林 坤,刘小芳,刘克勤

(1.山西中医药大学,山西 太原030024；2.山西省太原市中医医院,山西 太原030009)

刘克勤教授从事中医脾胃病临床工作多年,为第3、5批太原市优秀青年人才,山西省中医药学会亚健康专业委员会副主任委员,中医脾胃病科专家,师从国医大师姜良铎教授,对于脾胃病的临床治疗有着丰富经验。本文旨在对刘克勤教授在脾胃病临床治疗中对角药理论的运用进行简要介绍。

1 角药治疗脾胃病的理论基础

《素问·至真要大论》提出“一君二臣,奇之制也”,可以作为角药理论基础来源。角药最早由仲景开始运用,例如大陷胸汤、小陷胸汤和小承气汤等。“角药”一词由杨发贵最早提出,其认为3种药物之间存在“相须相畏”“相反相成”“协同相辅”中至少两种关系可称为“角药”[1]。角药以其独特的组方优势,在治疗中效如桴鼓,临床应用广泛。于睿常用生牡蛎、炒鳖甲等治疗肝癌胁肋肿痛、胃癌等癥瘕积聚病证[2]。马明伟常用白及、淡豆豉、焦栀子治疗中焦湿热及肝胃郁热等诸症[3]。现代中药药理研究亦为其注入新的元素,从分子层面阐释角药配合应用的作用机制,如周文静等[4]系统分析黄芪-当归-大枣补气养血的药效物质基础及其通过多成分、多靶点和多通路发挥治疗作用的机制。

胃主受纳,脾主运化。脾升胃降,是为一身气机升降之枢纽。脾胃生理功能正常,纳运则气血充足,肌肉发达,精力充沛。感受外邪、饮食劳逸、内伤七情、禀赋不足、久病误治均可致脾胃病生。脾胃之病,不外乎阴阳虚实、升降纳运、润燥气血；阴阳、润燥、气血,皆为水火之别称,升则运化,降则受纳,故升降失常而致纳运失司、病邪留聚,日久则生化乏源,邪传五脏六腑、肢节形骸,百病由生[5]。刘克勤教授认为,治疗脾胃病当以恢复脾胃升降功能为大法,太阴脾胃之气不升,则清阳亦陷,“重阴必阳,重阳必阴”,下陷太过则反逆,从而出现因脾胃过虚而致的呕吐、呃逆、反胃等症状,故当循“治脾当九升一降”之法；另外,脾胃气机升降逆乱则会干扰清浊之升降,故见眩晕、呕吐、二便失常等症状。

2 临床治疗脾胃病常用角药组合

2.1 藿香、甘松、豆蔻 三药共用可见于《医方类聚》之豆蔻藿香汤,此方主治脾胃诸虚百损、气血劳伤、中脘停痰、心腹痞闷、疼痛呕哕、减食困倦、泄泻肠滑等阴盛阳虚之证。《本经逢原》载藿香入手足太阴经,芳香之气助脾醒胃,故能止呕逆,开胃进食。豆蔻辛温芳香,可化湿行气兼以温中,尤善治疗湿阻中焦及脾胃气滞之证。藿香与豆蔻常相须为用,透散外邪,宣化湿浊。《本草纲目》云:“甘松芳香,甚开脾郁,少加入脾胃药中,甚醒脾气。”甘松是醒脾要药。李中梓在《雷公炮制药性解》言:“辛走肺,甘走脾。”“土爱暖而喜芳香。”《本草正义》言:“芳香能助中州清气,胜湿辟秽。”研究表明,芳香类药物中的挥发油可以刺激胃肠微循环,从而促使胃内细胞发挥适应性保护作用,防止胃黏膜损伤[6]。芳香类中药多以挥发油为主要有效成分,“取其气而不取其味”,入药时后下保留药物香气,刘克勤教授临床上常用此3味药治疗湿邪阻遏胃气导致的呕恶、痞满、嘈杂等症。刘克勤教授认为,脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,湿邪困脾,燥伤于胃,运纳失常,湿热相合,脾胃两伤,藿香、豆蔻、甘松其气芳香,入脾胃药中,可扶脾顺气,开胃消食,温而不热,香而不燥,甘而不滞,三药合用,既可行气化湿,又可温中醒脾,畅中消滞,气行脾醒则湿化,中焦得以通畅。

