胡金伟，桑国耀，牛瑶

(新疆医科大学第一附属医院医学检验中心，新疆 乌鲁木齐 830011)

甲状腺功能减退(甲减)是由于甲状腺激素分泌不足所致的一种全身低代谢综合征，在妊娠女性中较为常见，可对妊娠结局产生不良影响[1]。指南[2]指出，甲减在育龄女性中的患病率为2%～3%。相关文献[3-4]表明，甲减不但与妊娠并发症如妊娠糖尿病(GDM)、子痫前期的发生有关，还会导致低出生体重儿、流产、早产等多种不良妊娠结局风险增高。研究[5]显示，妊娠期合并甲减与妊娠期糖尿病、早产、巨大儿等多种不良妊娠结局相关。予以临床干预调节甲状腺功能指标，可有效减少妊娠并发症的发生，改善妊娠结局[6]。但目前，关于孕早期促甲状腺素(TSH)是否达标与不良妊娠结局发生的关系尚鲜有报道。为此，本研究通过回顾性分析，探讨妊娠合并甲减患者孕早期TSH达标情况与妊娠不良结局的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2021年12月在新疆医科大学第一附属医院诊断并获得妊娠结局的236例甲减孕产妇临床资料。纳入标准：(1)妊娠合并甲减患者；(2)单胎妊娠；(3)年龄18～45岁；(4)病例资料完整。排除标准：(1)合并严重器官功能障碍者；(2)合并其他自身免疫性疾病者；(3)孕期有糖尿病病史者；(4)妊娠前贫血者；(5)长期服用糖皮质激素类药物者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 包括年龄、孕期体重、身高、孕次、产次、既往史等，根据孕前体重、身高，计算孕前体质量指数(BMI)。

1.2.2 实验室指标及其测定方法 甲状腺功能筛查指标[TSH、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)]、血脂[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]、空腹血糖(FPG)；甲状腺功能指标采用自动化发光法进行测定(仪器为Abbott Diagnostics ARCHITECT分析仪)；血脂的测定采用日立7600-020型全自动生化分析仪进行；血糖的测定利用葡萄糖氧化酶法。

1.2.3 妊娠结局 记录患者不良妊娠结局情况，包括妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血压、妊娠期贫血(血红蛋白<110 g/L)、新生儿畸形、巨大儿(>4 000 g)、早产(<37 周)、产后出血、低出生体重儿(<2 500 g)等。

1.2.4 诊断标准及分组 参照2011年美国甲状腺学会推荐的标准[7]，孕早期TSH正常值范围为(0.1～2.5 mU/L)；按首次产检时TSH是否达标，将患者分为TSH达标组(n=155，<2.5 mU/L)与TSH未达标组(n=81，≥2.5 mU/L)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

与TSH达标组比较，TSH未达标组TSH水平增高(P<0.05)，FT4水平降低(P<0.05)，TPOAb阳性比例增高(P<0.05)；两组年龄、孕前BMI、孕次、产次及血糖、血脂指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组不良妊娠结局比较

与TSH达标组比较，TSH未达标组GDM发生率和低出生体重儿发生率均增高(P<0.05)；两组妊娠期高血压、巨大儿、早产等不良妊娠结局发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不良妊娠结局发生率比较[n(%)]

2.3 GDM及低出生体重儿相关因素的Logistic回归分析

以年龄、孕前BMI及TSH水平等作为自变量，以GDM为因变量行Logistic回归分析，最终得出年龄、孕前BMI及TPOAb阳性是GDM的独立危险因素(P<0.05)。同样以年龄、孕前BMI及TSH水平等作为自变量，以低出生体重儿为因变量行Logistic回归分析，结果显示，TSH未达标与低出生体重儿独立相关(P<0.05)。见表3及表4。

表3 GDM相关因素的Logistic回归分析

表4 低出生体重儿相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

有研究[8]认为，妊娠合并甲减可诱发妊娠不良结局，特别在孕早期，可使得GDM、流产、胎儿生长受限等不良母婴结局风险增高。TSH是反映甲状腺功能的重要指标，在甲减患者中升高[9]。对于合并甲减患者，孕前应积极进行甲状腺功能监测，尽可能促使TSH达标。目前，关于妊娠合并甲减患者孕早期TSH达标与否与妊娠不良结局的相关性仍不清楚。本研究结果显示，相比TSH达标组，TSH未达标组GDM发生率和低出生体重儿发生率均增高，这个结果与既往报道类似。

研究[10]证实，TSH水平与胰岛素抵抗(IR)及糖耐量异常密切相关。GDM的发生与IR增加和(或)胰岛β细胞功能减退相关[11]。但关于甲减与GDM的关系目前相关研究报道仍有争议。Stohl等[12]认为，甲减可导致GDM风险增高，而Shahbazian等[13]报道并未显示二者之间存在关系，研究结果的差异可能与TSH增高水平及TPOAb表达情况有关。Karakosta等[14]指出，TSH增高同时伴随TPOAb阳性可增大GDM发生风险。Li等[15]研究也报道，TSH轻微增高(2.5～4.0 mU/L)不会导致GDM风险增高，即便TSH增高明显(≥4.0 mU/L)，也需同时存在着TPOAb阳性方可得出GDM风险增高的结果。本研究结果显示，年龄、孕前BMI及TPOAb阳性是GDM的独立危险因素，而TSH是否达标未进入回归模型，提示即便TSH治疗达标，妊娠合并甲减患者的GDM风险仍不容忽视。TPOAb阳性作为甲状腺自身免疫异常的重要病理改变，被证实在GDM发生中有着重要作用。李倩等[16]研究表明，孕早期TPOAb阳性与GDM存在关联，而与TSH无关，这也与本研究相符。Haddow等[17]报道，妊娠合并甲减可对婴儿后代神经、智力产生影响。低出生体重儿作为神经认知、和智力发育障碍的危险因素，其发病率为10%左右[18]。Ohashi等[19]报道，妊娠期甲减与低出生体重儿相关，TSH水平变化是其决定因素。但也有研究[20]报道，甲减与妊娠不良结局的关系并不显著，只有TSH处于较高水平(5～10 mU/L)时二者才会呈现相关性。本研究结果显示，TSH达标组低出生体重儿发生率高于未达标组，并经多因素分析，TSH未达标是低出生体重儿的独立影响因素。唐萍等[21]研究表明，妊娠期TSH水平与低出生体重儿具有相关性，其增高会增加低出生体重儿风险，这与本研究结果相符。分析原因：甲状腺激素对人体生长发育有着重要作用，妊娠期胎儿生长发育所需甲状腺素主要源于母体，母体甲状腺素缺乏即可影响胎儿生长发育；TSH水平越高，母体甲状腺激素水平越低，从而使得胎儿生长发育不良，造成低出生体重儿。本研究中，TSH未达标组与达标组妊娠期高血压、巨大儿、早产、产后出血等其他不良妊娠结局发生率差异无统计学意义，可以认为TSH达标与否可能与这些不良妊娠结局无直接相关性。本研究探讨了孕早期TSH水平与与妊娠不良结局的关系，得出孕早期TSH水平与低出生体重儿存在独立关联，对临床有指导意义。

综上，本研究发现，孕早期TSH水平与低出生体重儿的发生相关，故对于妊娠合并甲减患者应尽积极干预尽可能使TSH水平达标；同时孕早期TSH水平即便达标，其GDM风险仍应重视，尤其是对伴TPOAb阳性甲减患者，应加强孕期监护。