陈桂芬，杨建华，李明新

(1.徐州医科大学附属医院眼科；2.徐州复兴眼科医院眼科，江苏 徐州 221000)

白内障是全球发病率最高的致盲性眼病，翼状胬肉是临床常见眼表疾病[1]。在临床中，有相当部分白内障患者合并翼状胬肉[2]，严重影响患者视力和生活质量。循证医学[3]指出，白内障手术联合翼状胬肉术是上述两种疾病安全且最有效的复明方法，可同期联合进行，也可分期进行。有研究[4]指出，分期手术比联合手术效果更好。分期手术有两种：一种是一期行胬肉切除术，再择期行白内障超声乳化吸出(PHACO)联合人工晶状体(IOL)植入术；另一种是先行PHACO+IOL植入术，再择期行翼状胬肉切除术。目前，白内障合并翼状胬肉手术方案的研究报道较多[5]，而两种分期手术方案的对比研究报道较少。本研究旨在探讨两种分期手术方案在白内障合并翼状胬肉的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年7月徐州复兴眼科医院收治的190例白内障合并翼状胬肉患者为研究对象，按照手术方案不同分为A组和B组，每组各95例。本研究经院伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合白内障诊断标准[6]，晶状体硬度Ⅱ～Ⅲ度；(2)伴发原发性翼状胬肉；(3)翼状胬肉侵入角膜2～5 mm，胬肉未遮挡瞳孔；(4)既往无翼状胬肉切除史或其他眼部手术史。排除标准：(1)先天性或外伤性白内障；(2)合并其他眼部疾病，如角膜炎、青光眼、角膜溃疡等；(3)既往有眼部外伤史；(4)复发性翼状胬肉；(5)仪器无法测量角膜曲率者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

A组患者先行PHACO+IOL植入术，再择期行翼状胬肉切除+改良角膜缘干细胞移植术治疗；B组患者先行翼状胬肉切除+改良角膜缘干细胞移植术，再择期行PHACO+IOL植入术治疗，第2次手术均在第1次手术后恢复3～6个月进行；手术操作均由同一操作熟练医师团队完成。患者入院后先完善术前检查，包括视力检查(裸眼视力及最佳矫正视力)、眼压检查、眼科A/B超、裂隙灯显微镜检查、角膜内皮计数测定、综合验光、干眼综合分析检查、UBM、眼底检查、OCT检查、白内障专科检查、角膜曲率等检查，人工晶状体度数经IOL Master仪器测量和SRK-Ⅱ公式计算得出。术前3 d给予患眼局部结膜囊清洗(0.5%左氧氟沙星滴眼液)，4次/d。术前当天剪去患眼上下睑睫毛并行泪道及结膜囊清洗。手术操作如下：(1)翼状胬肉切除+改良角膜缘干细胞移植术：于胬肉体部结膜下给予2%利多卡因作浸润麻醉，在胬肉颈部剪开结膜，将正常结膜组织与翼状胬肉进行钝性分离，在胬肉头部外缘1 mm处用上皮刮刀划一浅界，在此处进行浅层剥离，彻底剥离翼状胬肉头颈部，并完整切除病变组织，确保角膜创面光滑。于下方角膜缘结膜松弛明显处取5 mm×4 mm大小部分带有角膜缘干细胞的结膜植片原位移至内眦部巩膜暴露区，以10-0尼龙线间断缝合将移植片固定于浅层巩膜，并对位缝合下方结膜取瓣处使下穹窿及结膜囊成形。手术结束后佩戴角膜接触镜，并给予0.5%左氧氟沙星滴眼液(3次/d)、0.1%氟米龙滴眼液(3次/d，连续1个月并逐渐减量)、贝复舒眼用凝胶(2 次/d)。(2)PHACO+IOL植入术：先行表面麻醉(盐酸奥布卡因)，于10点位做一宽约2.8 mm透明角膜切口，注入粘弹剂(优于玻璃酸钠)充盈前房；于1点位做一宽约1.5 mm的角膜辅助切口，用撕囊镊环形撕囊，囊直径5.5 mm，水分离及水分层；超声乳化吸出晶状体核及部分皮质(超声能量40%，负压400 mmHg)，经IA抽出残余皮质；粘弹剂充盈前房及囊袋，将折叠人工晶状体推入囊袋，调整晶状体袢位置至水平位。用电解质液置换出粘弹剂，水密切口。术后常规涂抹典必殊眼膏，用纱布遮盖术眼，常规复查换药。术后用0.5%左氧氟沙星滴眼(4次/d)、典必殊滴眼液(3次/d，连续1个月并逐渐减量)、贝复舒眼用凝胶(2 次/d)。所有患者术后每周复查1次，术后10 d拆线。

