李含，李吉镇，刘雷

(1.济宁医学院临床医学专业，山东 济宁 272000；2.济宁医学院附属医院全科医学科，山东 济宁 272029)

0 引言

细菌移位是指活细菌和细菌产物(例如肽聚糖、脂多糖、细菌的DNA等)出现在肠系膜淋巴结或者是身体的其他部位[6]。在健康状态下，少量的肠道细菌移位被认为是一个正常的生理过程。而在一些疾病状态下，细菌移位会成为一个对机体有害的病理变化过程。本文对1例因过敏性休克致肠道细菌移位进而导致感染性休克患者成功的诊治过程进行了回顾和分析，包括患者的一般情况、辅助检查、诊断依据以及治疗经过，并参考了国内外相关文献，重点分析了病人的病情变化，期望可以为今后的临床工作提供参考及借鉴。

1 病例报告

患者杨某某，女，70岁，因“发作性胸痛5年，加重伴后背痛10余天”于2020年8月5日收治于济宁医学院附属医院心内科，诊断为：冠心病。患者既往无药物过敏史。入院后完善相关辅助检查提示：8月5日，甲功三项：促甲状腺激素6.53mIU/L；血脂：甘油三酯1.93mmol/L，总胆固醇7.27mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.21mmol/l，脂蛋白(a)440mg/L；D-二聚体 10.20mg/L；血常规+C反应蛋白、肝肾功、心肌酶谱等：均未见明显异常。排除手术禁忌后，患者于8月6日行冠状动脉造影检查，上台后给予常规消毒，在桡动脉局麻穿刺前，09:25患者突然出现憋喘发作，听诊双肺哮鸣音，随之意识丧失、小便失禁，遂紧急给予吸氧、心电监护及胸外心脏按压，与此同时，地塞米松注射液10mg静推，随后呋塞米40mg静推，吗啡10mg皮下注射。经上述积极治疗后，患者意识转清，恢复自主呼吸，但仍憋喘较重。心电监护提示：窦性心动过速，心率为120次/分，再次给予地塞米松注射液10mg静推，吗啡5mg静推，加大氧流量。患者病情严重，在与家属沟通后，决定转入重症监护室进一步抢救和治疗。入室后，给予患者经口气管插管，血氧饱和度可维持在95%-97%左右；去甲肾上腺素0.7ug/Kg.min泵入维持血压110/65mmHg左右。予以完善相关检查，血气分析提示：PH6.91，PCO283mmHg，PO235mmHg，Lac12.3mmol/L。 B型钠尿肽(BNP)＜15ng/mL、肌酸激酶同工酶(CKMB) 3.24ng/mL、D-二聚体＞20μg/mL，高敏肌钙蛋白 0.023ng/mL，肌红蛋白149.25ng/mL、白细胞介素-6 181.14pg/mL、降钙素原＜0.02ng/mL。患者肌红蛋白、白细胞介素-6升高，考虑与缺氧应激有关。完善心脏彩超检查提示：左室壁运动不协调，收缩幅度减低，以侧壁为著。三尖瓣反流(微-少量)，左室射血分数约46%。双下肢静脉未见血栓。患者突然出现意识丧失、低血压休克，D-二聚体高，不除外肺栓塞，行胸痛三联症检查，结果提示：1.右冠优势型冠状动脉。2.右冠状动脉近中段支架术后改变，支架内通畅。3.冠状动脉粥样硬化性改变：(1)左前降支近中段混合斑块并管腔中度狭窄，狭窄率约为60%；对角支近中段混合斑块并管腔重度狭窄，狭窄率约为80%；(2)左回旋支近中段混合斑块并管腔中度狭窄，狭窄率约为60%；钝缘支近段混合斑块并管腔轻度狭窄，狭窄率约为40%；(3)右冠状动脉全程混合斑块并管腔中-重度狭窄，狭窄率约为60%-70%；后降支近段钙化斑块并管腔中度狭窄，狭窄率约为50%。4.肺动脉未见明显栓塞。5.胸主动脉粥样硬化性改变。排除肺栓塞。肺部CT提示肺部炎症，加用美洛西林抗感染治疗。患者8月6日夜间出现发热，最高体温为39℃，伴明显腹胀，间断腹泻，为稀水样便，急查血常规+C反应蛋白：白细胞 17.90×109/L，单核细胞比例 15.70%，淋巴细胞计数 4.98×109/L，中性粒细胞计数 10.05×109/L，C反应蛋白 92.70mg/L；白细胞介素-6 968.57pg/mL、降钙素原 10.33ng/mL，提示患者存在重症感染，决定将抗生素升级为亚胺培南西斯他汀钠继续积极抗感染治疗。8月9日，粪便沉渣分析+隐血试验提示：粪便白细胞 1+，隐血 阳性。考虑患者存在感染性腹泻。复查血常规+C反应蛋白：白细胞 7.00×109/L，单核细胞比例 14.50%，C反应蛋白 141.20mg/L；8月10日，行腹部CT检查提示：腹腔内多发肠管积气、积液。请胃肠外科会诊，考虑结合患者病史不除外肠道感染所致，继续抗感染治疗，加用丙氨酰谷氨酰胺保护肠道黏膜屏障。经过积极的抗休克、抗炎、补液等治疗后，患者的病情得到改善。8月13日转入心内科，继续美罗培南抗感染治疗3天后，降为甲磺酸左氧氟沙星抗感染治疗，同时给予扩冠、抗凝、调脂稳定斑块等对症治疗；8月20日，患者好转出院。

