钟兴明

广东省生殖医院（广州510600）；国家卫生健康委员会男性生殖与遗传重点实验室（广州510600）；暨南大学公共卫生学院（广州 510500）

复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是临床上严重影响女性生殖健康的不育症之一，占妊娠总数的1%～5%。在育龄期，女性发生一次自然流产的风险约为10%，连续两次流产的发病率为3%。流行病学研究结果显示，再发流产的风险随流产次数的增加而上升［1］。连续2 次自然流产后再发的风险约为29%，3 次自然流产后再次流产的风险上升为33%［2］，严重影响育龄女性的身心健康。复发性流产的病因复杂，临床特征具有高度的异质性，涉及生殖免疫学、生殖医学、生殖遗传学、风湿免疫学、妇产科学和检验医学等多学科范畴。RSA 从定义、诊断和治疗等方面都还存在很多争议，大部分观点和建议缺乏高级别的循证医学证据，在临床诊疗时过度检查、诊断不规范、盲目治疗和超适应症用药等现象比较常见。对于妊娠期妇女，无指征的使用多种药物可能带来的不良反应以及对胎儿和母亲的近期和远期的危害等不容忽视。因此，RSA 的规范化诊治是生殖健康领域亟待解决的重大问题［3］。本文针对RSA 诊治中存在的一些争议问题进行述评，为RSA 的规范化诊疗提出建议。

1 RSA 诊治的现状

RSA 是女性常见的一种妊娠相关疾病。近30年来，随着现代免疫学、分子生物学和遗传学的迅速发展，妊娠免疫耐受以及妊娠相关疾病的免疫学发病机制已成为研究的热点问题，围绕RSA的病因和发病机制等方面开展了大量的研究。在前期研究和循证医学证据的基础上，RSA 诊治的指南和共识也在不断推出和更新。2011年英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）、2013年美国生殖医学学会（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）和2017年欧洲人类生殖和胚胎学学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）分别发布了针对RSA 或反复妊娠丢失（recurrent pregnancy loss，RPL）的指南。我国自2016年发布了《复发性流产诊治的专家共识》以来，近4年针对RSA 的诊治发布了多个专家共识，包括《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》、《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用专家共识》、《自然流产诊治中国专家共识》和《复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识》，凸显出RSA 的规范诊治已成为临床非常关注并急需解决的难点问题。目前，RSA 的诊疗规范尚缺少统一标准，不同的指南和共识在RSA 的定义、病因学筛查和治疗等存在争议，亟需生殖免疫学界对此进行统一认识和规范。

2 RSA 诊治中存在的争议问题

2.1 RSA 定义存在的争议 目前国际上不同国家和地区关于RSA 的定义不同。在我国，对于RSA 定义为妊娠28 周前连续发生3 次或3 次以上，胎儿体重不足1 000 g 的妊娠丢失。ESHRE 和ASRM 指南提出用RPL 作为统一规范的术语［4］，与RSA 的定义有所不同。主要差异在于对流产孕周、次数、是否连续以及妊娠确定等方面。2018年ESHRE 对RPL 流产次数的界定为2 次及以上妊娠丢失［5］。对于流产的连续性，部分研究显示连续的自然流产对后续妊娠的预后产生较大的负面影响［6］，因而ASRM 和RCOG 指南强调了流产的连续性。不同孕期的流产对RPL 患者后续妊娠带来的影响程度不同，对治疗时机的选择具有指导意义。现有研究显示90%以上的自然流产发生在孕13 周之前［7］，相比早期RSA，中期流产对后续妊娠结局会带来更为严重的负面影响［6］。在流产孕周方面目前的标准仍有较大差异，RPL 和RSA 定义的孕周在10 ～28 周不等。我国共识对RSA 定义的孕周为28 周前，ESHRE 和RCOG 指南定义为妊娠24 周前，2013年ASRM 指南提到 大部分RSA 发生在孕10 周前。对于妊娠的界定，主要差异在于是否包括生化妊娠。ESHRE 和RCOG 指南将生化妊娠包括在内，ASRM 则明确排除生化妊娠［4］。我国《自然流产诊治中国专家共识》中建议将连续两次及以上妊娠28 周前的胚胎丢失定义为RSA，包括生化妊娠［8］。考虑到不同孕期流产的病因不同，治疗上也存在较大差异，有必要根据流产的孕周分为早孕期RSA（孕周12 周内）和晚孕期RSA（孕周＞12 周）。

