高倩倩 梁娟荣 王 旭 李 贤

1.华北理工大学护理与康复学院，河北唐山 063210；2.河北省人民医院血液净化室，河北石家庄 050000；3.河北省人民医院护理部，河北石家庄 050000

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是大部分国家、地区的主要肾脏替代治疗方式，约90%的终末期肾衰患者接受MHD治疗，而且该群体总数以每年9.7%的速度增长[1]。随着人口老龄化和肾病发病率逐年增高，老年维持性血液透析患者约占45%[2]。健康促进行为是个体维持健康水平所采用的行为，研究显示[3]采取健康促进策略有利于建立健康的生活方式，减少负性情绪，降低心血管发生风险和病死率，提高生活质量。相关研究多采用量表量化维持性血液透析患者健康促进行为[4-5]并分析影响因素。但对患者健康行为转变的内心感受的研究较少，且对老年患者关注较少。本研究采用质性研究分析影响患者健康促进行为的因素，为临床护理方案的构建提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年6—10月，采用目的抽样法选取在河北省人民医院行MHD老年患者为研究对象。纳入标准：①符合肾脏病预后生存质量指导中ESRD诊断标准[6]；②年龄≥60岁；③透析时间≥3个月、每周透析≥3次；④沟通无障碍；⑤自愿参加，经河北省人民医院医学伦理委员会批准（2021科研伦审第241号）。排除标准：①急性肾功能衰竭者；②患有急性感染、肿瘤等严重并发症者；③目前正在参加其他干预项目或临床试验者；④联合腹膜透析者。样本量以资料饱和为原则，共访谈16例，一般资料见表1。

表1 接受访谈患者的一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用半结构式访谈，小组成员进行文献研究并结合研究目的设计访谈提纲。对两例患者进行预访谈，确定最终提纲。访谈提纲：①您认为促进健康的措施有哪些？采取过哪些措施？②您为什么采取这些措施？③在提高健康行为方面，遇到过哪些障碍？④您通过哪些途径提高健康促进水平？效果如何？⑤您需要医护人员提供哪些帮助？访谈前自我介绍，说明访谈的目的、内容及时间，访谈中如有不适随时退出，不会影响后续治疗与护理。访谈地点选择在血液净化室的示教室，环境安静，征得患者同意后全程录音。访谈时适时使用追问、总结等访谈技术，注意并记录受访者非语言信息，每次访谈时间为30～ 50 min。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束24 h内将录音资料逐字转录为文本资料，补充非语言信息并记录会谈笔记与反思日记。采用Colaizzi 7步分析法分析资料。

1.2.3 质量控制 ①研究开始前，研究者学习质性研究；②访谈中，研究者使用中立语言，对含糊内容及时澄清与追问；③访谈后，由两人对资料进行录入、编码和分析等。分析结束后，再次检查后交导师审核，确保准确性。

2 结果

2.1 倾向因素

2.1.1 充足的疾病相关知识 提高患者疾病相关知识是提高健康促进行为的重要因素，研究表明[7]，获取知识的途径越多，患者掌握血液透析的相关知识越多，越有利于促进行为的转变。N5：“刚开始透析比较迷茫，后来通过医生、护士的宣教了解相关注意事项，咨询有医学背景的朋友，看看书，形成比较适合自身的生活方式与行为（状态比较自信）。”N7、N15：”通过医生、护士的健康教育，了解含高钾等食物不能吃，但还想知道我们能吃什么，怎样吃得更好。”

2.1.2 提升自我价值感 提升自我价值感能提高患者自我效能感与自我管理，有利于健康促进行为的建立。N8：“我感觉自己能做的事情还是挺多的，可以看孙子，对自己管理也挺好的，对未来生活充满信心。”N13：“自己不上班，没有办法挣钱，压力比较大，感觉活得没有价值，想吃就吃，想喝就喝，压力比较大，能活一天算一天吧。”

2.1.3 感知家庭责任 大部分患者家庭责任感比较强，不想家人烦恼，因而他们采取积极的应对方式。N12：“我平时养成健康的生活习惯，不能吃的不吃，控制好自己，在家里干一些力所能及的家务活，减少儿女的负担。”N14：“我觉得我现在能管理好我自己，我以前喜欢吃甜食，现在改变了，因为自己上有老母，下有儿女，自己的身体不仅仅是自己的。”

2.1.4 控制负性情绪 控制负性情绪，可减轻心理的压力，有助于健康行为的转变，重新认识生活，学会满足。N11：“我珍惜我的生活，每一天都幸福地生活，以前吧总觉得生活嘛，过一天算一天。现在不这么想了，每过一天就必须认真过，珍惜每一天。”N3：“有的时候控制不住自己，自己偷偷哭，老公经常不厌其烦地安慰我，逐渐自己就转变，积极面对。”

2.2 促成因素

2.2.1 经济负担 经济负担是维持性血液透析患者的主要压力之一，由于并发症增多等其他因素会增加患者的经济负担，因而部分患者会通过保持健康行为，降低并发症，减少住院次数，减少医疗费用的支出。N9：“透析的费用虽然医保可以报一部分，但对于我家来说还是压力挺大的，家人身体都不好，还有个小孙女上小学，吃累，不敢住院，所以平时生活的各个方面都会注意，保护好自己的身体，感觉病不起。”