1.3 观察指标

(1)视力：分别于治疗前及术后6个月采用近视力表(30 cm)和对数视力表(5 m)测量术眼裸眼近视力(UNVA)和裸眼远视力(UDVA)，并转换为LogMAR视力；采用日本全自动NIDEK自动验光仪验光后，在小瞳下插片获得最佳矫正视力(BCVA)。(2)屈光度：术后6个月，依据SRK2-Ⅱ公式[7]，预留屈光度数为0-3 D，计算患者屈光度预测值与实际数值。偏倚=预测数值与实际数值之差。(3)客观视觉质量：术后6个月，采用双通道视觉质量分析仪(OQAS-Ⅱ)[8]测定患者客观散射指数(OSI)、调制传递函数截止频率(MTF cut off)、斯特列尔比值(SR)、对比度为100%、20%及9%时的模拟对比度视力(OV)。(4)主观视觉质量：术后6个月，采用美国国家眼科研究所屈光不正生活质量量表(NEI-RQL-42)[9]评分评估，包含7个维度(视觉清晰度、白天视力波动、近视力、远视力、眩光、症状、对矫正视力的满意度)共42个条目，每个条目4～6个选项并对应不同分值，分值越高，表明患者主观视觉质量越高。(5)干眼症状评分：术后6个月，采用眼表疾病指数(OSDI)问卷[10]评估，包括患者1周内是否有畏光、异物感、刺痛、视疲劳及视力下降等症状。问卷包含3个维度，共12个条目，每个条目按照发生频繁对症状进行评分。0分：无；1分：有时；2分：一半时间发生；3分：经常发生；4分，持续发生。分值经转换后，总分0～100分，分值越大，表明症状越重。(6)并发症及复发情况：随访至术后6个月患者角膜水肿、巩膜穿孔、角膜残留云翳、青光眼、人工晶状体移位、眼内炎、翼状胬肉复发及后发性白内障等发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者视力比较

治疗前，两组患者UNVA、UDVA及BCVA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者UNVA、UDVA及BCVA均升高(P<0.05)；且B组UNVA、UDVA高于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者视力比较

2.2 两组患者屈光度比较

治疗后，两组患者屈光度预测数值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组屈光度实际数值及偏倚低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者屈光度比较

2.3 两组患者客观视觉质量比较

治疗后，B组OSI低于A组(P<0.05)；MTF cut off、SR、OV100%、OV20%及OV9%高于A组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者客观视觉质量比较

2.4 两组患者主观视觉质量比较

治疗后，B组NEI-RQL-42量表各维度评分均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.5 两组患者干眼症状评分比较

术后6个月，B组OSDI评分与A组比较，差异无统计学意义[(17.24±4.36)分vs.(16.84±4.28)分，t=0.638，P=0.524]。

表5 两组患者主观视觉质量比较

2.6 两组患者并发症及复发情况比较

术后6个月，A组患者出现残留云翳3例，翼状胬肉复发两例，后发性白内障1例；B组患者出现残留云翳两例，角膜水肿两例；两组患者均无青光眼、巩膜穿孔、人工晶状体移位、眼内炎等并发症发生。两组患者并发症及复发情况比较，差异无统计学意义(χ2=0.422，P=0.516)。

