吴梦文 胡子毅 易 莹 叶 菁 赖俊宇 张恒毅

甲状腺结节是一种由多种病因引起正常甲状腺组织中出现的局限性肿块。其可以是无功能的（冷结节），也可以是有功能的（自主结节），不伴有（热结节）或伴有（毒性结节）甲状腺激素分泌增多［1］。现代医学对甲状腺结节的病因及发病机制尚未有明确阐述，因此无法从本质上解决问题。

中医学中虽无甲状腺结节这一病名，但根据其临床表现可将其归属于“瘿病”范畴。《诸病源候论·瘿候》将瘿病分为血瘿、气瘿、肉瘿，并指出其发病与情志、饮食、水土失宜相关。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》又进一步拓展了分类，根据瘿肿之形状、颜色、质地的不同而分为气瘿、血瘿、筋瘿、肉瘿、石瘿，指出“坚硬不可移者，名曰石瘿……随忧愁消长者，名气瘿”。甲状腺结节的基本病机是气滞、痰凝、瘀血壅结于颈前，正如《外科正宗·瘿瘤论》中记载“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。现代医家对甲状腺结节基本病机的认识有所发挥，如仝小林教授提出分类、分期、分证思想，抓住郁、瘀、虚三个特点来治疗甲状腺结节［2］。

中气是脏腑气机升降的枢轴，是精、气、血的化生之源。清代黄元御在《四圣心源》中提出“胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”，强调中气旺则百病无生。中气影响水谷精微的转化、运输，四象气机不畅，可导致气、血、津液代谢紊乱。笔者认为气滞、瘀血、痰湿均能影响甲状腺的功能，虽然三者可能存在引起与被引起的先后关系，但因三者共存于一个内环境里,无论在时间上还是空间上均不可分开。气可行血，血可载气，气可行津，三者相互作用、相互影响。若气滞则津停血瘀，津停血瘀则气机不畅，壅结于颈前则形成甲状腺结节，而中气升降相因是形成甲状腺结节的关键因素。于此，笔者试从中气升降相因角度探讨甲状腺结节的辨治。

1 中气升降相因，影响气、血、津液代谢

中气乃脾胃之气。《四圣心源》强调“中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾”。中气是阴阳升降之枢轴，如《四圣心源》又进一步强调“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”。阴阳交合，万物自生，脏腑之间协调，全身精、气、血、津液生成、输布正常。中气升降相因，心肾相交，肝升肺降。“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞”。若中气不运，则清阳不升，浊阴不降；阴阳升降失权，则肾水下寒，肺气上逆不能化水，肾水下寒不能上行化气；肝木郁滞，滞则血瘀。中气旺盛，阴阳升降有序，土枢四象，万物化生；中气虚衰，升降郁滞，则百病丛生［3］。

1.1 中气虚弱影响水谷精微的转化及运输气、血、津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。气由先天之气（肾精）、水谷精微及自然界的清气组成，中气直接和间接地把人体精微物质和代谢产物运行到全身各部位，从而推动和调控各脏腑的生理功能。中气化生气血，胃阳右转化气，脾阴左旋化血。脾胃将饮食水谷转化为水谷精微，并将其吸收、转输到全身各脏腑、形体官窍。脾是后天之本、气血之源，是调控精微物质生成、运行的“核心电站”。在脾气的激发作用下，脾脏把谷食转化为精、气、血等物质；再经过脾气的推动作用，运输到经络及五脏六腑，使全身组织得到濡养。正如《素问·玉积真藏论》中所说“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。胃有“水谷之海”之称，与脾相辅相成，促进水谷精微的生成。胃气腐熟饮食水谷，把食糜转输到小肠，保持饮食水谷充分消化并排出体外。脾胃之气升降相因，清阳上升，浊阴下降，从而有条不紊地保证了人体活动所需的最基本物质的充足，即《四圣心源》所述“脾胃者，仓廪之官，水谷之海，人有胃气则生，绝胃气则死”。反之，在一些外在因素或内在因素的作用下，脾胃功能失调，进而减少了谷食的消化及精微的生成和运行，必然导致精、气、血生化不足。气虚则推动血液运行的机能减弱而致血瘀；精血同源，两者亏虚不能充盈脉道则血行不畅。因此,精、气、血亏虚则血液运行不利，易致血瘀。

