钟锦珑，何亚峰，夏娟，马小静，何俊，陈慧颖

（1.武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉 430022；2.武汉科技大学医学院，湖北 武汉 430065）

病例女，73岁，因“心脏病术后8年，间断胸闷、气促1周”入院，既往史：患者8 年前因“风湿性心脏病”于外院行“二尖瓣生物瓣置换+主动脉瓣生物瓣置换（瓣膜型号不详）”。入院查体：心界扩大，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音，传导局限，心尖部可闻及Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音。心电图示：心房颤动、频发室性早搏、左束支阻滞。经胸超声心动图检查：二尖瓣+主动脉瓣生物瓣置换术后：二尖瓣人工生物瓣重度关闭不全并狭窄、三尖瓣重度反流（图1），左心房前后径为6.2 cm，左心室舒张期末前后径为5.8 cm，左室射血分数为50%。患者入院后给予强心、扩管、利尿等对症支持治疗，临床心功能无明显改善，考虑年老体衰、二次体外循环手术风险高，结合患者及家属意愿，决定给予经心尖二尖瓣生物瓣置换术。手术过程：患者取仰卧位，全麻气管插管。术前经食道超声心动图（TEE）示：二尖瓣、主动脉瓣生物瓣置换术后，二尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣未见异常（图2，3）。透视下从左侧第六肋间进入胸腔，右股动脉穿刺置入猪尾导管行主动脉根部造影，术中TEE 观察“指戳试验”确定心尖穿刺的理想位置。于心包外滑线带毛毡垫片缝荷包备用，TEE 引导钢针于荷包中心穿刺并置入导丝通过二尖瓣生物瓣入左房，退出钢针。通过导丝置入14# 扩张子，更换加硬导丝入，退出扩张子。在加硬导丝的引导下，用TAVI 输送系统将杰成25#生物瓣输送过二尖瓣瓣环。使用X-Plane 和三维成像引导使输送系统位于二尖瓣环中央，结合透视定位后释放瓣膜，未见瓣膜移位及脱落。TEE 示：二尖瓣未见瓣周漏及反流启闭良好（图4），未见梗阻及血流加速。手术顺利，术后转入ICU，给予对症支持治疗。术后患者症状明显缓解，心功能得到改善，左房前后径为4.6 cm，左心室舒张期末前后径为4.9 cm，射血分数50%。3 月后于我院门诊复查，经胸超声心动图示：二尖瓣机能正常，未见反流及瓣周漏（图5）。

图1 胸骨旁心尖四腔切面示：二尖瓣生物瓣，收缩期瓣叶脱向左房侧，其左房侧见重度偏心性反流信号。 图2 术前经食管三维超声心动图示：两个正交平面同时观察二尖瓣生物瓣的脱垂（图2a）；三维立体结构实时显示生物瓣脱垂（图2b）。 图3 术前经食管三维超声心动图示：两个正交平面同时观察到二尖瓣重度反流。 图4 术后经食管三维超声心动图示：两个正交平面同时观察到二尖瓣消失，未见瓣周漏。 图5 复查经胸超声心动图示：二尖瓣反流消失，未见瓣周漏（LA：左房；LV：左室；RA：右房，RV：右室）。

讨论二尖瓣置换术是有症状的重度二尖瓣反流患者的一线治疗方法，目前二尖瓣瓣膜置换术使用的瓣膜主要包括机械瓣和生物瓣，因机械瓣置换需长期口服抗凝药，因此生物瓣已经成为更多人的选择。但生物瓣都会面临结构损毁的难题，瓣膜结构损毁（SVD）是一种众所周知的并发症，生物瓣植入后10～15 年内其SVD 发生率为35%[1]，外科手术仍为治疗该疾病的金标准。在不能耐受开胸手术及高危患者的人群中，经导管二尖瓣置换术（TM-VIVI）已被作为一种很有前途的替代外科二尖瓣置换术（SMVR）治疗方法[2]。

术中TEE 的应用，尤其是三维成像，在评估二尖瓣病变的病因和严重程度、辅助设备选择、指导设备部署和确定术后即刻并发症等方面发挥着关键作用。为了便于术者与超声医师之间的交流，本例术中使用TEE 提供的二尖瓣标准钟面视图，在此视图中，主动脉瓣位于前部，房、室间隔位于内侧，左心耳位于外侧。术中的“指戳试验”是通过让外科医生手动按压左心室心尖，TEE 来显像确认理想心尖穿刺位置，从而确保心尖穿刺过程中的安全，同时也可对瓣膜下结构、右室心尖部和室间隔进行可视化，最大限度地避免穿刺针与瓣下结构、室间隔和右心室心尖接触的风险。在导丝和输送系统穿过左心室心尖部时，可以通过TEE 完整地显示输送系统，包括导管的整个长度，关键的解剖标志如房间隔、二尖瓣环和左心房附件等，而X-Plane 允许同时显示正交平面图像，也有利于使输送系统位于人工二尖瓣环中央，确保它不会碰到乳头肌、腱索和人工瓣环[3-4]。此外使用经心尖入路还与左前降支损伤的风险有关，因此在经心尖穿刺时，使用TEE 连续监测左室收缩功能和室壁运动也是必不可少的。

TEE 还有助于评估术后即刻并发症，如生物瓣置入后使用连续和脉冲波多普勒测定左室流出道的前向血流速度来评估左室流出道是否发生梗阻、使用实时3D-Zoom 成像，通过模拟视角从左房或左室面观察，可以避开人工生物瓣的声影干扰，从而精确定位瓣周漏发生的位置[5]等，通过进行即刻评估，及时调整手术方案。TEE 的实时三维成像具有优越的空间分辨率，越来越多的应用于手术方案指导和实时并发症检测，能够帮助我们提高手术过程的准确性和安全性，从而在提高手术成功率起着至关重要的作用。本例二尖瓣生物瓣损毁接受TEE 引导的TM-VIVI 患者，术中无并发症且术后3月复查超声心动图结果满意。术中TEE 的引导及评估作用值得肯定，但因为新技术开展、本中心病例数量较少，长期疗效还需要进一步的追踪。