2.2.2 医疗与自然环境 医疗与自然环境会影响患者健康促进行为的转变。部分患者表示和谐整洁的医疗环境和干净的社区环境会促进心情愉悦，促进健康行为的转变。N5：“护士长管理得好，床上的床单被罩干净整洁，东西摆放有序，环境安静，我也去过别的医院透析，那的环境比较嘈杂，心情特别差，所以又回来透析。”N10：“我平时在家的时候比较多，很少出去遛弯、散步，公园少，菜市场、超市离得也远。”

2.3 强化因素

2.3.1 同伴支持 维持性血液透析患者与其他的患者分享治疗、促进健康的行为技巧及心理感受等，相互鼓励与支持，有利于健康促进行为的转变。N4：“每次透析之前，我经常会早到一会，和其他的病友聊聊天，分享降低钾、磷等的一些生活技巧，相互学习。”N6：“平时有的事情不敢和孩子们说，孩子工作忙，不想让他们担心，老伴去世了，有时候心里憋着挺难受的，有时候和病友聊天，还互相帮忙。”

2.3.2 医务人员支持 医护人员发放科普手册、进行健康宣教等，有利于提供专业的指导，减少患者负性情绪，可以帮助患者建立健康促进行为。N2：“护士提供了关于饮食、运动和其他方面的一些专业指导，了解很多知识，平时各个方面会多注意，但还是希望可以获得更多的来自医生护士的指导，感觉网上很多都是假的，都是让买保健品什么的。”

2.3.3 家庭支持 家庭支持是老年人情感支持、精神支持和物质支持的重要来源。N16：“自己和保姆住在医院附近，儿女都在别的城市，距离比较远，整天和陌生人（保姆）生活在一起，生活没有意思，特别抑郁，有的时候都想去死（小声哭泣）”；N1：“生病后都是老婆在照顾我，儿女孝顺，经常带孙子回来看我，看到孙子就想好好吃饭、锻炼（微笑）。”

3 讨论

3.1 老年维持性血液透析患者健康行为转变的倾向因素的分析

倾向因素是指能促进或阻碍人们行为改变的因素，患者通过知识、价值观、责任感及控制负性情绪等方法促进行为的转变。本研究显示维持性血液透析患者对疾病相关知识的需求较大，这与Tevi等[8]研究一致，大多数患者相关知识缺乏，特别是饮食方面的知识需求比较大，表明护士应评估其疾病的知识水平，特别是饮食的相关知识，运用适合患者的方式加强对血液透析患者饮食等生活方式的指导，鼓励患者，减少恐惧感。有研究显示[9]，患者会根据自己的价值观去解决问题，建立良好的价值观有利于促进患者主动解决问题，寻求生命的意义，积极应对生活，本研究显示自我价值感高的患者，对未来的期望值越高，更愿意为自己的美好生活主动解决问题。本研究表明大多数血液透析患者建立健康行为是出于对家庭的责任感，不想拖累儿女，与Ahmad等[10]研究不一致，该观点认为祷告是有效的应对方式，可能与中西方国家的文化差异有关，中国更侧重于血缘亲情。另外，控制负性情绪有利于健康行为的建立，心理状态会影响患者身体状态及主观幸福感，在工作中把心理护理放在重要的位置，及时识别患者的不良情绪，教会患者放松方法，促进患者的愉悦。

3.2 老年维持性血液透析患者促进因素的分析

促进因素指促成健康行为动机得以实现的因素，包括实现健康行为的物质基础和社会力量等。本研究显示，医疗与自然环境对患者健康行为有影响作用，与Patrick等[11]研究一致，优美的自然环境为患者提供户外活动的场所，可以刺激大脑，从而产生兴奋的信号，调节大脑皮质活动，增强机体免疫功能，提高幸福感。和谐的医疗环境促进患者的安全舒适。研究显示[12]，经济负担与生活质量呈负相关，患者的经济压力越大，其不良情绪就越多，症状越多，而本研究显示部分患者认为经济负担会反向促进健康促进行为的转变，与黎婉婷等[13]研究一致，可能与患者了解采取健康促进行为的潜在益处、不采取有增加并发症等风险及经济损失有关，因而对于有经济压力的患者要因人而异，给予相应的健康指导。

3.3 老年维持性血液透析患者强化因素的分析

指患者在行为改变后所获得的各种正向或负向反馈，本研究的强化因素主要有同伴支持、家庭支持及医务人员的支持等。医务人员的专业指导为患者提供理论指导[14]，相对于其他方式，患者更相信医务工作者给予的意见或建议。病友间的相互鼓励与交流为患者提供心理慰藉，与李影花等[15]研究一致，病友间的情感支持处于平等，相互分享，容易产生同理心，保持积极乐观的心态，促进健康行为的建立，提示可以定期进行病友会的开展，促进患者间的感情。家庭的鼓励与支持是患者促进健康的动力，与Filho等[16]研究一致，家庭的关怀可以让患者敞开心扉，增加战胜困难的勇气。这表明医护人员应加强观察患者的心理状态，并及时、准确地发现他们的情绪变化，通过对患者家属及其他照顾者进行健康指导，来满足情感需求，实现归属感，提高健康水平。

4 小结

综上所述，影响患者的健康行为都是由多种因素共同作用的，同时也是因人而异的，在临床护理的过程中综合考虑影响健康促进行为因素的同时，要关注患者的独特性与需求，改进工作方式，给予针对性的护理指导，加快患者健康促进行为的建立，提高其生活质量。