2.2 对RSA 病因学筛查的争议 RSA 病因复杂，明确的病因包括染色体异常（包括胚胎和夫妇双方的染色体异常）、女性生殖道解剖结构异常、内分泌异常、免疫学因素及血栓前状态（prethrombotic state，PTS）等［8］。对于仅仅只有1 次流产的夫妇，考虑到单次流产多为偶发因素，不推荐进行全面的病因学筛查。对有明显家族疾病或临床表现者，可有针对性地进行有关检查和评估。

2.2.1 遗传因素 RSA夫妇中3%～8%存在染色体异常，其中90%以上为结构异常。国内外共识和指南均建议RSA 夫妇进行外周血染色体核型分析。胚胎染色体异常是导致自然流产的常见原因，占流产病因的50%以上。对流产组织物进行胚胎染色体核型或基因分析有助于明确流产的原因，对指导再次妊娠的治疗策略也有重要意义［4，8］。随着分子生物学技术的发展，对胚胎染色体检查从常规的细胞培养染色体G 带显色技术发展到全基因组技术，可以解决传统核型分析的局限性。染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）可检出染色体亚显微结构的微缺失、微重复等；另一方面也减少了因胚胎标本污染所导致检测失败的风险。

2.2.2 解剖因素 生殖道解剖结构异常在RSA 的病因中约占12.6%，主要包括先天性异常（子宫畸形、子宫颈机能不全等）和获得性异常（宫腔粘连、子宫肌瘤等）。对怀疑存在解剖结构异常者可用三维超声或宫腔镜、腹腔镜进一步检查。近年来，随着影像技术的发展，三维超声在诊断宫腔病变中的优势越来越明显。ESHRE 指南推荐对RSA 患者进行阴道三维超声检查，在鉴别纵隔子宫和双角子宫时更有优势，可以减少部分因鉴别诊断所做的MRI 检查。宫颈机能不全是引发中晚期RSA的重要原因，对于这部分患者需要在孕前进行宫颈机能的评估。

2.2.3 内分泌因素 多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）、黄体功能不全、高泌乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL）、甲状腺功能异常和糖代谢异常等内分泌疾病常常认为与自然流产相关［9］，但是否引起RSA 尚存在争议。近年来，卵巢储备功能减退（decreased ovarian reserve，DOR）对女性生育力的影响也得到大家的重视。在一项纳入15 个随机对照试验（randomized control trial，RCT）研究的Meta 分析中［10］，对3 082 例复发妊娠丢失（RPL）女性基于卵巢储备功能检测评估RPL与DOR 的关系。结果显示，相较于无RPL 史的女性，既往有RPL 的女性DOR 发生风险更高［基于抗苗勒氏管素（anti-mullerian hormone，AMH）水平评估的风险比（risk ratio，OR）为2.77，95%CI：1.41 ～5.46；基于基础窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）评估的OR 值为2.45，95%CI：1.16 ～5.19］；其中，不明原因RPL 的女性比已知原因的RPL 发生DOR 的风险更高（基于AMH 水平，OR= 3.23，95%CI：1.81 ～5.76）。提示DOR 和RPL 之间存在明显的关联，低AMH 和AFC 水平可以预测更高的流产率。目前，国内外共识和指南对于内分泌因素的筛查项目有所不同。国内共识建议对RSA 患者常规进行基础生殖激素检测、甲状腺功能以及空腹血糖筛查，必要时进行OGTT 和胰岛素释放试验；ESHRE 指南仅仅推荐对甲状腺功能进行检测，都没有提及对卵巢储备功能的评估。鉴于现有研究显示，在辅助生育技术治疗中，DOR 的发生率可以达到31%［11］，建议对高龄（≥35 岁）、月经异常和既往ART 中有卵巢低反应（poor ovarian response，POR）以及不明原因RSA 的患者，需考虑到DOR对生育的不利影响，可结合年龄、AMH 和AFC 三个指标进行卵巢储备功能评估。

2.2.4 感染因素 生殖道感染与早期RSA 是否有关尚不明确，因此多数指南和共识并不推荐RSA患者孕前常规筛查包括衣原体、支原体等感染相关指标。孕期除非患者出现明显生殖道感染的临床表现或出现早产和（或）未足月胎膜早破征象时才行有关阴道和宫颈管分泌物的感染指标检查。现有大部分指南不建议RSA 患者常规进行TORCH筛查。

