李艳萍 梁新佳 余廉 李艳丽 宋文昭 陆岩 李蓓丽

1 广西壮族自治区江滨医院 广西南宁；2 广西南宁市第一人民医院 广西南宁

一、引言

为贯彻落实国家关于进一步推进城市公立医院综合改革、深化医疗保障制度改革的要求，根据南宁市人民政府办公厅发布的《关于印发南宁市城市公立医院医疗服务价格调整和医保支付政策改革工作实施方案的通知》，2017年5月1日起广西壮族自治区内的公立医院全面取消药品加成。根据广西壮族自治区医保局和卫健委发布的《关于全面取消我区公立医疗机构医用耗材加成及有关问题的通知》，2020年1月1日起，广西壮族自治区内的公立医院全面取消耗材加成。

在取消药品和耗材加成后，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，将药品耗材降价腾出来的空间，通过提高体现医务人员技术含量、医疗水平、医疗风险的医疗服务项目价格，实现医疗费用结构性调整，总体保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体就医负担不额外增加。本文通过分析广西H医院实施药品耗材零差率改革以来的运营数据变化情况，总结医院取得的成效及存在的问题，为进一步推进公立医院综合改革提供经验和数据支撑。

二、资料来源及方法

H医院是集医教研及康复于一体的三级甲等专科医院，已有70年历史，医疗收入中住院收入占绝大部分，具有鲜明的“小门诊、大住院”的特点。住院患者多为高龄、存在行动或认知障碍需要康复治疗的病人，住院时间比综合性医院要长，因此出院次均费用较一般的综合性医院高。

本文以H医院2016—2020年的财务报表、统计报表、病案管理系统的数据，用Excel 2007建立数据库，采取趋势分析法、因素分析法、比率分析法对该院的经济运行情况进行分析。

三、结果分析

1.对医院整体运营的影响

（1）药品零差率对医院的整体影响。2017年为H医院实行药品零差率销售的第一年，当年取消药品加成减少的收入约为1406.32万元，得到财政专项补助341.82万元，补偿率约为24.31%。业务支出增长率由3.4%猛增至14.54%，主要是受劳动力成本、物价上涨的影响。业务收支结余率由5.65%降至2.09%，降幅超过50%，说明H医院对药品加成收入有较大依赖。虽然取消药品加成得到一部分财政补助，调整医疗服务价格增加了一部分医疗收入，但是仍然无法弥补取消药品加成减少的收入，医院结余减少幅度较大。

（2）医用耗材零差率对医院的整体影响。2020年是H医院实行医用耗材零差率销售的第一年，没有因取消医用耗材加成而额外增加专项补助，财政补助占总收入的比率略有下降。在业务收入减少的情况下，全院职工凝心聚力，多举措加强成本管控，改变了支出增长过快的局面，将支出增长率控制在6.76%，业务收支结余率由 0.73%增至0.5%，扭转了2019年亏损的局面。详情见见表1。

表1 2016—2020 年运营指标明细表

2.对医院收入结构的影响

（1）对门诊收入结构的影响。对比2016—2020年H医院的门诊收入构成，药品取消加成后药占比逐年降低，由51.52%降至29.2%。由于H医院的门诊患者以慢性病人居多，耗材占门诊收入的比例较低，耗占比波动幅度不大。医疗服务性收入占比由 46.07%增至68.14%，其中诊察、治疗、化验、体检收入占比增加幅度较大，各类收入占比的变化趋势与改革的预期相符。详情见表2。

表2 2016—2020 年门诊收入结构表

（2）对住院收入结构的影响。对比2016—2020年H医院的住院收入结构，住院药占比由35.08%逐年下降至25.04%，耗占比由5.67逐步增长至8.51%，医疗服务性收入占比由59.25%稳步增长至66.45%，其中治疗、护理收入占比增幅较大。

医疗服务性收入占比提高，药占比降低，较好地体现医改总量控制、有升有降、结构性调整的成效。耗占比呈现逐年增长的趋势，既有业务量增长及开展新技术新项目的因素，也存在一定利益驱动的影响，需要注意加强监管。治疗收入占比居首位，手术收入占比很小，体现了该院康复医学、老年医学的特色，同时未能充分享受到医改调整手术项目价格的红利。详情见表3。

表3 2016—2020 年住院收入结构表

3.对患者的影响

（1）改革对门诊患者的影响。采用GDP平减指数，扣除通货膨胀因素对各项费用的影响后，对比H医院的门诊次均费用结构，药品取消加成后的2017年较2016年门诊次均费用增长4.21%，其中药费降低4.73%，材料费、医疗服务性费用分别增长8.6%、16.14%。耗材取消加成后的2020 年，较2019 年门诊次均费用增长9.21%，其中材料费降低0.21%，药费、医疗服务性费用分别增长1.65%、15.62%。详情见表4。

表4 2016—2020 年门诊次均费用结构表

（2）改革对住院患者的影响。采用GDP平减指数，扣除通货膨胀因素对各项费用的影响后，对比H医院的出院者次均费用情况，药品取消加成后的2017年较2016年出院者平均住院日缩短3.53天，日均费用增长0.53%，次均费用降低11.49%。采用因素分析法，2017年次均费用同比降低3208元，一是由于平均住院日缩短引起次均费用降低3350元，二是由于日均费用增长引起次均费用增加142元。

