裂静脉和额叶将外侧裂池打开，释放少量脑脊液使颅内压减小；逐步牵开额叶并沿蝶骨嵴向中线分离至床突；结合不同患者的动脉瘤位置情况解剖颈动脉池、视交叉池等，充分显露载瘤动脉并解剖、夹闭。B组患者采用经眶上外侧入路下显微夹闭术：距中线2.0～3.0 cm作为切口起始点，沿发际线后向下弧形切开，止于耳前1.0 cm及颧弓上方2.5～3.0 cm处；逐层切开后显露眶上缘、颧突及颧弓前部，并在额骨颧突后2.0～3.0 cm上制作骨瓣，骨瓣面积3.5 cm×4.0 cm；再弧形切开硬脑膜，对各脑池进行解剖及脑脊液释放；根据手术操作和动脉瘤破裂情况选择性夹闭主要供血动脉，行荧光造影确认动脉瘤有残留或误夹后完成手术。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、切口长度、住院时间、术中动脉瘤破裂率、术中动脉瘤夹闭率、围术期并发症发生率，以及术后3个月的格拉斯哥结果评分(Glasgow outcome scale，GOS)分级[4]情况。GOS分级越高提示临床预后越佳。

2 结果

B组手术时间短于A组[(150.17±20.63)min比(183.82±25.08)min]，切口长度短于A组[(9.04±1.38)cm比(14.75±1.90)cm]，住院时间短于A组[(11.03±2.46)d比(14.75±3.70)d]，差异有统计学意义(P<0.05)。A组和B组术中动脉瘤破裂率分别为13.3%(8/60)和10.0%(6/60)，差异无统计学意义(P>0.05)。A组和B组的术中动脉瘤夹闭率分别为86.7%(52/60)和90.0%(54/60)，差异无统计学意义(P>0.05)。A组和B组的围术期并发症发生率分别为5.0%(3/60)和1.7%(1/60)，差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后GOS分级Ⅰ级1例，Ⅱ级5例，Ⅲ级17例，Ⅳ级25例，Ⅴ级12例；B组术后GOS分级Ⅱ级1例，Ⅲ级15例，Ⅳ级24例，Ⅴ级20例；两组患者术后GOS分级情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

有研究显示，眶上外侧入路手术用于Willis环前部显露的效果与翼点入路相当，但鞍区后部手术视野较差[5]。笔者认为，在有效解剖鞍区周围脑池及脑脊液释放的基础上，通过降低颅内压，扩大操作空间，可实现前循环动脉瘤术野的良好显露。前循环颅内动脉瘤手术成功关键在于实现脑组织塌陷和轻柔显露颅底自然腔隙；对于脑肿胀程度较重者，可通过脑室外或腰大池引流、有效通气及脱水剂使用达到降低颅内压的作用，如仍无法有效改善可选择终板池造瘘术辅助治疗[6-7]。

与常规翼点入路手术相比，眶上外侧入路手术治疗前循环破裂动脉瘤具有以下优势[8-10]：(1)皮肤切口更小，无需对颞肌进行大量剥离和蝶骨嵴去除，降低手术操作繁琐程度，进一步缩短手术用时；(2)术中无需经颞浅动脉和脑膜中动脉进行操作，失血量明显降低；(3)入路具有翼点和额下入路双重优势，在完全显露外侧裂的同时，减少骨质咬除，对于颞叶损伤程度减轻，骨瓣在术后可实现良好解剖复位；(4)术中减少颞肌牵拉和相关血管神经影响，术后颞肌可实现原点复位，具有良好的张力效应；(5)避免颞肌牵拉或热传导可能造成的面神经损伤。

本研究结果显示：A组和B组术中动脉瘤破裂率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组和B组术后GOS分级情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这提示，对于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级急性期前循环破裂动脉瘤患者，翼点和眶上外侧入路下行显微夹闭术的临床效果接近。急性期前循环动脉瘤破裂可发生于术中多个环节，因此，保证良好动脉瘤夹闭视野被认为是预防术中瘤体破裂的基本原则[11]。笔者根据临床实践经验总结可通过以下途径达到降低动脉瘤破裂风险的目的：(1)保证额叶在重力作用下自然下垂，扩大其与颅底的空间；(2)术中强化血压和颅内压控制，避免波动幅度过大，如行动脉瘤剥离操作应进行适度降压干预；(3)保证动脉瘤周围脑池良好揭破，进一步增加手术操作空间；(4)尽量降低动脉瘤牵拉程度，同时应对载瘤动脉近端进行临时夹闭，使动脉瘤内压降低和体积缩小。

在夹闭手术前，术者应详细分析患者的造影影像学资料，明确责任动脉瘤部位、大小及方向，以便术中保护穿支血管；术中需有效辨明眼动脉和垂体上动脉，并避免医源性损伤。对于后交通动脉瘤患者，因瘤颈多位于颈内动脉外侧，分离时应按照先近侧角，再远侧角顺序处理，以便对颈内动脉进行临时阻断[12]。对于前交通动脉瘤患者，如术中手术视野显露欠理想，可先行额叶直回部切除，术中出血时也应避免电凝，预防术后血管痉挛或闭塞发生[13]。脑积水是动脉瘤破裂患者蛛网膜下腔出血后主要并发症之一，而脑池积血分布与其发生关系密切，对于无脑室积血患者，脚间池或侧裂池积血体积与急性脑积水发生呈正相关[14]，因此，术中行动脉瘤剥离后应对脑池内积血进行彻底清除，以有效降低脑积水发生风险。

综上所述，翼点和眶上外侧入路下行显微夹闭术治疗Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级急性期前循环破裂动脉瘤的临床效果相当，但经眶上外侧入路具有操作简便、手术创伤小、术后恢复快等优势。