2.2.5 免疫因素 包括自身免疫异常和同种免疫异常，占RSA 病因的50%左右。抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是目前唯一明确与RSA 密切相关的自身免疫性疾病，国内外共识和指南均建议筛查标准抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies，aPLs），包括狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anticardiolipin anti body，aCL）和抗β2 糖蛋白1（β2 glycoprotein 1，β2-GP1）抗体作为APS 的实验室诊断标准。对于其他自身抗体的筛查，国内共识认为RSA 患者如诊断为APS，需要进一步筛查抗核抗体（Antinuclear antibody，ANA）来排除是否合并其他自身免疫性疾病。ESHRE 指南建议在以解释为目的时可以筛查ANA。对于其他非标准的aPLs 和自身抗体是否进行筛查存在争议。国内部分共识推荐对临床高度怀疑APS 而标准aPLs 阴性的患者，进行抗β2GP1-结构域1 抗体和抗PS/PT 抗体检测［8］。母胎免疫耐受失衡是同种免疫型RSA 的主要病因，可能与母胎界面Th1/Th2、Th17/Treg、巨噬细胞M1/M2 和细胞因子失衡等有关［12］。目前对于同种免疫型RSA 的病因和发病机制尚不明确，国内外共识和指南均不推荐对RSA 妇女进行外周血淋巴细胞亚群、细胞因子谱及人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）多态性等检测来诊断同种免疫型RSA［4，8］。诊断需要严格排除所有已知病因；且与同一配偶发生的连续3 次及以上妊娠12 周内的流产。强调对于同种免疫型RSA 这一排除性诊断需要更加严谨。

2.2.6 血栓前状态 研究发现PTS 与RSA、子痫、先兆子痫、胎盘早剥和早产等不良妊娠结局存在密切关联［13］。PTS 在RSA 的病因构成比中占15%～20%［14］，排列病因中的第二位。ESHRE 和ASRM指南建议除非在研究背景或有血栓形成的额外危险因素等情况下才进行筛查。RCOG 指南建议仅限于中期妊娠丢失的RSA 患者进行凝血因子V 基因Leiden（factor ⅤLeiden，FVL）突变、凝血酶原基因和蛋白S 等部分遗传性PTS 的筛查。我国《复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识》建议对RSA 患者进行PTS 的筛查，由于中国人群最常见的遗传性PTS 类型是抗凝蛋白缺陷，因而建议对抗凝蛋白（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C 和蛋白S）进行筛查。对于PTS 诊断存在的争议，主要在于患者并没有明显的临床表现，血液学检查也没有明确的诊断标准。由于缺乏统一的实验标准，因而给临床诊疗带来很多困惑。反映凝血功能的分子标志物［如D-Ⅱ聚体（D dimer，DD）、纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）］出现异常，提示已经产生轻度凝血-纤溶反应的病理变化；部分虽有危险因子参与，但尚未发生凝血-纤溶反应时，可通过血液流变学和红细胞形态等指标来反映是否存在血浆凝血机能亢进。ZHAO 等［15］的一项回顾性病例对照研究中，对158 例不明原因RPL患者（≥3 例孕早期流产史）和131 例无复发性流产史女性进行病例对照研究，采用DD、FDP、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维酶原（fibrinogen，Fg）和血小板聚集等凝血功能指标建立了逻辑回归模型（logistic regression model，LRM），结果显示包括上述指标的LRM 的总体准确度为80.9%，敏感度和特异性分别为78.5%和78.3%。随后在另一组不明原因RPL 患者中对该模型进行了外部验证，LRM 总体准确率为83.6%。提示LRM 可能成为预测不明原因RPL 患者血栓形成的一个有价值的模型。总的来说，目前对于PTS 的诊断缺乏统一的诊断标准，建议建立本实验室的正常标准值；单一指标难以准确判断凝血功能状态，需要通过更多的临床研究，选择特异性和敏感性较高的指标进行综合评估；建立疾病诊断模型用于准确判断凝血功能状态或许是一个较好的思路，可为临床治疗提供有益的参考。

