王 兵,窦 睿,刘 晓

(沈阳大学 建筑工程学院,辽宁 沈阳 110044)

综合医院急诊科在整个医院中占据着重要的地位,急诊科是医院医疗急救体系的核心组织,其急救能力影响整个医疗系统的效率。1982年,我国卫生部明确提出有条件的医院可以设置急诊科。到目前为止,全国各大中城市综合医院相继建立了急诊科或急救中心[1]。但目前我国关于急诊科建设的规范和准则的内容还极为简单,例如《综合医院建筑设计规范》(GB 51039—2014)[2]中仅对急诊科的相关功能用房、急救用房、观察用房内部尺寸做了简单规定;《综合医院建设标准》(建标110—2021)[3]中规定急诊科建筑面积在整个医院建筑面积的占比为3%。当前我国急诊科建筑设计中对于模块化设计的研究较少,是医院急诊科设计研究中的薄弱环节。

面对目前医疗建筑系统性设计困难的问题,模块化因其自身的特点更有利于化整为零地解决庞大系统的设计难题。本文主要以综合医院急诊科为研究对象,结合其现状,运用模块化的方式对其建筑功能单元进行设计。

1 综合医院急诊科现状

1.1 医疗工艺流程

医疗工艺流程的设计是指患者进入医疗机构进行各项诊疗、检查和护理等程序的设计[4]。在建筑设计层面,医疗工艺流程主要分为2级:1级医疗工艺流程为各医疗功能单元之间的流程;2级医疗工艺流程为各医疗功能单元内部的流程。本文讨论急诊科内部的医疗工艺流程,故重点放在2级医疗工艺流程方面。急诊科采用的是分级诊疗的就医模式,在分级诊疗的大背景下分析和整理出了急诊科2级医疗工艺流程如图1所示。

图1 急诊科2级医疗工艺流程Fig.1 The 2nd grade medical process flow of emergency department

1.2 功能空间构成

《综合医院建设标准》(建标110—2021)中对急诊科的功能空间有一定的要求,将急诊科医疗空间划分为急诊和急救2部分。对急诊科的功能空间进一步细化归类,分为核心医疗区和医辅支持区。核心医疗区包括急救区、诊疗区和留观区;医辅支持区包括接诊服务区、办公区和院前区。

1.3 人员交通流线

人员交通流线主要分为急诊患者流线、急救患者流线、医护人员流线及医技检查流线[5]。

1) 急诊患者流线。急诊患者经急诊入口进入,先由分诊医师确定患者病情等级,1级患者(衰危病人)、2级患者(危重病人)直接送往抢救复苏室或紧急治疗室,3级患者(急症病人)、4级患者(非急症病人)依据病情去不同诊室就诊。

2) 急救患者流线。急救患者通常乘坐救护车辆来医院就诊,经过绿色通道直接进入急救区,到达急诊科分诊处,根据患者情况分别前往不同区域开始下一步治疗[6]。

3) 医护人员流线。急诊医护人员经医护入口进入急诊科,急诊诊疗区医护人员经清洁走廊进入诊室或医辅用房,急诊手术区医护人员经过更衣、换鞋、淋浴后进入手术室。

4) 医技检查流线。急诊患者和急救患者根据需要前往化验室、B超室等检验用房进行检查。

1.4 与其他医疗部门的联系

急诊科不能脱离整个医疗体系,与医院其他部门之间存在一定的合作关系,因此研究急诊科与其他部门间的联系是有必要的。

1) 与医技部的联系。医技部的作用是利用仪器设备辅助专业医师对患者进行进一步检查诊疗。急诊科患者的治疗需要经常与医技部合作完成,在条件允许的情况下,急诊科内部宜设置相关医技检查区,部分三甲医院会在急诊科内设有大型医技部,若医院医技检查布置在急诊科外,需处于相邻位置。

2) 与住院部的联系。目前我国各综合医院急诊科与住院部之间的联系主要有3种方式:①无直接连接载体,这种情况多发生在急诊科与住院部不在一栋楼且相隔较远时,患者需经过电梯-连廊-电梯转运;②通过连廊与住院部相连,这种方式多出现在半集中式医院中,在一定程度上简化了转运过程;③通过电梯垂直联系,这种方式多出现在集中式医院中,只须经过电梯便可完成转运。

