朱丽婷 袁拯忠 王 峰 朱家慧 程锦国

局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）是临床常见的非特异性的肾小球疾病之一，表现为部分肾小球（＜50%）被累及，节段性毛细血管襻的硬化性改变，是多种慢性肾小球疾病进展、恶化的共同病理改变，也是导致终末期肾脏病的主要病理类型。该病患者均有不同程度的蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，约50%患者有血尿，部分患者起病时伴有高血压、肾功能不全等表现。目前FSGS 的治疗仍以糖皮质激素为主，疗程长、副作用显著，约50%的患者会出现类固醇药物抵抗，治疗失败率和复发率高[1]。FSGS 治疗难、疗效差、病程长、预后凶险，故“治肾防硬”可以大大延缓肾脏疾病往终末期发展。程锦国教授临床治疗FSGS 经验丰富，本文总结程老师基于肾络学说对FSGS 疾病发生机制、发展转归、辨病辨治经验的认识。

1 络病学说理论渊源

肾络学说起源于络脉学说，是对十二经脉框架的进一步延伸和认识，将人体承接、延续、贯通成一个有机的整体。《灵枢·痈疽第八十一》云：“血和则孙脉先满，乃注于络脉，……行有经纪，周有道理，与天合同，不得休止。”说明络脉有灌溉渗布气血，以运行全身、环流经气、贯通整体，将经脉的作用范围从单纯的线形转化为一个“三维立体网络系统”[2]。叶天士认为，络以通为用，更创辛香通络，虫蚁搜剔通络等方法，承前启后，将络病学说完整的构建起来，并且首次提出了“肾络”概念。肾脏由肾单位构成，其中入球小动脉进入肾小球后逐级分支形成襻状毛细血管网，且这种组织结构与络脉“支横别处、网络分支、纵横交错、细窄迂曲、末端连通”的结构十分相似[3]。肾小球选择性滤过及重吸收营养物质的功能又与肾络“渗灌气血，周循营卫，互化津血”的功能高度吻合。故可通过对肾络学说进行深入研究，应用中医药对肾脏疾病在分子细胞层面进行新的诠释，建立起中医现代理论体系的桥梁。

2 基于肾络理论确立治则治法

FSGS 的发病以蛋白尿、血尿为主，后期多表现为尿毒症。病理上表现为肾小球节段性的瘢痕，总体预后不佳。程老师认为，在FSGS 之中，虚、瘀为致病之关键，肾络空虚是肾络病的发病基础，肾络瘀痹为其主要病理改变，风湿热邪入络化瘀是疾病进展的重要环节。程老师根据络病的特点，提出肾络病有“四易”，即易入、易滞、易瘀、易积，并将FSGS 根据肾络理论大致从虚、实两端论治，然FSGS 病程漫长，病理演变过程复杂，治法应有偏重，早期多虚而邪不盛，治疗上多先扶正佐以治标；晚期毒邪趁虚伏于肾络，易生痰成瘀，可导致肾脏功能的衰退、丧失，溺毒积聚，治法先当祛邪治标，活血化瘀，通络破积。但总体治疗应多法联用，时时注意顾护正气，标本兼顾，且慢性病治疗应轻剂缓图，避免一味化瘀破气。

3 辨证论治

3.1 虚证—肾络空虚 邪气踞之

3.1.1 气阴两虚 肾络气血充盈，出入有序，是保证肾封藏精气，调控水液的基础。FSGS 患者多有肾络空虚之发病基础，而致络脉空虚，或虚邪贼风直中肾络而后伏藏，邪气由经入络，或与痰湿、脂毒、瘀血等致病因素相胶结，化为内风而不得以疏泄，导致人体免疫反应启动，肾脏处于微炎症状态，在氧化应激、炎症细胞浸润、细胞因子的刺激与免疫复合物在肾络沉积等的共同作用之下，因实致虚，而精微不固，络脉空虚，癥积始成。起始患者多表现为气阴两虚之证，此时常用经验方芡实合剂补气养阴，以芡实、金樱子、山药、太子参、黄芪、白术、茯苓、川断、杜仲、猫人参、鳖甲为主方，减缓肾脏组织、细胞的炎性衰老进程而减少蛋白尿、血尿，进一步减缓肾纤维化，截断患者病情的发展。全方有补气养阴荣络之功，调节肾脏之开闔，调理气机之顺畅，正本清源，效果颇验。

