王涵，伍志超，石祖安，张强英，张涛

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院，1.麻醉科；2.消化内科，四川 南充 637000)

胃镜检查是目前诊断上消化系统疾病最常用的检查方法[1]。然而患者在普通胃镜检查过程中出现的不良反应(如紧张焦虑，恶心呕吐，窒息和疼痛等)，可能会降低胃镜检查的质量和患者接受重复检查的意愿。严重的呕吐、剧烈咳嗽或体动等，可能会导致检查中断甚至加重患者原有病情，特别是对于有合并症(如心血管或呼吸系统疾病)的危重患者[2]。随着患者对舒适医疗的需求不断增加，无痛胃镜检查已成为一种趋势。丙泊酚起效迅速，作用时间短，是无痛胃镜检查的首选静脉麻醉药，但单独使用也存在注射疼痛，呼吸循环抑制等缺点[3]。艾司氯胺酮是新上市的NMDA受体拮抗剂，具有效价高、代谢快、可控性强、神经系统不良反应少等特点[4]，但艾司氯胺酮镇痛镇静作用及拟精神反应具有剂量依赖性[5]，其拟交感神经特性可降低单独使用丙泊酚所致的呼吸循环抑制风险和药物不良反应[6]。但艾司氯胺酮复合丙泊酚的应用鲜有报道。本研究拟观察两者联合应用的麻醉效果，及探讨适合无痛胃镜检查的最佳艾司氯胺酮剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月至2021年5月在南充市中心医院行无痛电子胃镜检查的200例成年患者，年龄18～65岁，体重指数(BMI)20～28 kg/m2。纳入标准：(1)符合美国麻醉医师协会(ASA)分级I级或II级；(2)有初中及以上的教育水平能够完成神经认知测试。排除标准：(1)药物滥用史；(2)颅内压和眼内压升高的患者；(3)急性上呼吸道感染和哮喘患者；(4)上消化道出血的患者；(5)呼吸暂停综合征的患者；(6)严重的呼吸系统及心血管系统病史患者；(7)神经系统疾病或精神疾病或既往有认知功能障碍患者；(8)妊娠；(9)肝肾功能受损患者；(10)已知对麻醉药物过敏以及预计气管插管困难的患者。按照麻醉方案不同分为4组。C组为对照组(n=51)，不使用艾司氯胺酮；E1组(n=49)，E2组(n=51)和E3组为实验组(n=49)，分 别静脉给予艾司氯胺酮0.125、0.25、0.5 mg/kg。药物由同一名研究人员在胃镜检查前配制，不参与后续研究。参与研究的医师和患者均对分组不知情。本研究经川北医学院医学伦理委员会批准，注册于中国临床试验中心(注册号：ChiCTR2000038599)，所有患者及家属均签署知情同意书。本研究按照 CONSORT 规范指南进行。

1.2 方法

所有患者均禁食禁饮8 h，进入胃镜检查室之前10 min口服10 mL达克罗宁胶浆。患者入室后，持续监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。使用22 G静脉穿刺针开放上肢静脉通路，以5 mL·kg-1·h-1的速度输入乳酸林格氏液，患者采取左侧卧位，通过鼻导管给予氧气吸入(3～5 L/min)。各组患者静脉缓慢推注等容生理盐水或相应剂量艾司氯胺酮(产品批号200625BL，江苏恒瑞医药股份有限公司)1 min后，静脉注射丙泊酚1.5～3 mg/kg，推注速度每10 s约2 mL(20 mg)。麻醉医师严密观察患者生命体征，当患者睫毛反射消失、身体放松，开始行电子胃镜检查。如患者有明显的体动或呛咳反射，则静脉追加注射0.5 mg/kg丙泊酚。电子胃镜检查操作均由同一位有经验的胃镜医师进行。检查中若患者SpO2降至95%以下，麻醉医师托起患者下颌，若SpO2降至90%以下(定义为呼吸抑制[7])，麻醉医师则增大氧流量，适度挤压患者胸部以助SpO2恢复正常。患者检查完毕进行复苏管理，待改良Aldrete评分为10分并完成简易精神状态检查量表(MMSE)评分，完全清醒后离院。

1.3 观察指标

观察记录指标：麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后即刻(T1)、胃镜置入时(T2)、撤出胃镜时(T3)和苏醒时(T4)患者的MAP、HR、SpO2；丙泊酚的剂量；患者诱导时间(开始推注丙泊酚到睫毛反射完全消失时间)，胃镜检查时间和苏醒时间(撤出胃镜到呼叫患者名字，患者能睁眼的时间)；患者检查中体动、呛咳的发生情况；患者诱导前和完全苏醒后(患者改良Aldrete评分为10分)的简易精神状态评价量表(MMSE)评分；不良反应(体动、呛咳、恶心呕吐、精神症状、视觉障碍、眼球震颤、头晕、分泌物增加、呼吸抑制)；苏醒后改良Aldrete评分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较

各组患者性别、年龄、身高、体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者一般资料比较

2.2 各组患者各时点MAP、HR、SpO2比较

T1-4时，E1、E2和E3组MAP均高于C组，差异有统计学意义(均P<0.05)；E3组MAP高于E1、E2组，差异有统计学意义(P<0.05)。在T2时，E1和E3组HR高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；在T3时，E3组HR高于E2组，差异有统计学意义(P<0.05)。在T3时，E3组SpO2低于E1和E2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者各时间点MAP、HR、SpO2比较

