许繁琪 颜延凤

1.南京市中医药大学研究生院,江苏 南京 210000；2.南京市中西医结合医院,江苏 南京 210000

龚廷贤是明代著名医家，有“医林状元”之称，为江西十大名医之一，他一生中著作颇多，其中最具代表性的就是《万病回春》，本书同《伤寒杂病论》一道成为日本汉方制剂的主要来源，可见其影响力[1]。《万病回春》一书中涵盖了内、外、妇、儿等各科病证的辨证论治，其中肺系病证的记载占据了重要部分。咳嗽是指肺失宣降所导致的肺气上逆作声，咳吐痰液为主要临床表现的一种肺系疾病，同时也是其它肺病的常见临床表现，接下来对其从病因病机、辨证论治、方药应用以及病案角度来探讨《万病回春》中治疗咳嗽的治疗思路。

1 咳嗽的病因病机

《内经》认为人体的变化与天地相通，如果气候环境变化，六淫伤肺或脏腑功能失调累及肺脏，都会导致肺的宣降功能失调，肺气上逆发为咳嗽，故外感、内伤两种病因，导致肺气上逆是咳嗽的主要病机[2]。《医学心悟》咳嗽篇云“肺体属金譬若钟然，钟非叩不鸣”[3]，将肺比作金钟，受击打则发出声响。而外界六淫之邪气若犯肺，肺本身的宣发肃降失调则如钟而鸣，故而咳嗽出声；若受内部因素如劳欲、七情内伤、饮食等影响，亦会影响肺的生理功能，发为咳嗽。龚氏也认为咳嗽的病因有外感、内伤两种，《万病回春》咳嗽一章中论述咳嗽的病因时，提出咳嗽的病因有外感六淫和劳倦内伤两方面，指出咳嗽的病理因素有风、寒、热等外界因素以及湿和房劳等内部损伤[4]118。同时龚氏也指出四时之气各有不同，时令变化导致的咳嗽需要根据季节再进行辨证。春为上升之气，而肺气肃降；夏季多为火热之邪伤肺；秋季湿热伤肺；冬季风寒外束，肺的宣发肃降功能失调，故四时之气皆能导致肺的生理功能受影响，发为咳嗽。

咳嗽的病位主要在肺，而《素问·咳论》中云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”[5]146表明咳嗽一病，病因不独在肺，有时初始病位在肺，若日久未愈，肺病也可累及其它脏腑，其它脏腑的功能失调，也会累及到肺，而龚氏提出“五脏之嗽，各视本部”[4]，延续了这一观点。

2 据脉象辨证

龚氏在临证时十分注重脉证合参，通常会根据切诊的部位，判断此次咳嗽牵涉到的脏腑，再根据脉象的浮沉濡数，对此次咳嗽的虚实表里寒热进行辨证。《脉经》中云：“心部在左手关前寸口……肝部在左手关上……肾部在左手关后尺中……肺部在右手关前寸口……脾部在右手关上……肾部在右手关后尺中。”[6]书中根据切诊的部位将脉分为寸、关、尺，左右手各三部，各部分属不同的脏腑。龚廷贤《万病回春》中云“右关微濡，饮食伤脾；左关弦短，肝极劳疲；肺脉浮短，咳嗽与期”。右寸属肺，濡脉主湿，提示脾失运化，湿邪犯肺，肺气上逆而咳；左关属肝，弦脉提示气机紧张，《素问·脉要精微论》中记载“短则气病”[7]，而肝主疏泄，调畅气机，此脉象提示是肝的疏泄功能失常导致咳嗽；肺脉在《脉经》中记载为右侧寸口脉，而浮短则表明病邪在表，肺气受遏，发为咳嗽。

《万病回春》中云：“浮紧虚寒，沉数实热，沉滑多痰，弦涩少血。”[4]118龚氏根据脉象判断咳嗽的表里、虚实、寒热等：脉象浮紧提示寒邪束表；沉主里证；数主热证；脉沉数则为实热之证；滑脉主痰湿之里证；沉滑者为痰浊雍盛之证；涩脉主气滞血瘀，故脉象弦涩提示气机失于疏泄，而气血关系密切，气能生血，气机受阻，则血液的生成运行受到影响，为血虚之证。