3) 与后勤保障部的联系。为方便医疗工作,急诊科内部设置必要的后勤部门,但随着科技的发展,现也存在使用智能小车、智能机器人辅助完成一定的医疗物品供应工作。

4) 与门诊部的联系。国内医院的急诊科与门诊的位置联系分为水平组合布置、竖向组合布置和独立布置3种,水平组合布置是最常见的一种组合方法,这种方式使急诊科与门诊部之间的联系更直接,有助于患者在2部门间的相互转移。

2 急诊科建筑功能单元模块化体系的组合策略

通过前文的分析,将综合医院急诊科作为一个待模块化设计的系统,先对其进行模块化分级[7],再对子模块内部进行分析研究,并设计模块间的组合方式,达到优化急诊科系统的目的。在模块化分级过程中,若按照传统的划分形式用核心医疗区和医辅支持区将急诊科各个功能单元划分,就会发现在核心医疗区和医辅支持区背后存在许多分支,且这些分支相对松散,往往需要几个分支组合在一起才能进行固定的医疗行为,因此在模块化分级过程中需进行功能整合,以提高效率。

根据急诊科分级诊疗模式的需求,将诊疗区分为快速诊疗区、次级诊疗区和危重诊疗区,三者共同组成诊疗模块。将留观区与输液区进行整合,变成留观输液模块,二者临近设置,这样更有利于医护人员管理。医技区和化验区都是利用各项医疗设备对患者进行身体检测的区域,二者合并为医技化验模块,并邻近诊疗模块,可提高就诊效率。收费区、药房区和供应服务区从整个医疗流程来看处于末端,将三者进行整合,形成服务模块集中布置,有利于缩短患者就医流线。而院前接诊区和分诊区在医疗流程上处于前端,二者涉及的医疗行为直接联系,故将其合并为接诊模块。

急诊科的空间组织方式主要有廊式、厅廊式和板块式3种,针对不同的空间组织形式需探索相对应功能单元模块化体系的组合策略。

2.1 廊式

廊式组织形式下各功能空间排布在走廊两侧,布局较简单,但流线易交叉。部分较低等级的医院急诊科内部空间有限,不易布置过大的接诊大厅,将急救入口和急诊入口分别放置在医院2个不同方向的立面上,保证急诊急救分流。不同类型的患者经接诊模块中的院前广场、急救大厅与分诊区进入急诊科,再分配至不同等级的诊疗区。留观输液模块对应的医疗行为处于医疗流程的末端,将其设于临近出口处,具体组合形式如图2所示。

图2 廊式急诊科功能单元模块化体系组合方式Fig.2 Combination mode of modular system of functional units in corridor emergency department

若空间足够,可考虑采取多廊环绕式布局,如图3所示。急救患者经绿色通道到达危重诊疗区的急救手术部和EICU等区域;急诊患者经急诊入口至分诊区,再走外部患者通道至相应的诊疗模块。在这种布局形式下,危重诊疗区和其他诊疗区之间设置一定服务模块,配有卫生间、值班室等,在服务诊疗模块的同时还起到了隔离各级诊疗区的目的,保证急诊与急救分流,便于管理。同时在后端设医护专用通道,医护人员可通过该通道直接进入各级诊疗区,做到医患分流。

图3 多廊环绕式急诊科功能单元模块化体系组合方式Fig.3 Combination mode of modular system of functional units in multi corridor surrounding emergency department

2.2 厅廊式

厅廊式组织形式可以更加自然地将各个功能模块分区,各模块前端设置专用廊道,各廊道都与大厅相连。如图4所示,急诊患者和急救患者经过院前区到达不同的接诊大厅。次级诊疗区和快速诊疗区靠近急诊大厅,危重诊疗区靠近急救大厅。因部分2级患者需要进行类似于洗胃这样的紧急治疗,将含紧急处置室的次级诊疗区置于前端。在后端设置医护人员专用入口,同时在外侧和后端设医辅服务区和医护办公区,医护办公区配有医护人员专用通道,这样便于该通道连通各模块,做到医患分流。同时适当增宽廊道,在其中增设候诊区,做到2次分流。

图4 厅廊式急诊科功能单元模块化体系组合方式Fig.4 Combination mode of modular system of functional units in emergency department with hall and corridor

2.3 板块式

板块式是根据功能分区将平面区域化集中布局后形成的板块结构[8],图5就是这种结构的急诊科功能单元模块化体系的组合形式。通过不同的接诊厅或入口将人员进行类似于急诊急救分流、医患分流等1次分流,再通过不同模块周围的专用通道进行模块间的2次分流,最后在不同模块内部设置服务型支廊进行人员的3次分流,同时保证各模块工作的相对独立性和服务便捷性。各模块在平面上的位置关系,也同样尊重医疗流程,在流程的指导下进行合理布局。