2 讨论

本例患者入院时生命体征平稳，无任何休克征兆及表现，拟行冠脉造影检查，上台常规消毒后突发胸闷、憋喘、伴有血压下降，血气分析提示有严重酸中毒，胸痛三联结果排除肺栓塞、急性心肌梗死和主动脉夹层。患者家属诉患者系过敏体质，既往长期应用抗过敏药物。该患者在行碘伏皮肤消毒后随即出现典型的休克表现，结合其过敏体质的情况，本次发病初期考虑为碘伏所致的过敏性休克。碘伏引起我们人体过敏的病例多有报道，其中以皮肤反应最为常见，但因碘伏皮肤消毒引起过敏性休克却极为少见，易被大家忽视[1]。当碘伏被皮肤吸收后，它会和体内特定的蛋白质结合，引发机体的速发性过敏反应，使皮肤深层的血管扩张、血管通透性增高，血浆渗出在其周围的组织，从而形成局部水肿，这些变化发生在口腔和咽喉部，使得患者出现胸闷、气促、血管扩张[2]等一系列表现，从而引起过敏性休克的发生。患者抗休克治疗过程中出现高热、腹泻、感染指标较前升高，降钙素原：10.33ng/mL，白细胞介素-6：968.57pg/mL，考虑存在感染性休克。感染性休克是指由病原微生物及其毒素等产物所导致的全身微循环障碍以及组织器官灌注不足的临床综合征，它的死亡率高，通常被认为是危重病医学及护理面临的一大难点[3]。结合该患者出现高热并CT示腹腔多发肠管积气积液等表现，考虑该感染性休克由肠道细菌移位所致。

1959年，Fine等[4]利用放射性核素标记大肠杆菌的研究表明：细菌可以从肠道转移进入到腹腔。1979年，细菌移位进一步地被定义为：细菌通过肠腔内穿过肠道黏膜屏障进入固有层，并侵入肠系膜淋巴结、肝、脾及血液等肠道外其他组织器官，进而引起疾病的过程。在这之后，随着研究的不断深化，细菌移位的概念变得越来越完善。例如，人们注意到，细菌移位概念中存在着不同的主体，除细菌外，还包括抗原、内毒素和细菌mRNA等，这是由于肠道黏膜通透性发生改变后，除病原菌本身外，细菌产生的有毒代谢物等也可以进入机体；有其它研究表明，除指细菌从肠腔穿过肠黏膜屏障的过程之外，细菌移位还可以指细菌通过血脑屏障进入中枢神经系统的过程[5]。目前普遍认同的观点是，细菌移位是指活细菌和细菌产物(例如脂多糖、肽聚糖、细菌的DNA等)出现在肠系膜淋巴结或者是身体的其他部位[6]。即使是在免疫系统良好的健康宿主体内，肠道也在不断地进行着低数量级的细菌移位[7]。Wiest等[8]通过研究发现，少许的细菌移位对机体来说是一种保护机制，可它能使免疫系统与外源抗原保持不断地接触，从而为机体提供免疫保护。然而，在一些疾病情况下，由于肠道菌群的紊乱、肠道黏膜的屏障功能降低和宿主的免疫功能障碍等因素，导致了更多的细菌出现在肠道外的其他部位，从而造成免疫系统过度激活，释放大量的炎性因子，在抵抗这些细菌的同时又会进一步加剧疾病的进展，在此背景下，细菌移位就会变成对机体有害的病理变化过程[6]。目前，肠道菌群的过量繁殖、肠道黏膜屏障的损伤、宿主免疫功能的缺陷被认为是影响肠道细菌移位的三大因素[7]。

