黄金玉，刘智斌

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

帕金森病可见肢颤、僵硬等运动异常，同时可伴有便秘、抑郁焦虑等非运动症状[1]。帕金森病的患病率会随年龄增长而增加，是全球范围内患病率增长速度最快的神经系统疾病[2-3]。帕金森病属于中医学“颤证”范畴，该病多由于年老体衰、疾病所伤、情志失调等，致脾胃伤而气血不足，肝肾损而髓虚骨空，后期阴损及阳，风、火、痰、瘀、毒互结，风阳内动，筋脉随风不能自持，牵动肢体颤动或筋脉失养，拘急强直等症遂此而作，缠绵难治。关于针灸治疗帕金森病的系统综述和评价研究表明，针灸可有效缓解帕金森病症状，针灸加常规方法治疗帕金森病有明显的临床优势[4]。

1 四海理论的简析

《灵枢·海论》的四海理论是经络理论中的重要内容，认为脑、冲脉、膻中、胃是全身气、血、精、髓的源泉，故谓之人体的四海。《标幽赋》中：“谓之海者，以其涵蓄者大也。”十二经脉中运行的营卫气血类如十二经水，像汇入大海的涓涓细流，其内达五脏六腑，外络肢体关节，流转不息。四海主持全身的重要精微物质，助营卫气血环周不息。四海经气分别集拢于其输注的穴位，因此四海之腧成为统筹、调理四海以及全身的气机转枢之处。其中髓海为脑，输于百会、风府；气海为膻中，输于大椎、人迎；血海为冲脉，输于大杼、上巨虚、下巨虚；水谷之海为胃，输于气街、足三里。运用输注穴治疗疾病，可调理虚实，使机体阴平阳秘，气血顺和。《灵枢·海论》指出：“审守其输，而调其虚实，无犯其害，顺者得复，逆者必败。”笔者通过四海理论的深入学习，试图探讨四海与帕金森病的关系，进而为临床选穴提供思路。

2 四海与帕金森病的关系

2.1 脑为元神之府 李时珍认为脑为元神之府，主持人体包括认知、情感和意志在内的一切的精神活动，可视其为生命的枢机。《素问》：“头为精明之府”，因脑在颅骨之中，“头倾视深，精神将夺矣”，又有“诸髓者，皆属于脑”，说明脑髓不足可严重影响机体。肾藏精，精生髓，髓充脑且藏于骨，就脑本身的物质而言，与肾关系最为密切。若肾精不足，髓海空虚，则出现头部摇动，肢体颤抖，持物不稳，不能濡养头窍，则影响脑主宰精神活动的功能，出现头晕痴傻，记忆力下降，且伴有抑郁、焦虑等情志障碍。王清任《医林改错·脑髓说》曰：“两耳通脑”“两目系如线，长于脑”“鼻通于脑”。因此，临床上髓海空虚，神不导气，神不御形而致的感官感觉、肢体运动、精神心理等疾患，都可以归于脑为髓海。这些表现与帕金森病患者表现出头摇肢颤、眩晕耳鸣、视物不清、嗅觉障碍、寤寐颠倒、认知功能障碍等症状相吻合[5]。梁栋富主张髓海不足为帕金森发病之本，治疗宜通督益髓，采用六味地黄丸联合针刺百会、四神聪等穴，有效改善帕金森病患者症状[6]。

2.2 膻中行气血 膻中近心肺，汇聚宗气。《素问·五运行大论》：“大气举之也。”宗气又称胸中大气，统摄营卫，畅行气血，沟通脏腑，联络经脉，可影响人体的多种生理活动和情志，故张锡纯谓之“后天全身之桢干”。杨燕等[7]认为宗气盛才能行气血于心脑和周身，则脑力得神明而健旺，神思敏捷，官窍、四肢和筋脉得濡润而自如。因此帕金森病患者气海空虚，影响气行和血行，则筋脉失养，虚风内动，表情淡漠，视物不清，语声低微，动则气短，心悸健忘，头摇肢颤等；血脉运行无力，久则生瘀，筋脉阻滞，引触内风，发为颤证。符文彬教授认为取引气归元法，艾灸中脘、下脘、气海、关元，以元气和后天之气共资气海，推动全身气血运行，疗效较好[8]。