图5 板块式急诊科功能单元模块化体系组合形式Fig.5 Combination form of modular system of functional units in plate emergency department

3 模块化设计思路

要达到模块化设计的目的,需在新的模块化体系和医疗流程的基础上探索各模块内部的组成结构、规模、布局方式及设备需求情况,再结合前文中的不同空间组织形式下的模块化体系组合策略,进行标准化的模块设计。以不同空间组织形式下模块化体系的组合策略串联起各个模块,最终完成整个模块化设计,同时可依不同的情况灵活选择模块间的组合策略,满足模块化设计的灵活性。

3.1 各子模块内部设计

1) 接诊模块。接诊模块对急诊科来说至关重要,主要分为院前接诊区和院内分诊区。院前接诊区包括院前广场、救护车停车场地、值班室、司机休息室、传染排查区和隔离监控区。院前广场需满足人车分流、急诊急救分流和门急诊分流,将人员引导至专用的急诊入口和急救入口。同时在院前区与各入口衔接处设救护车可直达的缓冲空间与无障碍措施,便于用担架车转移患者。传染排查区与隔离监控区相邻,并且与其他建筑保持适当距离。传染排查区设污染单元、半污染单元和清洁单元,其清洁装置、空调系统独立设置,并禁止使用循环回风空调系统及新风装置,门口设红外线测温系统。院内分诊区包含急救大厅、急诊大厅、分诊验伤室和值班室。急救大厅是接诊区与诊疗区的过渡空间,设分诊台、护士站和家属等候区,后端设绿色通道与诊疗模块相连。患者进入急救大厅由医护人员确认病情和生命体征后,经绿色通道直达诊疗模块的抢救室、复苏室等区域。急诊大厅承担着接待分诊和候诊的功能,设置必要的自助挂号设备和人工挂号窗口,在人工挂号窗口前端设置排队等候通道,分诊区可融入急诊大厅或置于急诊大厅旁边,当急诊大厅兼有分诊功能时,面积不小于24 m2。分诊区空间相对较大并在内部设置合理数量的医疗躺椅,各躺椅四周设隔断帘来保护患者隐私。同时考虑到设计人性化,开窗面积达到地面积的5%～10%,设置明显的标识系统和导医台,大厅内设置轮椅和担架自助服务区,给患者提供便利。

2) 诊疗模块。根据分级诊疗的制度,将诊疗模块分为快速诊疗区、次级诊疗区和危重诊疗区。快速诊区主要服务对象为3、4级患者,采取的是分科就诊方式,按照科室将其分为妇科、儿科、内科、外科和五官科等科室,诊室面积根据医院建筑空间计划情况在12～15 m2的范围内选择,诊室内部设置医护专用区、问诊台、问诊床、清洁间和处置间[9]。胸痛中心诊室、卒中中心诊室和创伤中心诊室这些特殊的诊室配备床边心电图检测仪及远程传输设备。次级诊疗区是在快速诊疗区的基础上增设部分紧急处置间,主要进行洗胃、清创缝合等医疗行为。危重诊疗区设置EICU、抢救室、麻醉室和手术室。抢救室规模与医院级别有关,按医院级别确定床数,面积根据床数而定,每床对应面积不小于30 m2,另外其抢救床均配有标准的医疗器械[10]。手术室与抢救室相邻,根据各科手术的需要配置一定数量的器械柜、吊塔和手术床,内部设置更衣室和缓冲准备间等医护服务区。

3) 留观输液模块。留观输液模块主要由留观区和输液区2部分组成,留观区内有医护室、治疗处置室,留观区内部观察床之间间距不小于1.2 m,每床均配置呼叫系统、弱电网口、强电插座端口。输液区分为患者单元和医护单元:医护单元设护士站、配液间和处置治疗室;患者单元根据患者区分为成人输液单元和儿童输液单元,条件不足时也可直接分成肌肉注射单元和静脉注射单元。肌肉注射单元为保护患者的隐私,设置必要遮挡物。静脉注射单元设座椅和病床2种不同的输液区,同时患者单元独立设置卫生间,在医疗床、医疗椅和卫生间内部设远程呼叫系统。

