陈浩，张金俊，刘菲，吕梦，王晶，刘夏，张淑香

（1.潍坊医学院 护理学院，山东 潍坊 261053；2.山东第一医科大学 护理学院，山东 济南 271016；3.山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院） 护理学，山东 济南 250013；4.青岛大学附属医院 脊柱外科，山东 青岛 266003）

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)已成为继冠心病和脑卒中后的第3 大血管疾病[1]。老年人是静脉血栓栓塞症的高危人群， 随着人口老龄化日趋加重， 静脉血栓栓塞症的发病率和疾病负担持续增加。据统计，60%的静脉血栓事件发生在65岁以上， 而63%的患者发生静脉血栓时处于居家状态，我国90%老年人为居家养老[2-3]，因此预防居家老年人静脉血栓形成已成为老年人健康管理的重点。研究表明， 应用静脉血栓风险预测量表筛查高危人群，并采取针对性预防措施，可有效降低静脉血栓栓塞症的发病率和致死率[4]。 现有的静脉血栓风险评估量表主要针对住院患者， 重点考虑住院因素对静脉血栓栓塞症发病的影响， 缺乏对居家老年人群的预测普适性[5-6]。 本研究通过文献回顾、专家函询结合层次分析等方法， 编制居家老年人静脉血栓风险自评量表并验证， 为居家老年人自我评估静脉血栓栓塞症发生风险并采取预防措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组由7 名成员组成，包括护理部副主任1 名、血管外科护士长1 名、血管外科护士2 名、护理研究生3 名。小组成员均具有本科及以上学历， 其中4 名从事静脉血栓护理工作≥5年，1 名护理研究生从事静脉血栓护理工作2 年。 研究小组主要负责查阅文献、编制专家函询问卷、遴选函询专家、发放并回收函询问卷，对专家提出的意见和问题进行整理、统计、分析、讨论和反馈。

1.2 构建原始指标池 研究小组成员以 “静脉血栓”“风险评估/危险因素”“老年人” 等为检索词，检索Pubmed、CNKI、维普、万方、中国生物医学文献数据库、 医脉通等中文数据库； 以 “vein thrombosis/VTE”“risk assessment/risk factor*/dangerous factor*”“aged/elderly/older” 等 为 检 索 词， 检 索BMJ Best practice、UpToDate、 澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute,JBI）循证卫生保健中文数据库 （通过Ovid 平台）、Cochrane Library 数据库、CINAHL 数 据 库 （通 过EBSCO 平 台）、Pubmed、Embase、国际血栓与止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）等英文数据库。检索时限为建库至2021 年5 月1 日。研究小组成员将国内常用的静脉血栓风险评估量表作为参考[5-7]，并对其内容进行整理和分析， 邀请社区护理人员共同讨论其适用性。 形成包括3 个一级指标、12 个二级指标和53 个三级指标的原始指标池。

1.3 德尔菲法

1.3.1 拟定专家函询问卷 经研究小组成员讨论形成包括3 部分的专家函询问卷。 （1）致专家的信：简要说明研究的背景、内容、目的和填写注意事项等，并备注联系方式。（2）居家老年人静脉血栓风险自评量表的内容评价表：采用Likert 5 级评分法，专家依据重要程度对各条目打分（很不重要～很重要分别赋1～5 分），对条目存在意见或建议时，可填写到意见备注栏或需增加内容栏。 （3）专家一般情况调查表：包括专家的一般资料、 专家判断依据评分和专家对研究内容的熟悉程度评分。

1.3.2 专家的遴选标准 （1）本科及以上学历；（2）中级及以上职称；（3） 具有丰富静脉血栓防治经验；（4）具有量表研发经验；（5）对本研究具有较高的兴趣，并能够积极配合。 本研究第1 轮对来自上海、山东、河南、辽宁的7 家三级甲等医院的20 名专家进行函询；第2 轮对17 名专家进行函询，其中7 名为医疗专家，10 名为护理专家；年龄为38～59（46.63±6.63）岁；工作年限为14～35（19.50±9.85）年；科室主任1 名，副主任4 名，护士长4 名；专科护士6 名，医生2 名；正高级职称5 名，副高级职称8 名，中级职称4 名（均为静脉血栓专科防治小组成员）；本科6名，硕士8 名，博士3 名；研究生导师6 名。