2.3 冲脉渗灌气血 冲脉为四海之一，同时属于奇经八脉，如果经脉和脏腑的气血过于充盛，所余之血就会储存、蓄纳在冲脉；如果经脉和脏腑的气血不足，冲脉可及时给予灌注补充。冲脉在人体分布广泛，前交任脉，后络督脉，上灌诸阳，下渗三阴，其脉气循行布泽人体上下，甚至五脏六腑亦赖其输注。冲脉既为血海，血主濡润，若血海不足，则影响双目以及四肢活动；血可养神，若血海空虚，神失去物质基础，常出现失眠、多梦、健忘等。王肯堂《证治准绳·颤振》记载：“筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”血气充盛则可御邪，若不足，则营卫失和，肤腠虚疏，风邪乘袭经络，引触颤摇。田维柱教授用眼针治疗帕金森病以上焦区补益心肺气血，中焦区益气生血，下焦区益肾填精，共奏补益肝肾、养血行血、舒筋止颤之功[9]。

2.4 脾胃运水液 三焦司气化，为水液代谢之通路。脾胃居于中焦，自然成为水液运化之轴。脾胃升降有序，则运化水液功能健旺，若出现虚损，则土不生金，肺气虚弱，通调失职，故易产生湿、痰、饮等病理产物。马云枝教授认为，脾胃虚弱而生痰浊，气血不畅，瘀血与痰浊交阻，共同阻滞筋脉，日久正不自持，邪风不止，而致颤振[10]。故水谷之海不足，影响脾胃的升降枢纽作用，水液停聚，痰湿阻滞，筋脉失养，发为颤证。周德安教授治疗颤证以温肾健脾利水为法，方以真武汤加减，予中脘、丰隆、三阴交等穴健脾化痰利水，临床疗效较好[11]。

3 输注穴、经脉与帕金森病的关系

3.1 髓海调阳气 百会、风府乃髓海的输注穴，气机转枢之要穴，二者皆属于督脉穴。所谓督者，总督、统率全身阳气，诸阳经经气譬如流水，交汇于督脉之中。《内经》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，提示神清、筋柔都离不开阳气的滋养。闫川慧[12]认为肾阳推动督脉经气，若督脉不畅，无法输布气血至肾，则影响肾的精气充盈，肾精不足以生髓，脑髓空虚，肢体失用则发为颤振。故治疗帕金森病可用百会、风府穴调动全身阳气以充养脑髓，温养筋脉。

3.2 气海资先天 膻中聚宗气，却与肾密切相关。一方面宗气的生成离不开肾辅佐肺纳入清气和中焦转运，肾助而藏之的水谷之气；另一方面宗气可助肾资先天元气。因气主于肺，肺朝百脉，宣发全身，布散津血、精气。“其输在于柱骨之上下”，即项后发际的哑门和大椎穴，二穴皆属于督脉，督脉入脑络肾。《素问》曰：“督脉之为病，虚则头重，高摇之。”故肾精不足，或者气化的精微不足，都会影响宗气的生成。气海不足，宗气失常，则肾元失养，肾摄纳失司，神不得养而神衰，神衰气弱及脑，脑髓失养，虚则动风，发为颤证。

3.3 冲脉系脏腑 血海气机转输之大杼穴，位于膀胱经，而膀胱与肾相表里，肾中经气包含于冲脉之气内，冲脉经气不利，则肾虚髓减，脑髓不充而颤摇。肝疏达、调畅全身气机，贮藏调节血量，冲脉血海不足，则肝所藏阴血匮乏，阴虚动风，肝主筋，筋脉不能任持自主，随风而动。《内经》指出在气街穴处，冲脉与胃经经气相通，若冲脉气血不足，影响多气多血之胃经，则筋脉肌肉失养，机关不利，颤摇不止。田恒佳[13]指出冲脉在循行过程与胃经、肾经、肝经、膀胱经均有所关联，在调节人体气机的升降方面发挥着积极作用。可见，冲脉是联系诸脏腑的通道，而帕金森病与肝、肾、脾、胃密切相关，故冲脉对帕金森病的治疗有重要意义。

3.4 水谷之海生气血 脾胃五行属土，源源不断化生气血，滋养周身，脾胃功能健旺对脏腑四肢发挥正常功能意义重大，同时脾主持四肢肌肉，与帕金森病的发病有着密切联系。聂玉婷等[14]基于肠道菌群失调的相关研究认为，脾胃运转有序，谷入气满，血气充盈，精微物质上升清窍，得以补益脑髓，髓充则脑主元神功能正常。水谷之海气机转枢于足三里、气街穴，二者均为胃经穴位。足三里作为胃经合穴，经气自四肢末如江河水流汇入胃腑，故有补益气血，强健中焦运化功能。气街穴引入血海经气，共助脾胃化生气血，充养脑及四肢筋脉。因而从输注穴角度治疗帕金森病体现于调理脾胃功能、充养水谷之海。

