邱 洪, 叶加宝, 殷 莺

(1. 江苏省苏州市立医院 心脏中心心内科, 江苏 苏州, 215200;2. 苏州大学附属第一医院 血液透析中心, 江苏 苏州, 215000)

慢性肾脏病(CKD)人群的生活健康状况是现代医疗关注的焦点。据调查中国CKD患者合并心力衰竭(心衰)的比率高达27.7%, 心衰的患病率随着CKD严重程度而增加。进入CKD 5期后，接受维持性血液透析治疗的患者心衰累计发生率高达44%[1]。这类人群常伴有顽固性肾性高血压，长期血压控制不佳，可造成室间隔增厚、心室舒张功能减退等心肌重构变化，最终进入不可逆转的心衰失代偿期，导致患者生活质量下降、住院率增加、死亡风险增高[2]。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)的内源性神经内分泌治疗心衰的效果已得到临床广泛认可[3]。ARNI对CKD 5期透析人群血压控制及心功能影响的研究较少。故本研究纳入苏州市立医院及苏州大学附属第一医院血液透析中心维持性血液透析合并难治性高血压的患者，给予ARNI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)药物治疗，并对其透析过程中血压变化进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月—2021年4月接受每周3次维持性血液透析的CKD 5期合并难治性高血压患者132例作为研究对象。纳入标准: 年龄18～70岁者; 已接受规律血液透析治疗6月以上者; 接受3种及以上降压药物联合降压(钙离子通道拮抗剂、血管经张素受体抑制剂和β/α受体抑制剂)，居家测量收缩压(SBP)水平仍≥140 mmHg者。排除标准: 合并心、肝、肺衰竭者; 近3个月内发生过脑卒中、急性冠状动脉事件者; 存在精神症状不能配合者; 心超资料缺失者; 出现高血压急症，接受静脉降压治疗的患者。

根据不同治疗方式将132例患者分为观察组64例(口服沙库巴曲缬沙坦, ARNI)和对照组68例(口服缬沙坦片，ARB)。观察组中，男44例，女20例; 年龄 27～83岁，平均(56.74±1.84)岁。对照组中，男40例，女28例; 年龄24～86岁，平均(54.88±1.72)岁。入组前，观察组SBP为(152.55±11.24) mmHg, 舒张压(DBP)为(104.16±6.58) mmHg; 对照组SBP为(153.35±10.55) mmHg, DBP为(103.76±5.63) mmHg。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

观察组患者给予沙库巴曲缬沙坦片100 mg, 口服, 2次/d; 对照组患者给予缬沙坦片80 mg, 口服, 2次/d。2组均在每日清晨空腹及睡前服用药物。抽取患者接受治疗3个月内的所有治疗单数据，观察2组患者血液透析治疗前后的诊室SBP、DBP及脉压差的变化。

统计2组患者透析时出现的反应，包括低血压、高血压、心律失常、胸闷等。统计透析中血压波动: 以透析中SBP波动大于(±30) mmHg为阳性。以频发房性期前收缩、室性期前收缩、心房颤动、心房扑动、室性心动过速等作为心律失常的评判标准。

以透析患者接受ARNI/ARB治疗时，首次透析治疗前的血压值为基线水平，以治疗3个月后首次透析治疗前血压值为观察点，进行治疗前后血压比较。同时以患者接受ARNI/ARB治疗3个月中所有透析治疗单为依据，每次透析治疗单包括透析前、透析后及透析中每小时监测血压值(共6次)，若同次透析中血压较透析前波动>30 mmHg, 认为出现1次高/低血压，同一患者同次透析治疗单最多记录1次高/低血压。同一患者同一治疗中重复出现的心律失常、心衰、胸闷等不适症状最多记录1次。

1.3 观察指标

观察透析高血压人群服药前与服药后3个月超声心动图常用临床指标，包括左房内径、左室内径、室间隔厚度、平均舒张早期二尖瓣血流速度与组织多普勒二尖瓣环速度比值(E/Ea)、肺动脉压力和左室射血分数(EF)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组血压变化

治疗前，观察组干体质量为(60.92±9.86) kg, 治疗3个月后干体质量为(60.63±10.62) kg; 治疗前，对照组干体质量为(59.76±9.72) kg, 治疗3个月后干体质量为(59.36±9.52) kg。治疗前后2组体质量变化比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可排除透析因素对血压的影响。治疗前, 2组SBP、DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗3个月后, 2组SBP、DBP均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗前后脉压差比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者治疗前后SBP、DBP及脉压差比较 mmHg