《素问·三部九侯论》中记载“形盛脉细，少气不足以息者，危。形瘦脉大，胸中多气者，死。形气相得者，生”[5]88。表明形体盛而脉小或形体瘦而脉大者，预后差。龚氏在《万病回春》亦根据形体与脉象的对比提出，若视形体强健而脉象细小，且气短者，或脉沉小浮匿，难以触及者，皆提示预后不良；脉浮大且咳嗽有声者，预后良好。

3 治法方药

3.1 发散风邪 外邪致病是导致咳嗽的主要病因之一，龚氏在治疗外邪犯肺，但邪气在表未及入里者，不论在何种季节或气候下，只要有咳嗽、发热或咳痰等表证者，都采用发散风邪的治疗原则。而《万病回春》中也记载了龚氏常用于治疗外感表证的方药。

龚氏选用参苏饮治疗主证为发热头痛、咳嗽声重兼有呕吐痰水的风热犯肺证，方中运用紫苏为君药，宣肺止咳；半夏、前胡、桔梗化痰止咳；干葛解肌发表；陈皮、木香理气宽胸；茯苓健脾渗湿；甘草、人参益气健脾，调和诸药。诸药合用，有发散表邪、理气化痰之功。此方应用于风热犯表引起的咳嗽时，可疏风散寒，解表透邪；亦可消中脘痞满，解表邪的同时能够固护脾胃。龚氏运用中药治疗疾病时，十分注重脾胃功能[1]。在实际治疗中运用此方时，常随证加减，根据病证的寒热虚实来选择用药。表证较重者，如恶寒无汗，咳嗽亦伴有喘息，或有鼻塞、语声重浊等症状者，为风寒之邪外束肌表所致，加麻黄、杏仁、金沸草辛温解表，发散风寒。感冒初期，表证初起兼有肺热之证，加杏仁、黄芩、桑白皮等清上焦热。咳嗽时兼有肺寒之表证者，加五味子、干姜温经散寒，若兼有里热之证，加黄连、枳实清里热。胸胁满闷，兼见痰量多者，为肺气失司，脾失健运，痰浊内生，加瓜蒌仁燥湿化痰。若有气促、喘嗽，为火热阴伤之象，以知母、贝母滋阴润肺平喘。若心中烦满，兼有热象，加柴胡、黄芩解肌发表，清上焦热。外有表证兼头痛者，加川芎、细辛通窍止痛。若热盛伤及血络导致鼻衄，加乌梅、麦门冬、白茅根清热滋阴；咳嗽伴吐血者，为热盛迫血外行，加升麻、牡丹皮、生地黄滋阴养血；咳血，为热伤肺络，加补血之品；吐血伴有痰嗽，为脾虚不能统血，加四物汤，补血健脾；病程较长者，劳热、咳嗽久不愈，阴津耗伤，加知母、贝母等滋阴清热。

龚氏亦常用三拗汤治疗则以“鼻塞声重、语音不出、咳嗽多痰、胸满短气喘急”[4]119为主要临床表现的风寒犯肺之证。风寒所致的咳嗽声哑，或遇冷风而发的痰嗽亦可运用此方治疗。方中麻黄、杏仁一升一降，宣利肺气，甘草调和药性，三药合用，宣肺解表。亦可加荆芥解表散风，桔梗宣肺利咽化痰。