2.2.7 不明原因RSA 的病因探索 在RSA 的病因筛查中，除明确的病因外，另有40% ～50%以上的患者流产原因不明，称之为不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。虽然目前对同种免疫型RSA 和URSA 的排除标准相同，但两者并不能完全等同，同种免疫型RSA 或许仅仅只是URSA 中的一部分。近年来，随着检验技术的不断进步，从潜在的遗传因素和表观遗传的角度，发现与凝血功能和免疫功能调节基因的多态性和基因变异可能是URSA 潜在的病因［16-18］。

许多研究已经发现某些特定的基因变异可能影响着床、胎盘植入、血管形成、止血和免疫耐受等过程而导致妊娠丢失。在影响凝血功能相关基因变异中，FVL、凝血酶原基因和MTHFR 基因变异可能与RSA 有关［13］。有研究显示内皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）基因多态性与RSA 相关，一氧化氮对血管舒缩功能的维持起主要作用，可能因改变eNOS 酶的表达和活性而增加RSA 的危险性［19］。在免疫功能调节基因中，HLA-E0103 基因型对NK 细胞的抑制作用比其他基因型较弱，使母胎界面NK 细胞数量增加导致RSA风险升高［19］。叉头蛋白3（forkhead protein 3，FOXP3）基因变异影响其蛋白的表达和功能，导致调节性T 细胞（regulatory T cell，Treg）缺陷或功能障碍，从而诱发母胎免疫耐受失衡和RSA 的发生［19］。白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-10 基因多态性及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）多态性与RSA 相关［20］。然而，目前RSA 与基因多态性的研究存在相互矛盾的情况，包括在同一种族群中的研究结果也不尽相同。鉴于RSA 复杂的表型以及不同人群之间遗传变异的流行程度不同，现有的研究还不能确定基因变异与RSA 的风险因素。对URSA 病因的探索已经成为生殖医学和生殖免疫学领域的热点问题，随着临床研究和基础实验的进一步结合，可能会逐渐发现一些潜在的发病机制，为URSA 的诊疗提供新的思路。

2.3 对RSA 治疗存在的争议 RSA 治疗成功的关键在于精准的病因学诊断，针对病因进行治疗可以达到较好的临床疗效。不同病因导致的RSA预后相差大。一般内分泌因素导致的流产预后最好，妊娠成功率达90%以上。染色体异常所致的RSA 尚无有效的治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询与诊断，预后最差。按照流产次数再发生的风险概率，即使连续自然流产4 次，再次妊娠成功的概率仍约55%。因而部分RSA 患者即使不治疗，也并非无妊娠希望。面对合并多种病因的RSA 患者时，要充分评估各种病因对流产带来的风险因素，切忌滥用多种药物。对于药物的选择，综合考虑药物使用的安全性、疗效、经济效益等，首先选择一线药物治疗。

2.3.1 自身免疫型RSA 的治疗 RSA 患者如合并自身免疫性疾病，应联合风湿免疫科医生共同管理。对于自身免疫型RSA，免疫抑制剂首选肾上腺皮质激素（泼尼松≤10 mg/d）和羟氯喹（每日200 ～400 mg）治疗；在使用免疫抑制剂的基础上，常规给予低剂量阿司匹林（low dose aspirin，LDA ≤100 mg/d）；病情缓解后选择适当时机受孕。ESHRE指南建议怀孕前开始服用LDA，妊娠试验阳性时开始使用预防剂量肝素。明确诊断为APS 或者产科APS（obstetric antiphospholipid syndrome，OAPS）的患者，可使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和/或LDA 进行抗凝/抗血小板治疗。难治性OAPS 在妊娠前开始使用LDA 和羟氯喹，妊娠期可考虑加用小剂量泼尼松（孕早期≤10 mg/d）或同等剂量的其他糖皮质激素。对于诊断“ 非标准”OAPS 患者，需要临床医生在全面评估后决定单用LDA 或者联合LMWH 治疗。

2.3.2 同种免疫型RSA 的治疗 同种免疫型RSA由于病因不明，缺乏针对性强、疗效明确的治疗方法。目前的治疗方法如抗凝及抗血小板治疗、免疫抑制剂、免疫调节剂、静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）、静脉输注脂肪乳剂、生物制剂、粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）以及丈夫和无关第三个体淋巴细胞主动免疫疗法等，尚缺乏大样本、多中心的随机对照研究证实其有效性［4，8，21］。国内共识不推荐上述方法对URSA 进行常规临床治疗，不应用于临床研究以外的其他患者。ASRM强调对于URSA 未来成功怀孕的机会可以超过50% ～60%，ACOG 指南则提出可予以适当的支持护理。

