程维，程蕾，戴喜花，陈玉平

（1.南方医科大学珠江医院a.呼吸与危重症医学科；b.心血管内科；c.护理部，广东 广州 510282；2.广州医科大学护理学院，广东 广州 511436）

奥马哈系统是一个以研究为基础的、 综合的、标准化的护理实践分类系统，它由互为关联的3 个子系统构成，分别是问题分类系统、处置干预系统和结局评价系统，是国际通用的7 种护理标准化语言之一[1]。近年被我国研究学者广泛运用于临床护理研究[2]与护理教育[3]中。 其中奥马哈问题分类系统，清晰的、系统的呈现了4 个领域42 个护理问题， 基本囊括老年人的症状体征或护理问题。澳大利亚循证护理研究中心将老年住院病人均应进行老年综合评估作为A 级推荐[4]。 从2017 年中华医学会老年医学分会发布的《老年综合评估技术应用中国专家共识》来看老年病人进行综合性评估量表多达20 个[5]，由此可见按照循证推荐开展老年住院病人综合评估的实施难度大。奥马哈问题分类系统简洁明了的特征，为老年住院病人常规开展综合性评估技术提供了可能。本研究以奥马哈问题分类系统为理论框架构建老年综合评估指标体系，旨在提高对老年病人症状体征或护理问题的筛查，从而实现老年疾病的早识别、早干预。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组共有成员6 人，包括主任护师1 人、副主任护师1 人、副教授1 人、主管护师3 人。 学历：硕士及以上学历4 人（67%）、本科2人（33%）。相关领域工作年限10～36 年。小组成员主要负责选定研究主题、确立构建方案、编制函询问卷；确定专家遴选标准及联系专家、数据收集、汇总与分析。

1.2 拟定初稿 老年人的共病特征决定了老年综合评估内容广泛性。本研究在文献检索、小组头脑风暴的基础上， 以2017 年中华医学会老年医学分会发布的《老年综合评估技术应用中国专家共识》为指导，旨在以病人为中心提供多维度、全方位的综合性评估。因奥马哈问题分类系统存在自身缺陷， 部分语言缺乏本土化，与我国实际医疗状况、老年人生活情境不符。 遂本研究采用专家咨询方式解决上述问题，初步形成了4 个一级指标、23 个二级指标、134 个三级指标。

1.3 设计专家咨询问卷 专家咨询问卷共5 个部分，分别是前言、指标筛选说明、各级指标、专家一般情况与权威程度调查表。 前言描述研究内容与研究目的。 各级指标依照Likert 5 级评分法评分，如指标重要性：非常重要（5 分）、重要（4 分）、一般重要（3分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）。 问卷附修改意见栏，专家可提出修改或增删意见及其理由。专家一般情况调查表，包括性别、年龄、工作年限、学历、职称等基本特征。 专家权威程度调查表分别从实践经验、理论分析、参考国内外数据与直观感觉评价专家对指标的判断依据及影响程度。

1.4 选取专家进行函询 专家纳入标准：（1） 具有本科及以上学历；（2）具有中级及以上专业技术职称；（3）在临床护理、护理管理、护理教育等老年相关工作领域有10 年以上工作经验；（4） 具有严谨的科学态度，自愿参加本研究。 符合上述至少3 个标准即入组。 经过遴选，临床护理专家7 人（47%）、护理教育专家3 人（20%），护理管理专家5 人（33%），共15 名专家入组。年龄33～57（41.24±7.67）；工作年限7～36 年；学历：博士1 人（7%），硕士9 人（60%），本科5 人（33%）。 职称：高级职称8 人（53%），中级职称7 人（47%）。

1.5 实施专家咨询 2020 年6—7 月展开2 轮专家咨询， 采用微信电子函询与纸质问卷回收相结合的方式。 对于问卷填写不清、缺项、漏项或逾期未填写等问题，予微信反馈补充填写或现场确认。完成1 轮专家咨询则开始数据整理、汇总与分析，根据专家建议进行问卷指标调试。 第2 轮专家咨询反馈第1 轮咨询结果，邀请专家再次评价。2 轮专家函询后根据问卷修改原则： 删除或修改专家对某个指标重要性评分在4 分及以下，变异系数大于0.30 的指标[6]。

1.6 统计学方法 运用Excel 2010 与SPSS 20.0 进行数据录入、整理、校对与分析。 专家的一般情况用频数、均数±标准差、构成比等描述；专家积极系数用问卷回收率表示；权威性用权威系数（Cr）描述；对某指标判断的一致性，用变异系数（CV）表示；对所有指标意见的协调程度， 用Kendall’s W 协调系数表示。 三级指标判断采用赋值均数、变异系数（CV）、满意率表示，专家评分法确定各级指标的权重[7]。