2.3 各组患者丙泊酚用量，诱导时间、胃镜检查时间、苏醒时间比较

与C组相比，E1、E2和E3组丙泊酚诱导剂量降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与C组和E1组相比，E2和E3组追加剂量及总剂量降低，诱导时间降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与E1、E2组相比，E3组苏醒时间增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者丙泊酚用量、诱导时间、胃镜检查时间、苏醒时间比较

2.4 各组患者诱导前和苏醒后MMSE评分比较

各组患者诱导前MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。苏醒后与C组、E1组和E2组相比，E3组术后MMSE评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组患者诱导前和苏醒后MMSE评分比较[M(Q1,Q3)]

2.5 各组患者不良反应比较

与C组和E1组相比，E2组体动降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与C组，E2组和E3组相比，E1组呛咳增加，差异有统计学意义(P<0.05)。与C组和E1组相比，E2组和E3组头晕发生增加，差异有统计学意义(P<0.05)。与C组，E1组和E2组相比，E3组恶心呕吐和精神症状发生率增加，差异有统计学意义(P<0.05)。与C组相比，E1组，E2组和E3组丙泊酚注射疼痛发生率减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 各组患者不良反应比较[n(%)]

3 讨论

本研究根据艾司氯胺酮的药效及药代动力学特点[9]，选择0.125、0.25、0.5 mg/kg3个剂量作为研究剂量。结果显示，无痛胃镜检查0.25和0.5 mg/kg艾司氯胺酮能降低丙泊酚的用量以及诱导时间。0.5 mg/kg艾司氯胺酮血流动力学出现波动，苏醒时间延长，苏醒后MMSE评分降低，恶心呕吐、精神症状和头晕等不良反应发生率增加。

艾司氯胺酮是新型的镇痛镇静催眠麻醉药物，作为氯胺酮的纯右旋对映异构体，主要通过非竞争性拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体产生分离麻醉、镇痛和遗忘作用，也与阿片受体、单胺受体、γ-氨基丁酸受体、腺苷受体和其他嘌呤能受体等相互作用[10]。艾司氯胺酮与NMDA受体的亲和力是氯胺酮的两倍，达到相同麻醉效果其需要的剂量为氯胺酮的一半，药物副作用更少，此外人体对于艾司氯胺酮的清除率较氯胺酮更高，代谢更快[11-12]。艾司氯胺酮高生物利用度和短清除半衰期增加了麻醉的可控性，患者苏醒更快、更舒适[13]，更能满足门诊胃镜检查的要求。

本研究发现在T1-4时，C组MAP低于E1、E2和E3组；在T2时，E1和E3组HR高于C组，表明0.125、0.25 mg/kg艾司氯胺酮组患者血流动力学较为平稳。分析原因，可能是由于艾司氯胺酮与丙泊酚复合使用，艾司氯胺酮具有拟交感神经兴奋作用，从而部分抵消了丙泊酚对循环的抑制作用[14]。在T1-4时，E3组MAP高于E1、E2组。在T3时，E3组HR高于E2组。表明0.5 mg/kg剂量的艾司氯胺酮兴奋循环作用强于其余剂量组，提示对于高血压、甲亢等患者0.5 mg/kg艾司氯胺酮应谨慎使用。在T3时，E3组SpO2低于E1和E2组，但仍处于可以接受的范围。患者呼吸抑制发生极少，分析原因考虑与我们推注丙泊酚速度缓慢，患者入室行氧气吸入和艾司氯胺酮对呼吸抑制轻微有关。Eich等[15]研究发现小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚与单独使用丙泊酚相比，可以减少丙泊酚用量。本研究发现丙泊酚的使用剂量在0.125、0.25、0.5 mg/kg艾司氯胺酮各组均较照组减少，且发现随着艾司氯胺酮剂量的增加，丙泊酚的用量逐渐减少，且缩短了麻醉诱导的时间。但0.5 mg/kg艾司氯胺酮组苏醒时间长于其他3组，说明0.5 mg/kg剂量的艾司氯胺酮麻醉后代谢有所减慢。本研究患者苏醒时间短于Wang等[16]研究，可能与苏醒时间的定义不同有关。MMSE评分是目前最常用的认知功能评价方法[17]。本研究发现，与E1组和E2组相比，E3组患者术后MMSE评分降低，表明患者使用0.5 mg/kg艾司氯胺酮在胃镜检查后较其各组降低了认知功能，提示不宜常规使用该剂量。本研究不良反应中，患者检查时体动发生最少的为0.25 mg/kg艾司氯胺酮组，呛咳最多的是0.125 mg/kg艾司氯胺酮组，恶心呕吐、头晕和精神症状发生最多的为0.5 mg/kg艾司氯胺酮组，表明胃镜检查时使用0.25 mg/kg艾司氯胺酮较为适宜。Sigtermans等[18]研究发现使用低剂量艾司氯胺酮，患者会出现恶心、头晕，Annetta等[19]观察到低剂量的艾司氯胺酮(0.125～0.25 mg/kg)很少出现拟精神反应，但在较高剂量中经常出现。我们的研究也得出了相似结果。在本研究中使用的艾司氯胺酮剂量相比对照组分泌物有所增加，但差异不明显。且在本研究中发现艾司氯胺酮能剂量依赖性地降低丙泊酚的注射痛，与Olofsen等[20]研究结果相似。

综上，0.25 mg/kg艾司氯胺酮复合丙泊酚进行无痛胃镜检查，具有呼吸循环影响小，减少丙泊酚用量和缩短诱导时间，苏醒快速，不良反应少等优点，且安全有效，适合于无痛胃镜检查。