2.3.3 合并PTS 的RSA 的治疗 对于合并PTS的RSA 患者，国外指南建议除非是明确诊断为APS，否则证据不足，不作治疗推荐；国内共识推荐可用LMWH 单用和/或联合LDA 进行抗凝和/或抗血小板治疗。遗传性PTS，以静脉血栓为主，建议单用LMWH 进行治疗；获得性PTS 动静脉血栓都可能发生，应联合使用LMWH 和LDA。

2.3.4 遗传异常RSA 的治疗 针对父母双亲的染色体异常，国内外共识和指南均建议夫妇染色体异常的RSA 患者进行遗传咨询，针对明确染色体异常或高龄的RSA 夫妇可采用胚胎植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis，PGD）技术助孕，但不作为常规应用。妊娠后需要密切关注胎儿发育情况并行产前诊断。

2.3.5 内分泌异常RSA 的治疗 ESHRE 指南对于甲状腺功能减退患者，推荐使用左旋甲状腺素治疗；可以补充维生素D，针对HPRL 使用溴隐亭治疗，其他治疗则不建议。ASRM 指南则建议针对所有的内分泌异常包括糖尿病进行治疗，而RCOG指南则认为内分泌异常对RSA 的影响证据不足，不作常规治疗推荐。国内共识建议对所筛查出的内分泌因素进行针对性治疗，比如PCOS 患者需要改善胰岛素抵抗和高雄激素血症治疗等，强调对于已经明确的内分泌异常应于孕前开始治疗，待病情控制后再考虑妊娠。

3 RSA 诊治中存在问题

3.1 RSA 患者就医的困惑 生殖免疫学是一门交叉学科，复发性流产的诊治也涉及到多个临床科室。很多医院没有设立复发性流产专科，RSA患者在不同的医院可能就诊于产科、生殖中心、妇科、风湿免疫科或健康综合科等，由于早期RSA 缺乏特异性的临床表现，各科室及不同医生对RSA这一复杂疾病的认识不尽相同，导致患者在就诊过程中常常会遇到不同就诊科室的医生解释不同，增加了患者的焦虑和紧张情绪。

3.2 病因学筛查中存在的问题 在病因筛查中，国内外指南和共识均建议对于连续发生两次及两次以上的流产夫妇才进行全面系统的病因学筛查，而临床上往往对一次流产患者就进行全面的病因学筛查。另一方面，对于同种免疫型RSA 或URSA 的诊断，却存在未经严格系统的病因学筛查排除就诊断为URSA。对于RSA 的实验室检查，目前还缺乏统一的诊断标准，不同检测方法结果不同，还需要更多的临床研究来明确不同检验方法的诊断标准和临床意义。

3.3 过度治疗或不规范用药 在RSA 患者的治疗中，部分患者并没有达到诊断自身免疫性疾病的诊断标准，仅仅表现为一些低滴度的自身抗体阳性，就使用多种免疫抑制剂进行治疗；对于URSA的治疗，国内外共识和指南明确不推荐药物治疗，然而有部分医生把静滴免疫球蛋白和（或）丈夫和无关第三个体淋巴细胞主动免疫治疗作为URSA的常规治疗方法。很多基层医院的医生和患者把免疫球蛋白和低分子肝素当成常规的“保胎神药”，只要一怀孕，所有患者都使用上述两种药物进行保胎治疗，过度使用或不规范使用免疫球蛋白和低分子肝素等情况较为常见。一方面造成卫生资源的浪费，加重患者的经济负担；另一方面药物对母胎的远期影响也未能明确。

4 对RSA 诊治的建议

妊娠是一个复杂的生理过程，其中有很多未解之谜还有待进一步研究和探索。对于RSA 这一病因复杂的疾病而言，更需要深入探索其发病机制后进行针对性的干预。建议在各级专业学术团体的组织下，积极开展设计严谨的多中心临床研究，以获得高质量的临床研究证据，从而提出有效的治疗方案；另一方面，对生殖免疫临床医生进行系统的专业培训，设立RSA 专科门诊，进行合理的临床分级诊疗，才能真正做到RSA 的规范化诊疗；同时加强科普知识的宣传，让患者能够正确认识RSA 这一疾病，减少因为焦虑、紧张等心理因素而导致的过度检查和治疗。