1.3.3 函询实施及指标筛选标准 本研究采用电子邮件的形式发放函询问卷，于2021 年6-9 月进行2轮专家函询，每轮持续40 d 左右。 第1 轮专家函询后， 研究小组根据指标纳入排除标准和专家意见对量表条目进行调整， 调整后形成第2 轮专家函询问卷反馈给专家。 经过2 轮函询，专家意见趋于一致，函询结束。

根据专家函询结果计算各条目重要性赋值均数及变异系数， 保留重要性赋值均数＞3.500 分且变异系数＜0.250 的条目[8]。

1.4 量表的预调试 研究小组根据国内语言表达习惯结合社区护士建议对函询后的量表条目进行语言修正，形成修正版量表。 采用便利抽样法，于2021年10 月选取山东省济南市某社区30 名老年人进行修正版量表预测试， 目的是了解社区老年人能否准确理解量表内容。 预测试后对研究对象的反馈意见进行整理分析并以此对量表进行修改， 量表修改后交由研究对象确认。

1.5 量表的应用

1.5.1 研究对象 按照样本量为量表条目数5～10倍的原则抽取样本， 本研究通过专家函询后编制的量表包含27 个条目， 故需要样本量为135～270，但考虑到20%的失访率， 本研究共纳入300 名研究对象。（1）校标效度分析的研究对象：采用方便抽样，抽取2021 年7 月—2022 年4 月山东省某三级甲等医院100 例老年静脉血栓栓塞症患者为病例组； 患者纳入标准： ①年龄≥60 岁且养老方式为居家养老；②门诊或入院48 h 内诊断为静脉血栓栓塞症（诊断标准为：彩色多普勒超声检查）；③意识清楚，能够进行正常的交流。排除标准：①诊断为肌间静脉血栓患者；②由其他医院转诊至本院；③未获得知情同意或不愿配合者。 采用方便抽样，使用随机数字表法按

1∶2 比例抽取山东省济南市某社区200 名老年人为对照组。 纳入标准：①年龄≥60 岁且养老方式为居家养老； ②经彩色多普勒超声检查诊断排除静脉血栓栓塞症；③意识清楚，能够进行正常的交流。 排除标准：①未获得知情同意或不愿配合者，共纳入300名研究对象；（2） 内容效度分析纳入的研究对象：选取7 名从事静脉血栓防治领域的专家。纳入标准：①临床工作年限≥10 年；②副高级及以上职称；（3）信度分析的研究对象： 内部一致性信度分析纳入研究对象同效标效度分析。 （4） 重测信度分析的研究对象：采用简单随机抽样，抽取对照组中30 名老年人，在首次测试后2 周进行重新测试。

1.5.2 资料收集 资料收集前向研究对象讲解本研究的目的，意义及配合事项并签署知情同意书，上报山东第一医科大学第一附属医院伦理委员会批准[2020 伦审字（S514）号]。 选取2 名研究小组成员向所纳入的100 例病例组研究对象发放调试后的量表，量表采用匿名的方式填写，现场填写并回收；对照组患者在进行静脉血栓栓塞症检查后， 对符合标准的研究对象发放问卷，现场填写并回收。完成后由研究小组成员对所回收的资料进行整理和统计分析。