龚氏在治疗寒热之邪侵犯机体所导致的以咳嗽为主证的表证时，以发散表邪为主要治疗原则，根据气血津液受到的不同影响，调整用药。

3.2 健脾益气，燥湿化痰 龚氏认为痰湿是导致咳嗽的重要病理因素，治疗时常选用清肺汤治疗因上焦痰盛所致的咳嗽。清肺汤方中黄芩清上焦之热；桔梗宣肺利咽化痰；茯苓、陈皮健脾燥湿，理气化痰；贝母、桑白皮滋阴润肺；当归主咳逆上气[7]，补血养血；天门冬、杏仁保肺定喘，润肺止咳；山栀清热；麦门冬清肺润燥；五味子益气敛肺；甘草调和诸药。诸药合用，有健脾燥湿、清肺化痰之功。肺主通调水道，脾主运化，所以痰的产生与肺脾功能受损，水液输布和运化异常有关。故龚氏在治疗痰湿咳嗽时，常选择肺脾同治。治疗时，根据不同的兼证，随证加减，如痰咯不出，加瓜蒌、枳实、竹沥健脾化痰；咳嗽伴喘息，加苏子、竹沥降气平喘；痰热咳嗽兼有热象，加芍药、生地黄、紫菀等滋阴降火、健脾化痰；久嗽、虚汗多者，为久病气虚不能固护阴液，加白术、芍药、生地黄益气养阴；咳嗽日久，引起喉痹、发声不清者，加薄荷、生地黄、紫菀、竹沥清咽利喉；痰多者加白术、金沸草加强燥湿化痰之功；咳嗽兼有身热者，加柴胡退热。午后至晚发热者为阴虚之证，加知母、黄柏、生地、芍药、竹沥滋阴清热；咳嗽痰结胁痛者，为气滞脾虚之证，加白芥子、瓜蒌、枳实、砂仁、木香等清热化痰、健脾理气，亦加柴胡引经。此方有健脾益气滋阴之效，龚氏亦用此方治疗因肺胀所致的咳嗽气急，以及因久咳所致的肺阴受损。

瓜蒌枳实汤一方为龚氏治疗痰饮病中痰结于胸，咯吐不出，伴见胸闷气急、喘息等证时使用的方药，方中瓜蒌润肺化痰，散结利咽；枳实、陈皮健脾理气；桔梗宣肺利咽；片芩、山栀清热宣肺；贝母、当归润肺止咳；砂仁、木香理气燥湿；甘草调和诸药。诸药合用有宣肺止咳、清热散结之功。故在治疗因痰气胶结于胸，兼见胸膈满闷作痛者，亦可选用此方。龚氏也用此方治疗胃中有热或胃中食积所致的咳嗽。

龚氏亦使用吸药仙丹治疗痰嗽证，方中鹅管石归肺、胃、肾经，有补益肺肾之效；寒水石主清肺胃热；金礞石主治顽痰胶结，咳逆喘急；附子主风寒咳逆[8]；白矾清热消痰；孩儿茶归肺经，清肺化痰；款冬花清肺定喘止咳；甘草调和诸药，使本方有清肺定喘，止咳化痰之效。在临床应用时，根据实际症状进行加减，若有气机不畅，加沉香、木香或官桂等理气；若兼有心悸，则加用朱砂镇静安神等。

3.3 滋阴润肺，清热化痰 滋阴降火汤中用当归与川芎、白芍、熟地黄组成四物汤滋阴养血，佐以当归主咳逆上气，养血活血；黄柏清热；知母、天花粉滋阴润肺、生津止渴；玄参、桔梗清肺化痰。诸药合用，有滋阴降火之效。龚氏将此方用于治疗因劳力、酒色内伤、忧怒、郁结、阴虚火动等原因导致的夜间咳嗽。火热伤阴所致咳嗽或伴有气虚盗汗者，可运用此方治疗。

龚氏运用加味上清丸治疗以咳嗽咯痰，胸中烦热为主证的痰热咳嗽，方中薄荷叶清热；柿霜润肺止咳，生津利咽；玄明粉润燥软坚；硼砂清热消痰；冰片、寒冰石清热；乌梅肉止咳。诸药合用，使本方有清热除烦，滋阴生津之效。

龚氏认为鸡鸣丸可以治疗“十八般咳嗽，诸虚等症”[4]120。方中知母清热生津；杏仁润肺定喘，止咳化痰；桔梗宣肺利咽，化痰排脓；葶苈子定喘，通利水道；款冬花止咳定喘；旋覆花消胸上痰结；半夏、陈皮理气健脾，燥湿化痰；兜铃清肺降逆，定喘止嗽；五味子敛肺气；麻黄宣肺平喘；人参补气；甘草调和诸药。龚氏根据咳嗽症状的不同来判断其病因病机，如胸膈满闷而咳者，多半有喘息，因肺胃咳嗽者多有痰涎郁于膈上；肺与大肠相表里，若咳嗽牵涉到大肠者，多有热象；小肠主分清泌浊，若咳嗽兼有口干，则与小肠有关；风邪所致的咳嗽多伴咽痒；胆嗽者夜间不能安眠等。诸如此类的咳嗽，皆可用鸡鸣丸治疗。