1.2 中气升降失调影响四象气机不畅土枢四象，土者左转化生于木火，右转化生于金水。因此中土为四象之母，可滋养五脏六腑、四肢百骸。土居于中央，是气机升降之枢纽。脾气升，则肝肾之气皆升；胃气降，则心肺之气皆降。肺主气司呼吸，肾主水，肝主疏泄，心主血脉，调畅人体全身气、血、津液运行，但整个环节正常运行的前提是中气升降相因。正如《四圣心源》记载“火金在上，水木在下，火金降于戊土，水木升于己土”。中气升降相因才能保证脏腑功能正常，使气、血、津液循环往复运动，人体机能正常运作。甲状腺结节乃本虚标实、虚实夹杂之疾病，是中气升降失调所致，肺气郁滞、肾失蒸化、肝木血瘀、心火上炎总归于中气升降失调。肺金、肾水、肝木、心火气机升降失司，清阳不升、浊阴不降，甲状腺失于滋养，气滞、痰湿、瘀血交结于颈前甲状腺部位。

1.3 中气郁滞而生忧思随着人们生活节奏的加快及压力的增加，人们的忧思普遍增多。忧思是人对事情思考和担忧所表现出来的一种情志活动。适度思虑对人体是正向作用，并不会影响机体；而思虑过度则会影响人体正常的生理活动。《素问·举痛论》记载：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”脾在志为思，思则气结，脾胃气滞致脾失健运，不能运化水液，易生成水湿痰饮。痰饮阻碍血液运行，进一步形成瘀血。三者相互联系，相互影响。正如《济生方·瘿瘤论治》所说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”中气郁滞则过度忧思，即《四圣心源》所载“若轮枢莫运，升降失职，喜怒不生，悲恐弗作，则土气凝滞，而生忧思”，书中指出，“脾之志忧，故其声歌。歌者，中气解郁，故长歌以泄怀也”。据临床观察发现，年轻女性成为甲状腺结节的高发人群，此与女性容易产生忧思等不良情绪有一定的关系[4]。

中医认为甲状腺结节的病因主要是体质因素及饮食、情志内伤。从体质因素来看，先天不足或后天虚弱致精、气、血不足，可因虚致瘀和滞；或者阴虚体质可因虚火灼津而成痰结。从饮食因素来看，饮食失调影响中土运化功能，不能运化水湿及气血，聚湿生痰阻碍气血运行形成痰、瘀、滞。从情志因素来看，忧愁思虑日久，肝失疏泄、脾气郁滞，气、血、津液输布不畅亦会形成气滞、血瘀、痰湿。气滞湿阻、痰气交结、血行不畅壅结于颈前，致颈前喉结处包块肿大形成甲状腺结节。根据阴阳理论，气为阳，血、津液为阴，故而甲状腺结节也可以理解为是由阴阳失衡所致。黄元御提到“升降之权，则在阴阳之交，是谓中气”，并且进一步强调中气衰则升降窒，易形成气病（痞塞不通）和血病（凝滞不流），二病之因皆归于中气。故中气升降失调是气滞、血瘀、痰湿形成的重要因素。因此，中气是阴阳升降之权、四象气机之枢纽，中气及四象病变皆可引起甲状腺结节。

2 甲状腺结节的治法治则

黄元御将中气升降失调作为百病的首要致病因素，故而治疗的关键就是调整恢复其正常升降。黄元御重视中气健运以及四维运转流畅，故治疗时应当首重中气运转，兼以调补四维之轴的运转，实现中土与四维升降相宜的枢轴运动。只有从根本上解决病理产物的形成，才能从根本上治疗甲状腺结节，减少或杜绝手术切除后再次复发的情况。

由于甲状腺结节涉及多种甲状腺疾病，其分型尚无统一标准，现在临床对其治疗多基于其“本虚标实”的病理基础以及“气滞、痰浊、瘀血”的病理产物，以理气、祛痰、化瘀、扶正为主，再结合其具体病情及病程变化辅以疏肝、健脾、补肾、补肺、养心、清热温阳、滋阴、补气等治疗方法［5］，如高天舒教授［6］提出以益气健脾之法治疗甲状腺结节的观点。然而，笔者认为这些方面皆可归于中气升降失调，中气失于斡旋，五脏一体气机失调，使肝木郁滞、肾虚水寒、心火上炎、脾虚生湿，致气滞、痰湿、血瘀壅结于颈前甲状腺部位，因此应该重视健运中气、左升右降之效，阴阳相交，升清降浊有序，人身脏腑才能得以正常运行。

