蔡华霞，刘洋，闫宇

(西安交通大学第一附属医院乳腺外科，陕西 西安 710000)

2020年最新数据[1]显示，全球诊断率最高的癌症为乳腺癌，而中国乳腺癌患者从2015年的30万增至42万。随着中国人口老龄化持续加深、饮食结构变化、环境污染及城市工业化进程加快等，我国乳腺癌发病率仍呈逐年上升趋势[2]。目前临床将乳腺癌病理组织表皮生长因子(Her-2)、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的阴性表达判定为三阴性乳腺癌，ER、PR、Her-2任一阳性表达均为非三阴性乳腺癌[3]。虽然与三阴性乳腺癌相比，非三阴性乳腺癌的内分泌和靶向治疗的效果较佳，预后也相对良好，但临床仍有近29%的患者术后原位复发，转为三阴性乳腺癌，乃至死亡[4]。因此，探究影响非三阴性乳腺癌患者预后的风险因素，有助于早期诊断并采取相应的预防措施，改善不良预后。本研究探讨非三阴乳腺癌预后不良风险预测模型的建立及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年4月西安交通大学第一附属医院收治的198例经手术治疗确诊为非三阴性乳腺癌患者为研究对象，根据预后情况分为预后良好组(无病生存，n=146)及预后不良组(复发/转移/死亡，n=52)。纳入标准：(1)术后病理检检测证实为原发性乳腺癌；(2)一般资料、病理检验资料及免疫组化结果完整；(3)患者及家属均知情并同意。排除标准：(1)免疫组化结果显示人类表皮生长因子受体2(HER-2)、雄激素受体(ER)、孕激素受体(PR)均为阴性者；(2)一般资料不全或依从性差者；(3)合并语言沟通障碍者；(4)合并心、肺、肝、肾等器质性功能障碍者；(5)合并精神类疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 (1)一般资料：包括年龄、体质指数、经期状态、基础病史(高血压、高血脂、糖尿病、心脑血管疾病)等；(2)术中诊断及病理样本检验分析结果：包括发病部位、乳头浸润、TNM分期(T分期1～4、N分期0～3、M转移0～1)、肿瘤组织病理分型(浸润性导管癌、腺癌、髓样癌、黏液腺癌)、脉管瘤栓(阴性、阳性)；(3)ER、PR、Her-2表达量及Ki-67阳性率：采用免疫组化法对病理样本进行检验；(4)生化及血液指标：术前采集空腹静脉血5 mL，采用自动血液生化仪(迈瑞，BC-20)检测空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血常规、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数，并计算上述两者比值(NLR)；(5)相关抗原：采用电化学发光仪(赛默飞，iBright)，酶联免疫吸附法(试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司)检测血清腺癌相关抗原(CA153)、卵巢癌相关抗原(CA125)。

1.2.2 治疗方法 根据中国抗癌协会发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》[5]中相关非三阴乳腺癌的治疗方法，结合患者临床情况选择保留乳腺及全乳放射治疗或多中心灶全乳切除，必要患者进行前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫；对存在以下情况者均给予术后辅助化疗：浸润性肿瘤>2 cm、淋巴结阳性、激素受体阴性、 HER-2阳性(对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗)、组织学分级为3级。当时认为三阴性乳腺癌的优选化疗方案是含紫杉和蒽环的剂量密度方案。化疗结束后对ER(+)和(或)PR(+)患者继续进行辅助内分泌治疗，对绝经前患者根据情况在内分泌治疗基础上加用卵巢功能抑制剂。常规化疗方案有以下四种：(1)以蒽环类为主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案(C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶)；(2)蒽环类联合紫杉类方案，如TAC(T：多西他赛)；(3)蒽环类序贯紫杉类方案，如AC→T/P(P：紫杉醇)或FEC→T；(4)不含蒽环类的方案，常用TC及CMF方案(M：甲氨蝶呤)。所有患者术后两年之内均每3个月复查1次，复查项目包括血常规、生化、肿瘤标志物、乳腺及引流区淋巴结彩超、腹部彩超，每年查1次乳腺钼靶、胸部CT、头颅CT检查，保乳者每年加做1次乳腺及引流淋巴结核磁检查。

1.2.3 随访 采用门诊复诊、电子病历、电话及电子邮件等方式进行随访，随访时间为手术日起截止随访终点事件死亡或无病生存(无复发、无转移)满两年，根据随访结果将患者分为预后良好组(无病生存)及预后不良组(复发/转移/死亡)。

1.3 观察指标

(1)两组患者一般资料；(2)影响非三阴性乳腺癌患者预后不良的因素；(3)影响因素及风险预测模型对预后不良的诊断价值。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

随访两年患者预后不良率为26.26%(52/198)，其中原位复发患者12例，转移患者19例，死亡患者21例，术后两年总生存率为89.39%(177/198)。预后良好组及预后不良组经期状态、HDL-C、NLR、Ki-67、TNM分期、脉管瘤栓比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者一般资料比较