龚氏运用清上噙化丸治疗痰热郁肺所致的咳喘，方中瓜蒌霜清肺化痰；天门冬保肺定喘；橘红归肺胃经，理气化痰；枯芩清肺泻热；海石清肺化痰；柿霜润肺止咳，生津利咽；桔梗宣肺化痰；连翘、青黛清热解毒，除烦止咳；玄参、风化硝(玄明粉)泻热除烦。本方有清热宣肺、泻热除烦、化痰平喘之功。

3.4 滋阴补肾，培土生金 若外感咳嗽不能及时治愈，迁延日久，久咳者，难以单纯地治肺解决。龚氏选用吕洞宾仙传吸芦散，用于治疗难治性咳嗽，不论病程新久，皆可用此方。方中款冬花主咳逆上气，除痰定喘；鹅管石归肺、胃、肾经，补益肺肾；陈皮理气化痰。全方有补肺益肾，止咳平喘之功。年老体虚者加人参补气，冬月寒冷时可加肉桂引火归元。

年老者肾气已亏，脏腑功能较青壮年明显下降，多有气阴两虚之证，肺肾之气亏虚，故发病者除咳嗽外多伴喘息，严重者喘息气逆，不得平卧。龚氏运用杏仁煎治疗老年患者肺肾亏虚所致的咳喘。杏仁煎组方简单，方中仅有杏仁及胡桃仁两味药。杏仁性温，入肺经，有润肺止咳，降逆平喘之效；胡桃仁味甘，性温，入肺、肾经，有温肺定喘，补肾固精之效。

龚氏认为久嗽不止者，多属肾气亏损，津液耗伤或炼液成痰，导致肺阴亏虚或痰湿蕴肺而咳嗽难愈，故久咳之患在于各真脏。所以治疗时主要从肺、脾、肾入手。龚氏运用六味地黄丸中熟地黄滋补精气，能够治疗津液耗伤导致的久咳，加上山药、茯苓健脾益气，方中虽无消痰之药，但仍有消痰之效，可用于治疗痰多之久咳[4]。补中益气汤补脾与益气并用，以补脾为主，兼顾补肺，有培土生金之效。二方共用，肺脾肾同治，日久则咳嗽痊愈。

4 病案分析

《万病回春》咳嗽补遗篇中共2个咳嗽案例：

一是某公，患痰嗽喘热，左足肿痛，日轻夜重。每年发一二次，已经三十年，遍治弗效[4]123。该公主证为咳嗽咳痰，伴喘息，兼有热证，且日轻夜重，切诊示左脉微数、右脉弦数，龚氏根据其主证及脉象诊为血虚夹有痰湿之证，故用药以养血与燥湿化痰并重。其病程较长，患病三十年，每年发作，咳嗽日久，正气已伤，故龚氏治疗时注重扶正补虚。先选用四物汤补其血虚，加苍术燥湿化痰、黄柏泻下焦之火、木瓜除湿痹、槟榔下气、木通清热、泽泻行水，诸药共用，健脾补血，燥湿化痰，兼清下焦之热；临睡前再服参苏饮合四物汤补其血虚，益气补肺。上下同治，服此二方乃愈。

二是一儒者，每至春咳嗽，用参苏饮之类乃愈。后复发，仍用前药，反喉喑，左尺洪数而无力[4]123。春气主升，肺主宣降，故患者春日易发咳嗽，此时多为外感咳嗽，可用参苏饮发散表邪，益气解表乃愈。此后复发时再用参苏饮，却未见其效，反而声音嘶哑乃至失声。龚氏观脉象，左尺洪数而无力，脉经中认为左尺部脉归属于肾，洪数脉提示里热偏盛，此时该儒者肾阴受损，刑克肺金，故用六味地黄丸滋补肾阴，清泄虚热，同时加麦冬、五味子滋阴敛肺，山栀清热，再以补中益气汤健脾益肺，此病乃愈。

5 小结

《万病回春》中龚廷贤在辨证论治时，追求治病求本，结合四时的特性，注重脉证合参，确定咳嗽的病因病机，治疗时则能准确的去除病因。龚氏在治疗外感咳嗽时以发散风邪为主，治疗内伤咳嗽则以滋肾健脾益肺为主。选方简单，临床随证加减，灵活应用。龚氏治疗咳嗽的临床经验，对于临床实践有着重要指导意义。