4) 医技化验模块。急诊内部设部分医技化验用房辅助医师诊治患者,患者在其中完成相应的功能检查、化验和辐射性影响相对较小的医疗检查活动,同时急诊科还需与医院其他影像检查部门在空间上有一定的联系,便于患者转去专门的影像部门进行一些辐射影响性大的检查。

5) 服务模块。服务模块主要包括药房区、收费区和其他供应服务区。药房区和收费区相邻布置,二者可布置在急诊流线前端,也可布置在流线末端。当医疗资源有限时,急诊的药房和收费区与门诊的药房收费区合并,在其中设置急诊专用窗口,布置在流线前端。药房和收费区布置在流线末端更有利于医院的分流工作,患者在经过治疗后,可直接缴费、取药离开。至于其他供应服务区,可根据需求灵活设置,如针对患者及其家属的服务室、母婴室或服务于医护人员的医护休息室、会议室和缓冲间等。需注意的是医护用房的面积占用比例宜在25%～35%。

3.2 不同的空间组织形式下的急诊科模块化设计模型

在模块化设计思路的指导下,结合模块化体系的内部构成与不同空间组织形式下的模块组合策略,得到廊式、厅廊式和板块式3种急诊科模块化设计模型。

1) 廊式急诊科模块化设计模型如图6所示(见封3),采取多廊环绕式布局,急诊入口与急救入口分别位于2个不同的立面,保证急诊与急救分流。急救患者从急救入口走绿色通道进入危重诊疗区,危重诊疗区内配有独立卫生间、污物通道、EICU、急诊手术室和相应的服务性空间。紧邻急诊入口处设快速通道直通紧急处置室,便于急症患者进行洗胃等紧急处置,紧急处置室可通过内部走廊直达医技化验区,保证其不被普通急诊患者打扰。非急症患者经过分诊区可直接从外廊进入各诊室,诊疗结束后根据需求选择进入留观输液模块、医技模块或结束诊疗。服务模块成带状置于整个模型中,位于不同分区的边界处,既便于辅助各功能模块完成医疗活动,又自然地进行分区,在其2端置入医护人员专用通道、急救绿色通道等专用通道,更有利于内部的分流。由于廊式空间形式常用于规模较小的医院,因此选择将次级诊疗区和快速诊疗区结合布置来节省医疗资源。

图6 廊式急诊科模块化设计模型Fig.6 Schematic diagram of modular design model of corridor emergency department

2) 厅廊式空间形式下的急诊科模块化设计模型如图7所示(见封3),大厅横贯整个开间,各走廊都通向大厅,患者经过分诊由医护人员引导至相应的区域治疗。考虑急症患者需快速去次级诊疗区就诊,将次级诊疗区置于急诊大厅和分诊区相邻位置。其中走廊进行扩大处理,置入等候区,便于患者2次分流。考虑到医患分流,在平面的后端专门设置医护人员专用入口,并设置医护办公区域,办公区也可通过走廊通向各个诊疗区域。同时将药房与缴费处设置在平面偏后的位置,便于患者诊疗结束直接缴费后从侧门出去。

图7 厅廊式急诊科模块化设计模型Fig.7 Schematic diagram of modular design model of hall corridor emergency department

3) 板块式空间形式下的急诊科模块化设计模型如图8所示(见封3),在这种形式下各功能区块成板块式组合在一起。板块之间设置主廊,患者通过主廊抵达不同模块,板块内部设支廊,满足模块内部的工作相对独立的需求。在板块式空间形式下,通常空间的导向性较差,需在后期内部装修过程中增设各级标识系统和导医台引导患者有序就医。

图8 板块式急诊科模块化设计模型Fig.8 Schematic diagram of modular design model of plate emergency department

4 结 论

1) 基于急诊科医疗工艺流程将急诊科建筑功能空间重新进行模块化单元划分,将急诊科分为接诊模块、诊疗模块、留观输液模块、医技化验模块和服务模块,建立急诊科建筑功能单元模块化体系。

2) 鉴于急诊科的空间组织方式主要有廊式、厅廊式及板块式的现状,将新的急诊科模块化体系与不同的空间组织方式结合,得到廊式、厅廊式和板块式下的急诊科建筑功能单元模块化体系的组合策略。

3) 以不同空间组织形式下模块化体系的组合策略串联起各个模块,探索各子模块内部的设计,将二者结合完成整个模块化设计,得出廊式、厅廊式和板块式空间形式下的急诊科模块化设计模型。