胃肠道系统对循环衰竭十分敏感，在休克早期就会出现胃肠道功能的改变[9]。休克引起的血液灌注不足、交感系统激活和炎症损伤可导致多种胃肠道病变，如肠梗阻、糜烂性胃炎、结肠黏膜出血等等。而休克时胃肠道缺血和复苏引起的再灌注、自由基损伤等可导致胃肠道黏膜损伤和屏障功能破坏，使得肠道内的细菌和其产物内毒素从肠内转移到全身的血液循环，从而引起休克加重及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[10]。目前，休克与胃肠道损伤这种互为因果、形成一个恶性循环的情况已受到临床医师和相关研究工作者的广泛重视，并且认为“胃肠是机体应激状况下的中心器官之一”。在患者初期过敏性休克时，由于存在着有效循环血容量不足和血管张力的改变，使全身血流动力学发生变化，为了保证心脏、大脑等重要器官的血液供应，胃肠道成为第一个受损的器官[11]。肠道的血流减少会导致肠蠕动减弱，紧密连接功能和表达异常，肠黏膜的通透性增加[12]，黏液分泌减少以及肠道菌群失调[13]。大部分重症患者的肠道黏膜屏障损伤是由缺血启动，又因再灌注而增强[7]。在组织低灌注的状态下，大量的次黄嘌呤产生，而肠道黏膜上富有大量的黄嘌呤氧化酶，在它们的相互作用下，组织内会产生过量的氧自由基，使细胞膜受损。氧自由基的形成是导致组织损伤的主要因素，因此，缺血-再灌注损伤会加重组织、器官的功能失调及结构损害[14]。该患者出现过敏性休克后，缺血再灌注损伤会使氧自由基增多，氧自由基对肠上皮细胞的细胞膜有显著影响，导致其发生脂质过氧化损伤，细胞膜的结构遭到破坏，加重黏膜细胞凋亡，黏膜屏障受损，进而发生大量细菌移位[7]。正常的免疫防御相关细胞可以捕获和杀死移位细菌，而休克患者免疫系统损伤，尤其是肠黏膜相关的免疫功能损伤，会加快肠道细菌的移位，从而导致继发感染性休克[15]。细菌移位[16]也被发现在许多其他的疾病中，例如营养不良、肥胖症、糖尿病、自闭症、抑郁症、器官疾病、炎症性肠病和癌症等[17-21]。细菌移位的诊断需要在血液、腹膜淋巴结和腹水中检测到同样的细菌，但该患者的血培养未检测到细菌，考虑为应用抗生素所致。该患者除了细菌移位之外，并未发现其他原因导致的感染性休克[22]。并且患者经亚胺培南西斯他汀钠治疗后病情得到明显改善，也验证了我们的猜想。亚胺培南西司他丁钠是临床常见的碳青霉烯类抗菌药物，可以有效地抑制细菌细胞壁的合成，从而促进细胞的溶解和死亡[23]，主要用于中、重度感染以及早期的经验性治疗[24]，尤其是对急重症感染效果好，能够提高病原菌的清除率，减轻机体的炎症反应，并且安全性较好[25]。

综上所述，健康的肠道屏障功能是避免发生病理性细菌移位的先决条件[6]，但在过敏性休克时，肠道黏膜屏障损伤、肠道菌群失调和机体免疫系统损伤三大因素相互作用、相互影响，推动细菌移位的发生与发展，从而引起感染性休克的发生。所以，在临床工作中医务人员要仔细询问病人的过敏史，对于过敏体质者，在使用碘伏前要进行过敏试验[2]，谨慎完善各项检查，避免过敏性休克的发生。在遇到休克并发败血症迹象的危重患者时，应考虑到细菌移位，并且及时使用高效抗生素进行抗感染治疗，以抢救患者生命。