耗材取消加成后的2020年，较2019年出院者平均住院日增加0.42天，日均费用和次均费用增长6.66%和8.63%。采用因素分析法，2020 年次均费用同比增加1802元，一是由于平均住院日增加引起的次均费用增加383元，二是由于日均费用增长引起的次均费用增加1419元。详情见表5。

表5 2016—2020 年出院者次均费用结构表

数据显示，H医院的门诊次均费用和住院日均费用上升，平均住院日和次均住院费在下降。费用增加的主要原因：一是调整的医疗价格，有增有减相互抵消，甚至价格提高部分大于价格降低部分；二是医院通过提高服务效率、优化工作流程，在缩短的时间内达到既定的治疗效果；三是不断开展的新技术、新项目费用较高；四是实行药品零差率后，公立医院的药价比药店低，部分患者回流到医院配药；五是群众的保健意识增强，门诊诊察费提高后，单次开药检查需求量提升，重复挂号人数减少。

总体来说，医疗费用增长过快的速度得到有效控制，药品费是逐年减少的。材料费呈现逐年增长的趋势，即使是2020年实行耗材零加成也没有改变，虽然医用耗材实行零差率销售，减少了3%～8%的加成部分，但因介入检查、神经外科和骨科的手术增长较多，使用介入性、植入性材料增多。医疗服务性费用逐年增长，药品费持续降低，总体达到医改的预期效果。

4.对病种费用结构的影响

以H医院历年病例数量排名前五位的“不稳定型心绞痛”为例，提取主要诊断ICD码为I69.300的2016—2020年病案数据2205例，用GDP平减指数扣除通货膨胀因素对各项费用的影响后，采用因素分析析法、趋势分析法对该病种在不同年份的费用结构进行分析。

2017年实施药品零加成后，该病种平均住院日为27.6天，较2016年减少0.21天，平均住院费和日均费用分别较2016 年增加207.09 元和14.74 元，增幅分别为0.75%和1.49%。因平均住院日减少而引起的住院费用减少204.21元，因日均费用增加而引起的住院费用增加411.3元。综合上述两个因素，该病种2017年较2016年平均住院费用增加主要是受日均费用增加的影响。分析日均费用中的各明细项目，其中药品费、化验和检查分别降低18.95%、11.79%和3.25%，材料、治疗、护理、检查分别增加了39.13%、7.41%、141.06%，总体呈现了2017年公立医院综合医改调整收入结构的成果。值得注意的是，材料费增长势头较猛，既有新技术新材料在临床方面的应用，也有在取消药品加成后转为“以耗养医”的影响。

2020年实行医用耗材零加成后，该病种平均住院日为23.1天，较2019年增加0.11天，平均住院费和日均费用分别较2019年减少860.53元和41.5元，减少幅度分别为4.05%和4.49%。因平均住院日增加而引起的住院费用增加102.78元，因日均费用减少而引起的住院费用减少963.31元。综合上述两个因素，该病种2020年较2019年平均住院费用减少主要是受日均费用减少的影响。分析日均费用中的各明细项目显示，其中药品、材料、化验分别降低15.04%、13.46%、5.88%，治疗、护理、检查分别增加6.48%、27.92%、1.53%，体现了本次医改医用耗材零加成、药品集中采购、调整医疗收入结构的改革成果。详情见表6。

表6 2016—2020 年不稳定型心绞痛费用结构表

四、相关建议

实施改革后，医药费用增幅控制见成效，业务支出增幅超过收入的增幅，财政补助占总收入比率下降，结余减少幅度较大甚至亏损；药占比大幅度降低，耗占比在实行医用耗材零差率后，增长速度有所放缓，减少了资源浪费；医疗技术劳务性收入占比持续增加，医疗收入结构不断优化；门诊、住院患者的次均费用增长幅度得到有效控制，其中次均药费降幅明显，而次均材料费仍在增长，这与手术介入业务量增长带动耗材增长有密切关系；在“不稳定型心绞痛”病种费用中，各项目的变化趋势与医院整体医疗收入结构的变化基本趋势一致。

H医院属于门诊量较小的专科医院，手术量比综合性医院少，对药品加成收入的依赖性较大，取消加成后减少的收入补偿不到位。该院患者大多为行动不便的康复人群，检查治疗需要占用更多的时间，并没有在价格收费上得以体现。医院减少了药品耗材加成这块收入来源，但药学部门及耗材仓管人员经费仍然需要正常开支，药品及耗材的购入及库存仍占用大量的资金又无法产生效益。对此，H医院需要做好以下工作。

1.加强内部管理，提高运营效率

H医院需要加强内部管理，提高运营效率。加强精细化管理，实现节能减耗，加强成本管控是提升医院核心竞争力的有效途径。增强职工成本管理意识，自觉减少浪费。加强药品耗材管理，运用现代信息化管理手段，确定最佳库存量，减少物资积压浪费、加快资金周转、降低仓储及资金成本。

2.提高医疗技术，优化服务流程

加强医疗服务管理，优化服务流程，针对常见病多发病积极推进临床路径管理，规范诊疗行为，合理用药及耗材，控制诊疗费用，根据实际情况制订药占比、耗占比标准并纳入绩效考核。发挥医院的长处和特征，积极发展康复特色专科，鼓励开展新技术新项目，不断提升急危重症和疑难杂症的救治能力，增强医院的技术竞争力，提高医疗收入的含金量。