3.1.2 阴虚火旺 随着阴虚的进一步加重，患者常常因肾脏虚惫日久，而气不化津，湿浊、痰毒盘踞于肾络，进一步伤津耗气，气耗于内，阳因于外，出现阴虚火旺之证候，又易夹杂湿热，表现出较重的肾小球炎症状态。阴虚火旺型FSGS 患者下焦湿热多责于“阴火”，李东垣在《脾胃论》中云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，故阴火根本责之于后天之本不足，而阳气浮动，气火失调，日久而致肾脏络脉失养，精微不固，湿热下流。且FSGS 的患者常常因大剂量、长时间使用性属阳刚燥烈的糖皮质激素，又可助阳生热，耗津伤液。辨证为阴虚火旺型FSGS 的患者，多以滋阴降火为治法，并佐以补中升阳、清热解毒，但阳火易降，阴火难折，《本草纲目》言“诸阴火不焚草木而流金石，得湿欲焰，遇水益炽”，由此可见用药上常常存在矛盾。程老师继承李东垣“阴火”理论，主张应在滋阴降火的基础上，加用味薄之风药如柴胡、升麻、藤类药升发阳气以存阴分。临床上常用知柏地黄丸加减滋阴降火，以知母、黄柏、生地黄、牡丹皮、萸肉、山药、泽泻、茯苓、黄芪30～60 g、猫人参、鳖甲、漏芦片、菝葜加减化裁。全方以对人体“补水制火”而滋养肾水。延缓肾纤维化湿热久积成痰的病理状况，也常用大剂量黄芪以达到较好的降尿蛋白作用，并注重清热解毒药的应用，以减轻肾络的微炎症状态。

3.2 实证—气滞毒聚 络盛瘀阻

3.2.1 气滞络盛 瘀血阻络 此阶段FSGS 患者病理上常可见更为严重的肾小球损伤，肾脏的微炎症状态进一步加重，显示毛细血管襻的节段性硬化、闭塞增多，肾间质纤维化进一步加剧，血液流变异常，导致肾脏开阖启闭失常，可表现为尿蛋白、尿红细胞的增多，肾功能的进行性下降。相较于上述两证，该阶段患者由于本虚久病，气血阴阳的关联物质的消耗，风湿热邪更易于入络胶结，羁塞化瘀，乃至邪瘀互结肾络。如叶天士云“大凡经主气，络主血，久病则血瘀”，此时程老师以小清汤为主方，由忍冬藤、泽泻、柴胡、半夏、黄芩、党参、黄柏、天龙、桂枝、土鳖、甘草组成。其中小柴胡汤打底是由于久病者少见纯寒纯热，小柴胡汤寒热并调，更可推动三焦气化，疏利水道，鼓动伏于肾络之邪外宣，更有斡旋肾络乃至全身之气机、燮理水火之功，全方以小清之力共奏清热解毒、健脾益肾、化瘀通络之功。

3.2.2 毒损肾络 络息成积 此阶段FSGS 患者肾小球因细胞基质与纤维成分进一步堆积，而出现弥漫性硬化、肾小管萎缩，肾间质纤维化等改变，致使肾络内癥积的产生，从而息以成积，肾脏络闭不通。由于肾体的废用，可出现肾功能的进一步减退，甚至出现尿毒症期的临床表现。此时本虚更甚，毒邪久踞，形成肾络间有形之癥积。《景岳全书·积聚》曰：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”，说明脾肾之正气亏虚是形成肾络瘀积的关键，治疗上更应标本兼顾，在扶正的基础上注意体内代谢废物的排出。故程老师依照“补虚当顾其实”“治实勿忘其虚”的治疗理念，顾护后天之本，调动全身气机，自拟柴芍六君汤加味，以六君子汤合小柴胡汤加减药味补肾益脾扶正。此时治疗上程老师提出以固本行气、祛邪、化瘀三位一体，独固本恐鼓舞邪气，独化瘀恐新瘀易生，独祛邪而邪无出路，且风邪是主要诱发因素，湿热、瘀血、痰浊是肾络病久治不愈之关键所在。

3.3 随证加减 临床上，气虚甚者，常以加用党参、人参以补中益气，调动脾运化水湿之能；咽痛者，常用射干、苦参清热利咽；年老髓海不足者，加用龟板、鹿角等补肾填精；血尿较多者，可用水牛角、三七凉血止血；其中湿热甚者，可加用猫人参、漏芦片、菝葜、土茯苓、半枝莲清热解毒利水；下焦湿热者，可加用车前子、瞿麦、萹蓄清热通淋；水肿者，可用防己、白茅根、玉米须利尿消肿；血肌酐、尿素氮等排泄废物水平高时，可用制军、六月雪、马鞭草等促进毒素的排出。

血瘀甚者可按阶梯加用活血药，药量讲究，才能做到化瘀不伤新血：第一阶梯为益母草、丹参、桃仁、赤芍等草药类活血化瘀药；第二阶梯为虫类药如僵蚕、蝉蜕、鳖甲、土鳖虫、水蛭等搜络逐瘀。在总体原则上随证治之，勿泥于方。