2.2 2组患者透析中高血压发生率

2组患者在透析过程中均有不良反应发生，包括有症状高血压、无症状高血压、有症状低血压、无症状低血压，症状主要表现为心律失常、胸闷、头晕等。观察组有症状高血压发生率(伴头晕、胸闷或心律失常)低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组无症状高血压发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组患者透析中高血压发生率比较 %

2.3 2组患者透析中低血压发生率

2组有症状的低血压发生率、无症状低血压发生率及低血压波动率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组患者透析中低血压发生率比较 %

2.4 2组心超数据

治疗前, 2组左房内径、左室内径、室间隔厚度及E/Ea、肺动脉压力、左室EF比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，观察组左房内径、E/Ea、肺动脉压力小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后E/Ea小于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后左房内径、左室内径、E/Ea、肺动脉压力小于治疗前，左室EF大于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组心超数据比较

3 讨 论

ARNI是首个血管紧张素受体脑啡肽抑制剂，具有独特的双通道作用机制，抑制肾素-血管紧张素原-血管紧张素系统(RAAS)同时增强利钠肽系统。ARNI在降压的同时抑制脑啡肽酶，增强神经内分泌激素的保护效应，进而逆转心肌重构[3-4]。患者透析间期干体质量增长带来的容量变化是影响维持性血液透析人群血压的重要因素之一[5]。本研究比较了治疗前后患者干体质量的变化，剔除了容量负荷因素对患者血压的影响。本研究显示, 2组患者在经过药物治疗后, SBP、DBP指标均有所改善，观察组SBP及DBP降低幅度较对照组更大，差异具有统计学意义(P<0.05), 提示ARNI对于CKD 5期接受血液透析治疗患者的顽固性高血压降压效果优于ARB类药物，血压达标率更高。2组间脉压差变化差异不显著，考虑可能为ARNI和缬沙坦同时降低SBP及DBP幅度相当。

2组患者在透析过程中均有不良反应发生，主要表现为血压波动、胸闷、心律失常等。本研究结果显示，观察组有症状高血压发生率(伴头晕胸闷或心律失常)显著低于对照组(P<0.05)。2组无症状高血压发生率比较，差异无统计学意义。透析过程中，发生有症状的高血压波动常需提前终止透析治疗。较低的透析完成率会导致透析充分性的降低，引起患者体内毒素清除不充分，进而降低患者的生活质量。ARNI作用于心肌靶点细胞，可减少透析过程中交感兴奋性[6], 降低过度的血管活性带来的副反应，提示ARNI可进一步降低透析人群在透析中高血压及相关不良事件的发生概率，改善患者生活质量。此外, 2组有症状低血压发生率、无症状低血压发生率及低血压波动率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究[3]证实ARNI可改善血管内皮功能。因本研究样本量小，观察时间偏短，对长期服用ARNI的患者能否更好地控制透析中低血压的发生率暂无定论，未来将持续观察，评估ARNI长期治疗是否可带来心血管获益。

本研究选用E/Ea评价心脏舒张功能。难治性高血压的维持性血液透析患者基线心超均提示有不同程度的左房、左室增大及室间隔增厚和E/Ea增高、肺动脉压力升高、左室EF下降。治疗前, 2组超声心动图参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，与治疗前比较，对照组肺动脉压力及E/Ea显著改善，而左房内径、左室内径、左室EF及室间隔厚度无显著变化。观察组左房内径、左室内径、E/Ea、肺动脉压力、左室EF比治疗前均有显著改善，室间隔厚度无显著改善。同时，观察组左房内径、E/Ea、肺动脉压力改善显著优于对照组。上述提示, ARNI可有效改善患者收缩、舒张功能及逆转房室大小; 但较对照组仅左房内径、E/Ea、肺动脉压力方面显著改善，分析原因可能为患者心功能好转首先体现在舒张功能及肺动脉压力方面，且因治疗及观察时间较短，左室内径、左室EF差异未能体现。经治疗，部分患者左室扩张改善后左室会缩小，而室壁厚度会出现增厚趋势[7-8], 但本研究中2组患者室间隔厚度变化均不明显，考虑与治疗期较短有关。

维持性血液透析患者常合并难治性高血压，导致心肌重构、心衰发生率增加[9]。ARNI治疗可有效控制透析高血压患者的血压水平，快速平稳降压，减少患者透析中血压相关不良反应的发生率。此外, ARNI治疗可提高患者的透析依从性，改善患者长期预后。