2.2 青皮、陈皮、香附 青皮与陈皮共用可见于化肝煎。青皮入肝胆,疏肝破气,散结消痰,主治肝气郁滞之证；陈皮理气调中,燥湿化痰,入脾、肺经,《名医别录》言其善“下气,止呕”；香附具有疏肝解郁止痛之功,善散肝气之郁结,还可入脾经,宽中消食下气。三药合用,一破气,一调中,一疏肝,共奏调肝和胃之功。肝阴不足,肝失所养,易柔为刚,其气犯逆,首当犯胃,只有滋养肝血,补肝体而助肝用,血充则肝柔,肝气条达,才能使脾胃气机升降得复。倘若只用疏肝、平肝之品,一味攻伐,则犯虚虚之戒[7]。刘克勤教授认为,肝胆之疏泄在脾胃病的治疗中亦有不可忽视的作用,肝随脾升,胆随胃降,肝木得疏则可复脾土之运化,若肝气郁滞,乘袭脾胃,脾胃失常,肝气又会乘虚犯之。酸能入肝,苦能去滞,故应当酸苦合用,化阴养肝的同时健脾柔肝,另少佐疏肝之品,肝木条达,肝郁得疏,血虚得养,脾虚得复,肝脾兼顾。脾宜升则健,胃宜降则和。刘克勤教授对脾虚气滞、食积等证,主张以补脾行气、消食导滞,复脾胃通运升降之职。因此,在临证时,其多在补脾之方中加青皮、陈皮、香附、枳壳等理气助运之药,而不是单纯补脾,以免妨碍脾胃之升降。

2.3 蝉蜕、姜黄、大黄 蝉蜕、姜黄、大黄三药出于清代医家杨栗山所著《伤寒瘟疫条辨》之升降散,其中蝉蜕味甘性寒,质清上浮,升而不烈,是以宣散透发,透达肺窍,可升阳中之清阳,使邪气由外而透发,同时还无助热化燥、逼汗伤阴之弊[8]。姜黄辛苦性温,其气辛散温通,既可入血分又可入气分,善行气解郁,活血通络。大黄味苦大寒,功主通泄,攻积导滞,泻火解毒,逐瘀通经。二者相配,可降阴中之浊,使邪气从下而泄[9-10]。刘克勤教授据其多年经验,在临证中注重升清降浊原则的运用,在治疗眩晕、呕吐、便秘时,常配伍此3 味药,寒温并用,既散三焦之郁滞与火热之邪,亦使清气得升,浊气得降,从而气机得畅,脾胃功能复常。

3 临证举隅

3.1 痞满 案患者,女,70 岁,2020 年8 月12 日 初诊。主诉:胃脘胀满2个月余。现病史:患者于2个月前出现胃脘部胀满不适,无反酸、恶心,伴嘈杂、打嗝、头晕,右胁不适,心烦,纳可,汗出不畅,大便每日一行。舌边齿痕,苔稍黄腻,脉弦滑。辅助检查:胃镜示:慢性浅表性胃炎伴糜烂,幽门螺杆菌(－)。西医诊断:慢性萎缩性胃炎。中医诊断:痞满(湿热中阻证)。治以清热化湿,消痞和胃。方药组成:柴胡10 g,黄芩片10 g,苍术9 g,厚朴9 g,陈皮10 g,甘草片5 g,法半夏9 g,天麻6 g,麸炒白术9 g,豆蔻10 g(后下),藿香10 g(后下),甘松10 g,炒麦芽15 g。6剂,水煎,每日1剂,分早晚2次服用。