1.6 统计学方法 采用Excel 2019、SPSS 26.0 和SPSSAU 软件进行数据分析。 计量资料采用±s 表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用频数、百分率（%）表示；等级资料的组间比较采用Mann-Whitney U 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。变异程度使用变异系数表示；协调程度使用肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示；专家积极性使用问卷有效回收率表示； 专家权威性使用权威系数（Cr）表示。 采用层次分析法计算一、二级指标权重；使用重要性赋值法计算三级指标权重。 本研究以第2 轮专家函询结果计算赋值均数的差值， 确定Satty 标度，形成层次结构模型，通过构建判断矩阵，进行层次单排序及一致性检验，获得一、二级指标的原始权重， 并得出一致性系数（CR 值）。 二级指标组合权重=一级指标原始权重×二级指标原始权重；三级指标组合权重=二级指标组合权重×三级指标原始权重，通过三级指标组合权重与赋值标准对比计算三级指标分值。 赋值标准：三级指标组合权重＜0.02时赋值1 分；≥0.02 且＜0.04 时赋值2 分；≥0.04且＜0.06 时赋值3 分；≥0.06 且＜0.08 时赋值4 分；≥0.08 且＜0.10 时赋值5 分。绘制ROC 曲线，计算曲线下面积（area under the curve， AUC）、约登指数（Youden’s index，YI）。 采用重测信度和内部一致性信度进行信度分析， 采用内容效度和效标效度进行效度分析。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献分析结果 以人群相关风险因素、疾病相关因素、特殊高危因素为基础提炼出了53 种相关危险因素组成量表初始条目池，包括老年人自身的危险因素如高龄、性别、BMI、活动能力等；疾病相关因素指老年人常见的各种慢性疾病（恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高脂血症、脑卒中等，以及既往史、家族史手术史、住院史等；特殊高危因素是指由于疾病导致下肢肿胀、疼痛以及中心静脉置管、化疗等。2.2 专家咨询结果 本研究共进行2 轮专家函询，第1 轮函询发放20 份问卷，回收有效问卷17 份，回收率为85%；第2 轮函询发放17 份问卷，回收有效问卷17 份，回收率为100%。 2 轮函询的专家权威系数分别是0.940，0.957，均＞0.700，其中10 名专家研究内容熟悉程度评分结果的分值为1.000，1 名专家评分结果的分值为0.950 分,1 名专家评分结果的分值为0.900，3 名专家评分结果的分值为0.850，2 名专家评分结果的分值为0.800。2 轮函询的专家协调系数分别为0.351 和0.420。 第1 轮专家函询后，根据函询结果，删除性别、高血压、高脂血症、帕金森、高脂饮食、吸烟等条目；修改近1 个月全麻手术史、连续卧床或坐姿休息时间≥4 h、 脑卒中等条目；增加系统性红斑狼疮、近3 个月住院史、近1 个月接受激素治疗等条目。第2 轮专家函询后结果显示，各项条目重要性赋值均数均≥3.500，变异系数＜0.250。

2.3 量表的预调试结果 量表平均填写时间为8～10 min，问卷回收率为100%，说明该量表方便可行。参与调查的多数老年人对静脉血栓和动脉血栓认识不清，将静脉血栓与动脉血栓相混淆；不理解“三级亲属” 概念； 部分参与调查的老年人认为该量表对“下肢骨折”和“卧床休息”概念解释不清。 经研究小组讨论后对量表条目进行如下修改：将条目“您的三级亲属是否患有静脉血栓”修改为“您的亲人（父母、祖父母、姨母、叔父、兄弟姐妹、表或堂兄弟姐妹）是否曾患有静脉血栓， 但不包括脑血栓形成和脑栓塞”；将条目“过去1 m 或目前，您是否因为各种原因长时间卧床休息”修改为“过去1 m 或目前，您是否因为各种原因长时间卧床休息 （卧床时间>72 h 或每天步行＜10 m）”；将条目“过去1 m 或目前，您是否发生下肢骨折”修改为“过去1 m 或目前，您的骨盆、大腿、小腿是否发生骨折”。 最终形成包含27个条目的居家老年人静脉血栓风险自评量表， 详见表1。

表1 居家老年人静脉血栓风险自评量表

2.4 量表的诊断阈值 通过计算各截断值对应的约登指数（Youden’s index，YI），发现当截断值为5.5 时对应的YI 最大，最大YI 值为0.845，此时对应的灵敏度和特异度分别为0.970 和0.875，精确度较高，因此将5分作为量表的最佳诊断阈值， 此时受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线下面积为0.965[95%CI（0.947，0.984），P＜0.001]。 见图1。

图1 居家老年人静脉血栓风险自评量表诊断阈值的受试者工作特征曲线图

2.5 量表的风险分层 将5 分作为判断老年人有无静脉血栓栓塞症发生风险的诊断阈值，使用百分位数法对阳性老年人资料进行风险等级分层。 将老年人静脉血栓风险评估分数＜第25 个百分位定义为低风险，第25 个百分位到第75 个百分位定义为中风险，>第75 个百分位定义为高风险。 结果显示：5～10 分为低危，11～17 分为中危，≥18 分为高危。 比较病例组评估得分与对照组评估得分，结果显示，病例组人群的居家老年人静脉血栓风险自评量表得分为（13.99±5.21）分，高于对照组人群的（2.76±3.85）分，2 组得分差异具有统计学意义（t=19.101，P＜0.001）。比较病例组与对照组静脉血栓栓塞症发生风险分层结果， 结果显示2 组间差异有统计学意义（P＜0.01），详见表2。

