张逍，张传红

(南京市浦口区中医院肺病科，江苏 南京 211800)

慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbution chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的缺氧等症状严重程度较高，对呼吸系统影响较大，有呼吸衰竭风险，可并发多种致死性并发症，同时增加插管及死亡风险，延长住院时间[1-2]。临床常给予AECOPD患者鼻导管吸氧，并辅以相关药物改善呼吸循环，但疗效不显著，而无创机械通气可不对机体造成创伤，不影响咳嗽，且可间歇应用，并发症较少，临床应用广泛[3]。COPD患者机体存在炎症，且急性加重期时更为严重，不仅影响正常呼吸，也会损伤除肺外的其他器官，因此需给予患者有效的抗炎治疗。甲强龙是中效糖皮质激素，较波尼龙有更强的抗炎作用[4]。既往研究[5]认为，联合药物和呼吸机疗效显著且较为安全，但二者联合应用对机体作用机制的分析较少。本研究拟探究甲强龙联合无创机械通气和单独应用无创机械通气治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者炎症因子、呼吸力学指标的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2020年10月南京市浦口区中医院收治的106例AECOPD合并呼吸衰竭患者为研究对象，根据治疗方式分为对照组(n=42)和观察组(n=64)。本研究经院伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合AECOPD[6]和Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准；(2)50～80岁；(3)应用本研究方式治疗。排除标准：(1)合并其余脏器功能障碍或感染性疾病者；(2)近期行外科手术者；(3)合并意识障碍或精神疾病者；(4)近期使用免疫抑制剂者；(5)BiPAP禁忌者；(6)各种原因无法应用本研究药物者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组患者采用常规对症及BiPAP治疗：吸氧、扩张支气管、抗感染等，同时应用BiPAP呼吸机，调至S/T模式，吸气、呼气相气道正压分别为为10～16、4～6 cmH2O，吸氧浓度为40%～45%。IPAP初始为12 cmH2O，递增速度为1 cmH2O/次，预定压力需根据患者机体情况和血气指标设定。观察组患者在对照组基础上联合甲强龙治疗： 40 mh甲泼尼龙琥珀酸钠+100 mL葡萄糖注射液中静脉滴注，1 次/d，3～5 d后减至20 mg，随后每天注射量为10 mg。疗程均为两周。

1.3 观察指标

(1)疗效[7]：根据呼气峰流速(PEF)、FEV1增加比例、临床症状缓解程度评估，分为临床控制、显效、有效、无效。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。记录6 h乳酸清除率；(2)炎症因子水平：采用固相免疫色谱法、免疫透射比浊法、酶联免疫吸附法(ELISA)检测降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、C1q肿瘤坏死因子相关蛋白5(CTRP-5)、不规则趋化因子(FKN)水平；(3)肺功能：采用肺功能仪测定1 s用力呼气容积(FEV1)及FEV1/用力肺活量(FVC)；(4)呼吸力学指标：采用呼吸机检测气道峰值(Ppeak)、平台压(Pplat)、呼吸阻力(Raw)、胸肺动态顺应性(Cd)；(5)生活质量：采用COPD评估测试评分(CAT评分)评估，包括8个问题，每项0～5分，得分与生活质量成反比。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者疗效及6 h乳酸清除率比较

治疗两周后，两组患者总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组6 h乳酸清除率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者疗效及6 h乳酸清除率比较

2.2 两组患者炎症因子水平比较

治疗两周后，两组患者PCT、CRP、CTRP-5、FKN均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者肺功能比较

治疗两周后，两组患者肺功能指标均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者炎症因子水平比较水平比较

表4 两组患者肺功能比较

2.4 两组患者呼吸力学指标比较

治疗两周后，两组患者Pplat水平、观察组Ppeak、Raw水平均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；两组患者Cd水平均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者呼吸力学指标比较

2.5 两组患者生活质量比较

治疗前，两组患者CAT评分差异无统计学意义(29.75±4.26vs.29.37±4.18，P>0.05)；治疗两周后，观察组患者CAT评分低于对照组(17.23±4.24vs.21.66±4.91，P<0.001)。

3 讨论

COPD是全球第四大死亡原因之一，且死亡率呈现上升趋势，严重影响患者劳动能力及生命安全[8]。经过治疗后，多数患者可控制病情，但外界刺激(气体、感染等)会使病情反复，症状渐重，肺功能降低，易合并呼吸衰竭。因此，探索能有效改善AECOPD合并呼吸衰竭患者症状的治疗方案极为重要。

AECOPD常给予吸氧、抗感染、扩张支气管等治疗，但反复感染或者病情处于急性期的患者症状持续加重，可能存在相关并发症的风险，并可累及神经系统，出现神经精神症状，此时更应给予BiPAP[9]治疗。BiPAP相较呼吸机能够给予更大的氧气流，且其涡轮供气方式可补偿常规吸氧时出现的漏气，维持供氧的稳定，进而保证疗效。无创正压通气通过吸气和呼气时分别提供吸气相气道正压和呼气相气道正压，能够降低气道阻力，恢复患者正常通气和通气/血流比例，使呼吸免于持续疲劳状态。虽然BiPAP可改善呼吸衰竭，但对机体炎症反应无效。本研究结果显示，甲强龙联合BiPAP呼吸机治疗对改善患者呼吸状态，促进乳酸清除有更好效果(P<0.05)，原因是甲强龙的抗炎作用能减轻气管和肺泡水肿，减少气道分泌物，与BiPAP联合，更有利于促进气道畅通，从而改善通气指标，加速乳酸清除，提升肺功能[10]。两组患者治疗总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与疗效的判断不如指标水平精确及受限的病例数有关。

炎症反应在COPD患者中持续存在，不仅影响正常通气，也会影响机体导致全身炎症，损伤多器官和系统，诱发或加重COPD[11]。PCT是甲状腺细胞分泌的因子，机体健康时血清水平较低，若被细菌感染或有病理改变时，水平升高，可反映感染程度，可特异敏感地判断细菌感染，在AECOPD病变进展中有重要作用。CRP是反映机体感染的经典指标，不受抗免疫及抗炎药物的影响。有研究[12]显示，AECOPD患者气道炎症较为严重，CRP水平显著升高。CTRP-5属于脂肪相关因子家族，存在于肺、肝、脑等重要组织中，可参与细胞分化，改变机体免疫功能，促进炎症反应发生发展[13]。FKN通过作用于多种炎症细胞，集合于组织损伤部位参与炎症反应[14]。本研究结果显示，甲强龙联合BiPAP呼吸机治疗可降低患者机体炎症因子水平(P<0.05)，是由于甲强龙可抑制炎性介质释放。Ppeak与胸肺顺应性、呼吸流速、气道阻力密切相关，反映机械通气患者的气道压最大值；Pplat与肺泡承受能力和呼吸系统弹性回缩相关，二者升高则会导致呼吸困难和肺部损伤。Raw水平越高表明气道受限越严重，Cd水平越低表示胸肺顺应性越好。本研究结果表明，甲强龙联合BiPAP呼吸机通过改善患者呼吸力学来缓解患者呼吸困难等症状，可降低气道阻力。另外，良好的疾病控制和改善效果对患者生活质量有积极影响。

综上，甲强龙联合BiPAP治疗AECOPD合并呼吸衰竭疗效好，能够加速乳酸清除，减轻炎症反应，改善呼吸力学，提升肺功能，提高患者生活质量。