2 结果

2.1 专家的积极系数 专家积极系数以专家函询问卷回收率计算。回收率越高，说明专家参与此研究的积极性越高， 通常认为专家积极系数应在70%以上[8]。 第1 轮的专家函询问卷共发放15 份，回收15份，有效15 份，有效率100%。 第2 轮专家函询问卷发放15 份，回收15 份，有效14 份，有效率93%。 2轮专家函询问卷30 份，有效回收29 份，专家积极系数>70%，说明专家能积极的参与到问卷咨询中。

2.2 专家的权威程度 专家权威系数（Cr）是以专家判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）来计算的。 一般认为，专家权威系数应在0.7 以上[9]。 本研究的专家判断依据为0.923，专家熟悉程度为0.762，专家权威系数为0.845，专家权威性较高。

2.3 专家意见的集中程度与协调程度 专家意见协调程度是以变异系数和Kendall’s W 系数反应。变异系数越小，协调系数越大，代表专家意见一致性程度越高[10]。 经过2 轮专家函询，一级指标4 个，变异系数为0.000～0.172；二级指标22 个，变异系数为0.000～0.193；三级指标125 个，变异系数0.025～0.193。一、二、三级指标专家意见Kendall’s W 系数分别为0.272，0.204，0.207（P＜0.01），专家协调程度较好。

2.4 三级指标合适性 三级指标合适性判断分别采用赋值均数、 变异系数和满分率表示。 均数和满分率越高，变异系数越小，说明专家对该指标合适性的认可度越高[11]。 三级指标均值均≥4.29，变异系数0～0.193，满意率均＞0.200，说明专家对指标合适性认可度较高。

2.5 专家函询结果 根据指标筛选标准，专家提出的评估指标应无内容重复、 无过于主观性、 可干预性、适于护士评定以及符合临床实际需求等要求，经过2 轮专家函询具体筛选指标如下，（1）保留所有一级指标；（2）删除二级指标1 个：“卫生”及其相关三级指标9 个“生活环境污染、食物存储/处置不当、昆虫/啮齿类动物、住所有异味、供水不足、洗涤设施不足、过敏原、霉菌出现与饲养宠物”；（3）修改“收入”指标中“仅购买生活必需品、购买生活必需品困难”为“公费医疗/新农合/居民医保、医疗费用由家属承担”；（4）“住所” 删除原三级指标：“供暖/降温不足、楼梯上下不方便、出入口不足够/阻塞、生活空间杂乱、家电/设备不安全、生活空间不足/狭窄、电线外露”，更改为“独居、养老院、与配偶同住、与子女同住、与保姆同住、楼梯房、电梯房”。 最终老年综合评估包括4 个一级指标、22 个二级指标、125 个三级指标。 专家评分法采用十分制由专家评价各级指标的相对重要性，分数越高说明指标越重要，反之则越不重要。 对各个指标的均值进行归一化处理得出权重系数。 一级指标权重为0.213～0.280；二级指标权重为0.088～0.518；三级指标权重为0.077～1.000。 一致性检验（CR）≤0.100 说明专家对各级指标相对优先顺序无逻辑混乱。 各级指标专家函询结果详见表1。

表1 老年综合评估专家函询结果

续表1

3 讨论

3.1 基于奥马哈问题分类系统老年综合评估指标体系的内容分析 老年病人存在多种疾病， 其疾病的复杂程度较年轻病人高。 老年病人受机体功能衰退的影响，表现出多器官、多系统的功能减退带来的问题。老年综合评估目的在于整体的、多方面的评估老年综合征， 为老年病人的全面干预提供综合性评估。 老年病人群体大，住院分布广，研究者逐渐将老年综合评估应用于急诊[12]、内科[13]、外科[14]等医疗区域。 老年综合评估工具主要分为综合性评估量表与单一量表的整合使用。 综合评估量表包括国际居民评 估 工 具[15]、CARE 综 合 评 价 量 表[16]、OARS 多 维 功能评估问卷[11]等。 单一量表是对老年病人单个能力或症状体征的评估， 如巴氏指数评估日常生活活动能力、营养风险筛查评估营养不良、数字评定量表评估疼痛强度等。综合性评估量表均来自国外，部分描述仍需进一步细化或本土化。 对于单一量表整合使用则存在工作量繁重，人力资源消耗较大等情况。本研究构建的老年综合评估体系采用了奥马哈问题分类系统，可对老年病人社会环境状况、心理健康、躯体情况和功能状况展开综合性评估。

3.1.1 环境领域 老年人收入水平直接关系到就医积极性、选择医院等级、住院天数、治疗手段，甚至疾病的预后。 我国从2014 年国务院下发《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》 旨在全国范围内建立统一的城乡居民基本养老保险，缩小城乡差距[17]，但仍旧存在基本养老金在不同板块存在差异。 现行的住宅体系在设计理念中缺乏适合老龄化设计理念，往往由老年人来迎合目前的住所环境， 而老年人肢体活动能力、活动范围及平衡程度严重受限，这就意味着老年人的住所存在较大的安全隐患需要医务人员识别或解决。 因此，环境领域包括收入与住所2 个二级指标。