表2 2 组人群静脉血栓栓塞症发生的风险分层结果比较

2.6 信度分析 （1）内部一致性信度。 居家老年人静脉血栓风险自评量表为二分制答案的研究工具，故选择KR-20 值（kuder-Richardson formula 20）表示该量表内部一致性[9]。 通过计算显示该量表KR-20值为0.744（＞0.700），说明量表内部一致性较好。（2）重测信度。 通过计算前后2 周测试结果的重测信度为0.922（P＜0.001），说明该量表稳定性较好。

2.7 效度分析 （1）内容效度分析：邀请7 名专家对居家老年人静脉血栓风险自评量表进行内容效度评价，专家依据相关性等级对量表相关性进行判断。相关性分为5 个等级（1 分：非常不相关；2 分：弱相关；3 分：一般；4 分：比较相关；5 分：非常相关）。 通过计算“每个条目得分为4 分或5 分的专家人数”除以“专家总人数”得出条目水平的内容效度指数（itemlevel content validity index，I-CVI）， 通过计算所有条目I-CVI 的均数得出量表水平的内容效度指数（scale-level content validity index，S-CVI）。结果显示：各个条目的I-CVI 均＞0.850，S-CVI=0.970。（2）效标效度：采用彩色多普勒超声检查作为居家老年人静脉血栓栓塞症诊断的金标准，量表最佳诊断阈值为5 分，即以5 分作为是否发生静脉血栓栓塞症的诊断阈值。分析居家老年人静脉血栓风险自评量表与金标准的相关度。 结果显示两者间的相关系数为0.718（P＜0.001），说明量表与金标准间具有较好的相关度。

3 讨论

3.1 构建居家老年人静脉血栓风险自评量表的科学性 本研究通过对大量文献的回顾， 对老年人静脉血栓评估相关量表及指标进行归纳总结， 仔细挖掘了老年人处于居家环境时的静脉血栓形成风险。 量表开发遵循血栓形成三要素理论， 使量表在具备科学性的同时更兼顾全面性。本研究进行了2 轮专家函询，依据函询结果和专家意见对量表各级条目进行修订， 各位专家对研究内容的权威性较强， 对研究具有较高的认可和兴趣，并给予了强有力的支持，研究保证了量表的可靠性。 本研究采用预调查的方式对量表条目的语言进行修缮，使量表使用时易于接受和理解。在量表验证阶段， 本研究采用内部一致性信度和重测信度对量表进行信度分析， 采用效标效度和内容效度对量表进行效度分析，结果显示各分析结果均符合标准。

3.2 研制居家老年人静脉血栓风险自评量表的实用性 本研究通过对病例组和对照组的静脉血栓栓塞症发生风险等级分层结果比较发现，2 组差异具有统计学意义（P＜0.001），说明该量表具有一定的实用性。 指南指出，静脉血栓预防分为基础预防、物理预防和药物预防[10-11]。 本研究参考相关指南，依据风险等级初步制定静脉血栓预防措施。（1）低风险（5～10分）：基础预防或物理预防。以基础预防为主，可穿戴抗血栓袜或应用静脉足泵等装置。 （2）中风险（11～17）：基础预防、物理预防或药物预防。建议中风险老年人定期去医疗机构检查D-二聚体水平， 若D-二聚体水平较高可进一步行影像学检查， 诊断是否已经形成静脉血栓。建议适量活动，穿戴抗血栓袜或应用静脉足泵等装置促进下肢血液回流， 可遵医嘱应用抗凝剂预防静脉血栓， 用药期间应密切关注是否有出血情况发生，若出现出血应立即就医。 （3）高风险（≥18 分）：建议立即去医院进行D-二聚体检测和影像学检查，排查静脉血栓，未发现静脉血栓者则行基础预防、物理预防和药物预防，药物预防应遵医嘱执行，并密切关注是否发生出血。

[致谢]感谢潍坊医学院石福艳教授对本文统计学数据分析的指导。