续表1

2.2 影响非三阴性乳腺癌患者预后不良的因素

将一般资料中差异有统计学意义的项目[年龄、BMI、HDL-C、NLR、经期状态(绝经赋值0，未绝经赋值1)、乳头浸润(是赋值1，否赋值0)、Ki-67(<15%赋值1，15%～30%赋值2，>30%赋值3)、T分期(T1赋值1，T2赋值2，T3赋值3，T4赋值4)、N分期(N0赋值0，N1赋值1，N2赋值2，N3赋值3)、M分期(M0赋值0，M1赋值1)及脉管瘤栓(阴性赋值0，阳性赋值1)]纳入Logistic分析。结果发现，年龄、BMI、NLR、经期状态、Ki-67、N分期是影响患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)；并以此建立风险预测模型为h(t)=h0(t)exp(0.136×年龄+0.274×BMI+0.626×NLR+1.173×经期状态+0.726×Ki-67+0.743×N分期)，经Hosmer-Lemeshow检验可知，χ2=9.003，df=8，P=0.342，表明该模型具有较好的拟合优度。

表2 影响非三阴乳腺癌预后不良的因素

2.3 影响因素及风险预测模型对预后不良的诊断价值

ROC曲线分析显示，风险预测模型的曲线下面积(AUC)和灵敏度高于年龄、BMI、NLR、经期状态、Ki-67、N分期，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3及图1。

表3 风险预测模型对预后不良的诊断能力

3 讨论

本研究结果显示，随访两年患者预后不良率为26.26%，其中原位复发患者12例，转移患者19例，死亡患者21例，术后两年总生存率为89.39%。通过对比无病生存患者及不良预后患者临床及病理资料发现，年龄、经期状态、BMI、NLR、Ki-67、N分期均是影响非三阴性乳腺癌患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。

大量研究显示，年龄是乳腺癌预后不良的第一危险因素。研究[6]指出，>50岁女性原发性乳腺癌发病率约为26.67%，而20～40岁患者罹患乳腺癌的概率高达约83.3%；另有研究[7]指出，>35岁三阴乳腺癌患者预后不良风险是≤35岁患者的0.162倍。本研究结果显示，预后不良组患者平均年龄低于预后良好组(P<0.05)，与上述研究结果吻合。与年龄相关联的经期状态是预后不良的又一独立危险因素。一项早期研究[8]指出，与<50岁女性相比，年龄>50岁绝经女性患乳腺癌的危险系数增加接近两倍。行经年限加长无疑增加了雌激素暴露的时间及水平，其代谢产物可直接刺激、诱导基因突变，提高乳腺癌的病发风险，国内外研究结果对此观点均一致认可[9]。肥胖是多种疾病的常见诱因，Renehan等[10]研究指出，BMI的升高会使女性罹患乳腺癌的风险增加。而最近一份Meta分析[11]指出，肥胖乳腺癌患者术后复发及死亡的风险约比正常BMI患者高约30%。肥胖导致脂肪细胞因子如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、瘦素等产生失调，可直接/间接干预机体免疫及炎症反应，间接影响乳腺肿瘤的发展进程；而肥胖会加重脂肪细胞因子的失调、胰岛素及类胰岛生长因子系统紊乱，使雌激素水平异常升高，大大增加乳腺癌患者不良预后的风险。学者一致认为，炎症反应对癌症的发生、发展及转移具有促进作用。文献[12-15]指出，NLR对食管癌、胃癌、结直肠癌及卵巢癌的预后均有较好评估价值。Miyagawa等[16]回顾性分析179例局部晚期或转移乳腺癌患者发现，NLR<3的中位无病生存期与总生存期均长于NLR>3的患者；而在另一项研究[17]也证实，NLR与乳腺癌的不同分型及分期均存在明显关联。

TNM分期是临床常用的肿瘤分期方法，T代表随着肿瘤增加，浸润深度及邻近组织的受累范围；N代表区域淋巴结受累情况；M代表是否有远处转移发生。研究[18]指出，淋巴结受累程度是乳腺癌患者预后的重要影响因素，与无淋巴结受累患者相比，淋巴结受累患者5年内总生存下降约40%。然而与结果不同的研究指出，T、N、M分期均是乳腺癌患者预后的独立危险因素；此外Ki-67与TNM分期关系密切。Ki-67是一种非组蛋白型核蛋白，正常生理状态下Ki-67在细胞周期S、G1、G2、M期均有表达，主要反应细胞增殖状态。研究[19]发现，肿瘤细胞Ki-67的阳性表达率越高，肿瘤细胞的生长速度越快、组织分化越差，肿瘤细胞的侵袭能力越强，同时可使同质性细胞间粘附力降低、细胞外基质重塑、促进癌肿新血管生成。本研究通过回归模型分析验证，上述独立危险因素均可作为非三阴乳腺癌预后的评估指标。此外，建立的风险预估模型h(t)=h0(t)exp(0.136×年龄+0.274×BMI+0.626×NLR+1.173×经期状态+0.726×Ki-67+0.743×N分期)经ROC检验发现，风险预估模型的AUC最大为0.857，特异度及敏感度均处于较高水平。

综上，年龄、经期状态、BMI、NLR、Ki-67、N分期与非三阴性乳腺癌患者预后不良关系密切，据此建立的风险预估模型比单一影响指标诊断更有优势，值得临床推广应用。