2020年8月19日二诊:患者服药后诸症减,舌苔白厚腻,脉小弦。上方加炒苦杏仁10 g,泽泻9 g,续服6剂,以固疗效。

按语:本例系湿热中阻,患者为老年女性,素体脾胃虚弱,痰湿内生,日久化热,湿热中阻,困遏脾胃,中焦气机阻滞,脾胃升降失司,故出现痞满,观其舌脉,四诊合参,当辨为湿热中阻之证。治以清热化湿,消痞和胃。方中柴胡、陈皮理气以调脾胃之气机,黄芩与半夏和解清热,白术、苍术、厚朴燥湿健脾,白术、甘草、炒麦芽固护胃气,天麻止眩,豆蔻、藿香、甘松醒脾化湿浊。诸药合用,行气健脾化湿,升中有降。湿祛则脾运有权,脾健则湿邪得化,气机和畅,脾胃相安。

3.2 胃痛 案患者,女,37 岁,2020 年10 月8 日 初诊,主诉:胃脘隐痛1 个月余。患者自述平素急躁易怒,胃脘隐痛,时发时止,纳可,嗳气,心烦,口咽发干,大便不爽。刻下症:面色少华,舌红少苔,脉弦细。胃镜示:结节性胃炎(胃窦),中度慢性非萎缩性胃炎。西医诊断:慢性非萎缩性胃炎。中医诊断:胃痛(肝郁脾虚)。治疗以滋阴疏肝、健脾和胃为法。处方:柴胡10 g,香附12 g,青皮9 g,陈皮9 g,党参片15 g,枳壳10 g,炒白芍9 g,甘草片5 g,麦芽20 g,当归10 g。6剂,水煎,每日1剂,分早晚饭后服用。

2020年10月14日二诊:患者胃脘隐痛减轻,夜寐多梦,舌质淡,脉细。上方加郁金10 g,百合30 g。6剂,煎服法同前。

1周后电话随访,患者诸症明显好转,夜寐安。嘱其适当调节自己情绪。

按语:患者为青年女性,性格急躁,肝郁气滞,横逆犯胃,木郁则脾虚不运,胃失和降,气机不畅,阻滞胃络,不通则痛,发为胃痛,观其舌脉,当辨为肝郁脾虚证。故当疏肝气,解其郁,脾胃气机得以通畅。柴胡、枳壳、香附、青皮、陈皮理气疏肝解郁；党参、甘草、麦芽益气健脾,实土以御木侮,营血生化有源,脾健则气升；当归、炒白芍共用,酸甘相助,养血敛阴,补肝体而助肝用。诸药相助,肝脾同治。

3.3 便秘 案患者,女,38 岁,2019 年9 月30 日 初诊。主诉:大便数日一行10余年。现病史:患者大便3～5 d行1次,黏腻不爽,经常服用麻仁丸、润肠丸等,喜食肥甘厚味,脘腹胀满,心烦,纳差。刻下症:体形肥胖,大便约5 d未行,舌红,苔白腻,脉濡滑。实验室检查:便潜血(－)。西医诊断:功能性便秘。中医诊断:便秘。证属湿热积滞胃肠。治则以清热除湿,导滞通便。方药组成:柴胡15 g,黄芩片10 g,枳壳10 g,蝉蜕6 g,片姜黄6 g,大黄3 g,苍术10 g,炒苦杏仁10 g,麦芽30 g。6剂,水煎,每日1剂,分早晚饭后服用。

2019年10月9日二诊:患者大便日行1次,余症皆减。遂原方去大黄,加当归、白芍各9 g以巩固疗效。

按语:该患者便秘日久,久而化热,素体肥胖喜好肥甘厚味,痰湿易生,导致胃肠湿热积滞,浊气难降,腑失通利,大便黏腻不爽,加之舌红苔白腻,辨为湿热积滞胃肠证。方中柴胡、枳壳、蝉蜕宣邪外出,黄芩和解清热,大黄与姜黄泄热结,苍术祛湿浊,炒苦杏仁宣发肺气、通肠道,佐以麦芽健脾疏肝。纵观全方,升降相宜,上下同治,气机得畅,湿热亦除,后期去大黄,稍加当归、白芍润肠通便、养血柔肝。

4 小结

刘克勤教授在中医理论基础上,结合多年临床经验,在辨证论治的前提下,根据病情实际,具体问题具体分析,巧妙运用角药理论解决脾胃病问题,体现了其独特的临床思维,同时也提高了方药的临床疗效,值得临床应用。