3 讨论

白内障与翼状胬肉均是眼科多发病、常见病，是临床导致视力障碍的主要疾病[11]。近年来，两种疾病联合发病的报道明显升高，给患者视力带来不良影响。手术是治疗两种疾病的主要手段，但若只进行白内障手术，则会因翼状胬肉遮挡影响角膜曲率测定而不能很好的矫正视力；若仅进行翼状胬肉切除术，因白内障的影响更易致视力下降和青光眼发生，影响临床效果[12]。因此，应对白内障合并翼状胬肉患者进行两种手术治疗，从而最大限度提升临床治疗效果，改善患者视力状态。

本研究中，治疗后两组患者UNVA、UDVA及BCVA均较治疗前升高(P<0.05)，且B组UNVA、UDVA高于A组(P<0.05)，表明对白内障合并翼状胬肉患者先行翼状胬肉切除+改良角膜缘干细胞移植术，再择期行PHACO+IOL植入术，对改善患者裸眼视力的效果更好，原因可能是先行翼状胬肉切除术，能解除胬肉对角膜的牵引，恢复角膜曲率，角膜散光度同时得到改善，此时测得的角膜曲率较准确，计算出的人工晶状体度数更符合眼球屈光系统，再行PHACO+IOL植入术后，更利于患者视力的恢复；若先行PHACO+IOL植入术，再行翼状胬肉切除+改良角膜缘干细胞移植术，则会因胬肉切除致角膜牵引解除导致原有屈光状态发生改变，使植入的人工晶状体度数不准，影响术后视力恢复。戴丹等[13]研究也表明，先行翼状胬肉切除术，待角膜上皮化后再测量角膜曲率，重新计算人工晶状体度数行PHACO+IOL植入术对白内障合并翼状胬肉患者的临床效果优于联合手术。因B组患者先行翼状胬肉手术，其在角膜形态恢复正常后再重新测量角膜曲率、计算人工晶状体度数，使得残余屈光不正度数更低，与预测值之间的差异更小。因此，治疗后，两组患者屈光度实际测量值有差异(P<0.05)，且B组偏倚小于A组(P<0.05)。

视觉质量是比UVA和BCVA更高层次的概念，能客观反映术后患者双眼视功能和调节能力。部分患者术后获得较好UVA和良好屈光度数，但视物清晰度、舒适度等改善不明显，整体视觉状况不佳[14]。通过OQAS-Ⅱ可获得更客观、量化、综合的视觉质量参数。研究[15]表明，OQAS-Ⅱ可从多方面客观评价患者视觉质量，为白内障患者手术时机选择及术后效果评估提供重要价值。本研究结果显示，治疗后，B组OSI低于A组(P<0.05)，MTF cut off、SR及对比度(100%、20%、9%)下OV高于A组(P<0.05)，表明先行翼状胬肉切除+改良角膜缘干细胞移植术，再择期行PHACO+IOL植入术，能提高白内障合并翼状胬肉患者术后视觉质量，原因可能是先行翼状胬肉手术，再行PHACO+IOL植入术可为患者提供较准确人工晶状体度数，利于患者视力恢复，从而改善患者客观视觉质量。视觉质量是生理心理多因素影响的综合反映，除客观指标，本研究利用NEI-RQL-42问卷对患者进行主观视觉质量和视觉满意度分析，结果显示，B组患者主观视觉质量及视觉满意度更高，可能与B组患者获得较好UNVA、UDVA及视觉质量密切相关。

干眼症状主要有眼部干涩、眼痒、迎风流泪、分泌物增多等，可对患者日常活动和生活质量产生不利影响[16]。正常眼部覆盖泪膜，滋润并保护角膜及结膜，而眼部手术会破坏泪膜的稳定，导致干眼症的发生[17]。本研究中，两组患者干眼症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组患者术后干眼症发生情况无明显差异。两组患者并发症及复发情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与既往研究[18]结果一致。两组患者虽将手术顺序调换，但均实施两次手术，因此，对患者造成的并发症情况相当。

综上，对白内障合并翼状胬肉患者，先行翼状胬肉手术，再行PHACO+IOL植入术临床效果更好，可显著改善患者视力、获得更好的视觉质量。