4 四海之腧的相关研究佐证

4.1 临床研究 兰思杨等[15]运用百会、风府、大椎、足三里的金针联合王乐亭经验方及火针治疗帕金森病，总有效率为94.1%，临床效果较好。周蕾等[16]治疗帕金森病采用腰俞至大椎等督脉穴的综合治疗，其有效率高于常规针刺组。刘勇等[17]采用头针联合华佗夹脊穴治疗帕金森病，选取百会、大椎、风府等穴位，结果显示可一定程度改善帕金森病患者的临床症状。研究表明，电针百会穴能够有效改善有轻度认知功能障碍的帕金森病患者症状，提高日常自理能力。诸剑芳等[18]治疗帕金森病伴便秘患者，选择针刺百会、气海、上巨虚、足三里等穴位，疗效较好，对帕金森病早期伴便秘者效果尤佳。陈鹏等[19]运用火针联合毫针点刺风府、风池、足三里等穴位，治疗27例原发性帕金森病患者，总有效率达到77.8%。

4.2 实验研究 Sun等[20]研究发现高频电针刺激帕金森病小鼠百会、大椎穴，能够调节相关神经递质的释放，抑制多巴胺能神经元死亡，从而改善帕金森病小鼠模型症状。孙红梅等[21]发现针刺百会、大椎穴加多巴丝肼片治疗帕金森病可以减少多巴胺神经元丢失，增加黑质酪氨酸羟化酶阳性神经元细胞数目，明显缩短帕金森病模型小鼠的爬杆时间。孙红梅等[22]研究发现针刺百会、大椎穴可抑制帕金森病小鼠线粒体呼吸链中某些酶复合物活性降低，对帕金森病患者组织中存在的线粒体酶复合体功能障碍具有研究意义。Jang等[23]选择针刺足三里、阳陵泉后发现，可增强帕金森病模型小鼠的运动功能，保护其多巴胺能神经元，且帕金森病模型小鼠的神经炎症抑制可能与调节肠道微生物有关。Wang等[24]发现电针刺足三里、三阴交穴，可通过缓解氧化应激、抗炎和抗凋亡多种机制保护小鼠的多巴胺能神经元。郑之俊等[25]针刺帕金森病大鼠模型的天枢、上巨虚和大肠俞发现，其对帕金森病的调节作用主要与炎症因子表达下降及改善神经元损伤相关。

5 四海理论对针刺治疗帕金森病的指导意义

宏观层面，强调四海之间共同调配，互通互用。四海理论将气、血、精、髓类比于十二经气流转于脏腑经络间，使人体成为生生不息的有机整体。吴丽红等[26]认为四海之间相互影响，水谷之海化生气血，膻中、冲脉得以旺盛，才可补益精髓、充实脑海，脑神才可主宰人的活动。故四海之间的关系也体现在水谷之海居人体中位，其重要性位列四海之首，源源不断化生气血，在上有气海，在下又有血海，营养精微上会于脑髓，灌注于周身，影响人体的气血盛衰和脏腑荣枯。《海论》反复提及的有余与不足治则，强调勿要犯虚虚实实之误。然而在临床诊疗过程，患者往往虚实夹杂，正如帕金森病患者本虚标实的病机本质，应基于四海理论从宏观的角度辨治，而非着眼于某单一症状方面论治帕金森病，整体把握人体气血精髓的盈亏，脏腑盛衰。

四海理论强调输注穴的重要性。水谷之海、冲脉、气海分别对应营卫之气、元气、宗气，共同组成经气，经气聚集于输注穴。神气充聚髓海，而人体腧穴被喻为“神气之所游行出入”的特殊部位，故通过针刺四海各通于体表的腧穴，疏导环贯周身的经气，可调节机体功能。中医所论述的四海常常与气街、标本根结理论相提并论，强调经脉与脏腑之间通过经气联系紧密，并为俞募配穴提供理论支持[27]。

综上，多项研究证实四海之输注穴在治疗帕金森病方面发挥着积极的作用，但是腧穴的调整作用受患者机体状态、施术者手法等方面影响而产生不同的效果。因此选取四海之腧时，还应该注意影响针刺效果的多种因素，以提高临床疗效。临床选穴也不可拘泥于上，抓住患者主要矛盾，取重点穴，关注次要矛盾，配合相关穴位。目前帕金森病的治疗面临诸多困难，以四海理论解释仍有欠缺，应用该理论为指导治疗帕金森病的相关研究比较少见，这或许能成为提高帕金森病临床疗效切入点。