4 医案举隅

患者，白某某，男，37 岁。2021 年5 年19 日初诊，因“发现泡沫尿10 个月”就诊。痛风病史5 年余。否认糖尿病、高血压及其他重大疾病史。现病史：患者2020 年7 月因发现泡沫尿，久置不散，于当地医院就诊，查血肌酐133 μmol/L，血尿酸605.2 μmol/L，尿蛋白（++），红细胞90/μL，24 h 尿蛋白3.2 g/24 h，予肾穿刺示“FSGS，IgA 肾病，Lee′s 分级系统[4]Ⅳ级，牛津分类法[5]：M1 E0 S0 TI C1”，予美卓乐32 mg 治疗，未见明显好转，后予羟氯喹、美卓乐继续治疗，效果欠佳，现已停药。近期尿蛋白持续（+），尿红细胞60～99/μL，肌酐持续缓慢升高，最高达190 μmol/L。现症见：神志清，自诉头晕，双目酸胀，易流泪，神疲乏力，口中黏腻，口苦，纳可，夜寐安，夜尿3～4 次/晚，泡沫尿，色黄，大便1 天1 次，舌淡红苔白黄腻，脉弦细。血压：140/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。其他辅助检查：2021 年3 月30 日尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+++），红细胞90/μL；尿生化：尿白蛋白/肌酐比1503.8 mg/mg；血生化：白蛋白41.1 g/L，肌酐165 μmol/L，尿酸490 μmol/L，估算的肾小球滤过率45 mL/（min·1.73m2）。西医诊断：IgA 肾病，FSGS，高血压病，痛风。中医诊断：肾劳病；辨证：脾虚气滞，湿热内阻证。拟方：忍冬藤、泽泻各30 g，柴胡15 g，姜半夏9 g，黄芩10 g，太子参20 g，生黄芪30 g，炒白术20 g，茯苓30 g，黄柏10 g，天龙1 条，水牛角15 g，三七片6 g，猫人参30 g，鳖甲15 g（先煎），白蒺藜20 g，钩藤20 g（后下），甘草10 g，每天1 剂，早晚温服，共14 剂。2021 年6 月2 日二诊：患者诉头胀较前好转，双目酸胀流泪好转，稍乏力，偶有口干口苦，无腰酸腰痛，大便转溏，1 天2 次。舌淡红苔黄腻，脉弦细。血压：130/94 mmHg。B 超：双肾弥漫性回声改变。拟方：原方去钩藤、白蒺藜，加木香10 g，六月雪20 g。每天1 剂，早晚温服，共14 剂。2021 年6 月20 日三诊：患者诉神疲乏力，口干口苦，余无大苦，一般情况尚可。舌淡苔滑腻，脉弦细。血压：136/94 mmHg。辅助检查：2021 年6 月18 日尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（++），红细胞31/μL；尿白蛋白/肌酐比430.8 mg/mg；血生化：肌酐136 μmol/L，尿素10.59 mmol/L，尿酸411 μmol/L，三酰甘油1.50 mmol/L，总胆固醇5.27 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3 mmol/L。拟方：柴芍六君汤加减：柴胡15 g，姜半夏9 g，白芍15 g，黄芩10 g，党参20 g，生黄芪30 g，炒白术20 g，茯苓、猫人参各30 g，鳖甲15 g（先煎），漏芦片30 g，菝葜20 g，川断、杜仲各15 g，红景天20 g，甘草10 g，每天1剂，早晚温服，共14 剂。患者其后一般情况平稳，尿蛋白波动于（-）～（±），尿红细胞波动于15～43/μL，尿白蛋白/肌酐比波动于127.8～390.6 mg/mg，肌酐波动于121～147 μmol/L，故嘱其守方治疗，门诊随访，注意调适心情，避免劳累。

按：本患者肾穿病理类型为IgA 肾病伴FSGS，且患者既往激素、免疫调节剂的使用未见明显效果，尿蛋白、镜下血尿量较多，肾功能出现进行性的下降，结合病理的改变，提示IgA 肾病预后不佳。该患者辨证以肾络精亏阴虚为本，热毒夹湿夹瘀为标，治当以健脾行气，清热化湿，辅以化瘀为法。故选用小清汤化裁，既可疏利水道，鼓邪外出，又可斡旋枢机，其中柴胡辛能发之，开降阳结而推陈，配以黄芩之苦降，上清君火，下达相火。生姜、半夏温饮化痰，逐肾络之痰湿；太子参、黄芪、甘草以补气健脾，茯苓、白术健脾利水渗湿，忍冬藤、泽泻入络脉而清利水湿热毒；黄柏、天龙合用清解肾络之热瘀，猫人参、鳖甲清热解毒、软坚散结，水牛角凉血止血，三七兼顾补益之功，白蒺藜、钩藤平肝疏肝息风止眩，全方共用，使络虚得补，湿热得清，痰瘀得化。二诊患者头晕好转，大便偏溏，故去白蒺藜、钩藤，加用木香理气调中，运化水湿以实大便，尿酸偏高则加用六月雪清热排毒。三诊时患者湿热之证候已不明显，因患者需长期服药，故转方柴芍六君汤，大致方向不改变，以补益脾肾为基本，而减少清热解毒药的应用，加用补肾之杜仲、川断，补气养血之红景天，时时顾护正气。程老师认为，主方的方向尤为重要，为治病的主要能量，其余配伍之药物为加强原方的功效，随证加减，切勿进行药物堆积而忘其法。