3.1.2 心理社会领域 有研究表明： 社会关系网络越庞大、网络成员间联系越频繁的个体，其功能下降的速度越慢、生成时间越长。 换而言之，社会孤立是独立于传统生物医学风险因素和其他行为风险因素以外的重要死亡因素[18]。 良好的社会关系与降低心血管疾病风险、功能下降和死亡密不可分。随着老年人退出劳动力市场， 社会角色的弱化， 社交网络缩小，社会交往频率逐渐降低。解决老年人社交孤立的问题，则需要从社交、人际关系、精神健康、疏忽等角度出发了解并评估对象的社会关系脉络。

3.1.3 生理领域 生理领域囊括了老年病人听力、视力、说话和言语、口腔卫生、认知、疼痛、意识、皮肤、神经肌肉骨骼功能、排便功能、泌尿功能等11 个方面，系统的、全面的帮助护士认识接诊对象。 我国医疗机构基本上按人体系统进行区域划分， 如呼吸内科、神经内科、泌尿外科、内分泌代谢科等，专病专治的特色显著。护士具备专业的专科护理能力，往往疏忽对老年病人的整体认识与理解。 老年病人一般病程长、病情复杂，多数人常年受到多种慢性疾病的困扰， 需要护理人员多维度的评估现存或潜在的健康问题，从而实现“全人”的护理理念。

3.1.4 健康相关行为领域 自我健康管理是指自己对自己身体的健康信息和健康危险因素进行分析、预测和预防的全过程，其管理手段是借助健康量表、健康评估软件或健康信息系统， 随时监测自己的健康信息, 掌握健康状况[19]。 在老龄化发展进程中，新一代的老年人教育水平大幅度提高，与新事物、新知识之间的“隔阂”也在逐渐消失[20]。 护理人员要抓住这一代年轻老年人的优势， 从健康相关行为入手为“将老已老”的老年人提供健康老龄化的概念，根植于行为改善老年病人的营养、睡眠和休息形态、身体互动、个人照顾、物质滥用等健康问题。

3.2 基于奥马哈问题分类系统老年综合评估指标体系的可靠性与科学性 研究结果的可靠性由专家的来源、积极性、权威性和协调程度等确定。本研究共纳入来自医院临床一线、卫生行政部门、高校老年护理专家15 名，且均为老年护理相关方向，专家的代表性好；2 轮函询的有效问卷回收率97%，大于70%表明专家的积极性好； 专家在老年护理方面有丰富的理论知识和实践经验，67%的专家具有硕、博士学历，副高级以上职称达53%，工作年限在10 年以上达73%。专家的权威系数为0.84， 说明研究结果具有较强说服力；第2 轮专家函询的协调系数为0.207（P＜0.01），专家意见趋于一致。在2 轮专家函询中，一、二、三级指标变异系数0～0.193，说明专家一致认为奥马哈问题分类系统可全面覆盖老年综合评估的内容。

3.3 基于奥马哈问题分类系统老年综合评估指标体系的实用性 老年综合评估指标体系构建中，争议较大的是收入、住所等二级指标。收入作为个人隐私，病人或家属甚少会透露准确的相关信息。 2020 年我国医疗保障局公布《2019 年全国医疗保障事业发展统计公报》显示：全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上[21]，我国基本上解决了“仅购买生活必需品、购买生活必需品困难”人群的看病难问题。 因此将该三级指标更改为“公费医疗/新农合/居民医保”。 原“住所”的三级指标：“供暖/降温不足、楼梯上下不方便、出入口不足够/阻塞、生活空间杂乱、家电/设备不安全、生活空间不足/狭窄、电线外露”，护士干预程度较低与主观性强，难以用客观数据或直观方式表达，因此更改为“独居、养老院、与配偶同住、与子女同住、与保姆同住、楼梯房、电梯房”。 老年病人的居住状况是老年人生活质量关键因素， 住所环境与同住对象决定了护士健康宣教的内容与干预对象。 房屋类型会对老年病人就医与社交频次带来了直接影响， 特别是活动障碍的老年病人。因此，新增“住所”地点、同住对象、房屋类型等指标，来保障老年综合评估体系对临床实践的指导性。

3.4 研究局限与展望 问卷《老年综合评估》兼顾了对环境、心理社会、生理与健康相关行为等四个领域的评估，共125 项。问卷编制22 个护理问题，其中9 个护理问题可以通过日常交流、观察、入院查体、病例资料来获取真实信息，因此问卷一般在30 min以内即可完成。 本研究尚处于体系构建与试用阶段，拟进一步进行临床效果评价，监测与调试该体系在临床推广的适用性与难易度。

[致谢]感谢南方医科大学第三附属医院统计室韩栋教授对本研究数据统计分析方法指导！