2.1 以中气升降思维调理中气，补益中土导致中气不运的原因可归结为阳虚、土湿、水寒三个方面。黄元御在《四圣心源·劳伤解》中指出：“中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿，泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。”于是，黄元御在调中气升降时提出“培土制中、崇阳补火、祛水利湿”[7]之大法。因此，甲状腺结节的治疗当将恢复中气升降贯穿于甲状腺结节治疗过程的始终，以“补益中土、健运中气、左升右降”为基本原则，再配伍行气化痰活血、软坚散结的药物。中气斡旋，金、木、水、火升降有序，脏腑气机流畅，清浊阴阳各归其位，阴平阳秘，使人体五脏达到一个动态平衡状态，则病情得以缓解。

2.2 以中气升降思维调理四维黄元御除了重视补益中气、运转中气之外，还重视中土与四维之脏腑的关系，重视调补四维之升降，设立了调肝、调肾、调心、调肺之方协调治疗[8]。甲状腺结节之病虽重点在中焦之脾，但也与心、肺、肝、肾密切相关。因此，其治疗除需运转中气、补益中土外，仍需顾及四维之相互协调，根据辨证的不同分别辅以调肝、调心、调肺、调肾，方能精准达邪建功。如临床治疗甲状腺结节时若辨证为血瘀型，则可在调理中气的同时调肝。“肝藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也”，且肝血性温而升散，“实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀”，故可合“破瘀汤”调肝。方中丹皮、桃仁、丹参共奏活血化瘀之效；破瘀之时不忘温运中土，故用甘草、茯苓、干姜三药；肝以升发为性，故加桂枝升达肝木，再配以首乌滋养阴精，使木气升发有根。破瘀汤以破血逐瘀之药为主，又辅以温运中土之药（一来可补益中土；二来防止过用滋阴药物使阴益盛、瘀血愈结而损伤阳气），再配伍升发肝木之药（即增加一股推动气运转的力量），三组药物合用，则可实现一气周流而瘀血自消的目的。

3 验案举隅

王某，女，55 岁，2020 年10 月13 日初诊。主诉：发现甲状腺结节1 年余。现病史：1 年前患者体检时发现甲状腺结节（左侧大小约5.0 mm×3.8 mm，右侧大小约4.3 mm×3.3 mm），未予治疗，近日因自觉颈前部胀痛不适而前来就诊。刻诊：颈前部胀痛，伴压痛，口干、咽干，欲饮水，汗多，无咽痛，偶有心烦，胃脘部痞胀，纳差，小便调，大便偏稀，一日一行，夜寐安。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病，辨为中气虚弱证。治法:健脾益气，疏肝养血。处方予逍遥散加味，药用：当归10 g，白芍10 g，柴胡10 g，白术10 g，茯苓15 g，牡蛎15 g，薄荷6 g，干姜6 g，丹参10 g，橘核10 g，桃仁10 g，莪术15 g，青皮10 g，炒栀子10 g，炙甘草6 g。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。

2020 年10 月27 日二诊：颈前部胀痛、咽干稍缓解，下腹部胀闷不适，寐差。守上方加杏仁10 g、射干10 g、酸枣仁20 g。14剂，用法同前。

之后予上方随症加减，治疗3个月后症状明显缓解，复查甲状腺彩超示甲状腺结节较前缩小（左侧大小约4.3 mm×3.8 mm，右侧大小约2.2 mm×2.1 mm）。

按 本案患者为中年女性，长期工作繁忙，劳伤中气，中气虚弱，土运不及，影响水谷精微的转化、运输，气滞、瘀血、痰湿内生，壅结于颈前形成甲状腺结节。中气虚弱，戊土不降，心火上炎，则出现心烦、口干；咽部为肺之门户，肺金不降随心火上炎，则出现咽干；土运不及，气机失调，则出现胃脘部痞胀。宗黄元御调中气升降之法，当治以健脾益气、疏肝养血为主，兼顾清上温下、软坚散结，故选用逍遥散加味。方中白术、茯苓、炙甘草补益中土；柴胡升木条达；薄荷疏肝泻肺；当归养血活血；白芍柔肝；炒栀子清心火；干姜温肾；丹参、莪术、桃仁活血化瘀；牡蛎、橘核软坚散结；青皮破气化滞。本案以逍遥散为主方加味，是“健运中气、左升右降”的应用实例，中气如轴，四维如轮，“轴转轮行，轮行轴转”，两者相互作用、相互联系，达到整体协调的效果。

4 小结

“中气”与甲状腺结节的发生、发展有着密切的联系。甲状腺结节的基本病机是中气虚弱或郁滞，中气升降失调，致气滞、痰湿、瘀血等病理产物生成结于颈前，从而形成甲状腺结节。治疗上应重视补益中土、健运中气、左升右降，辅以理气、祛痰、化瘀，恢复气、血、津液的正常输布，佐以软坚散结，改善甲状腺结节。