苏红

(湖北中医药大学硕士研究生2020级，湖北 武汉 430000)

0 引言

带下过多是指带下量明显增多，古代有“白沃”“下白物”等名称，在《素问·骨空论》：“任脉为病……女子带下瘕聚。”首次出现了带下一词，而隋代《诸病源候论·妇人杂病诸侯·带下侯》中则明确提出了“带下病”之名，并分“带五色俱下侯”，《丹溪心法》中认为带下过多的发生与体内湿痰有关，《傅青主女科白话解》[1]记载：“带下俱是湿证……况加之以脾气之虚。”带下病在临床上以带下过多更为常见，但近年来也有一些学者将带下过少归属于带下病的范畴之内。西医学的盆腔炎、宫颈炎、子宫内膜炎、各类阴道炎、以及以雌激素水平偏高为主的内分泌功能失调等原因引起的阴道分泌物异常增多常参考中医带下过多进行论治[2]。带下病在临床上有发病率较高，且病情以缠绵、反复发作为特点，常合并月经不调、经间期异常出血、外阴瘙痒、尿道感染等情况，若病程迁延日久不愈还会导致流产、不孕症、妊娠期宫腔内感染等疾病的发生[3]。

1 带下病的病因病机

宁波宋氏妇科认为经、带同属气血所化生的津液，且与脾脏关系密切，带下病之病机在于脾虚无法正常运化水湿导致水湿胶滞于下焦、带脉失约引起带下量多[4]，李瑾[5]认为从祖国医学而论，带下病主要是由于脾气虚弱，肝气郁滞，湿气侵入，湿郁化热等导致带脉受损所致，脾肾亏虚为其本，湿热下注则为标。该病虽然是多种证型夹杂之病症，但其病位在带脉，与脾、肾、肝脏腑关系密切，且湿邪为其关键病因，[6]正如清代傅山《傅青主女科》中言：“夫带下俱是湿症。”杨利侠等[7]认为，无论带下颜色为何，其发病均受湿邪影响，而湿邪则有内湿和外湿之分。脾虚则运化失常，水湿内生；肾阳虚则会气化失常，水湿内停；肝郁侮脾，肝火挟脾湿下注，所以脾肝肾三脏功能失调是内湿产生之原因。外湿主要是受潮湿气候、久居湿地、淋雨、不良生活习惯等所致。“清湿袭虚，病起于下”，湿为阴邪，易袭阴位，故湿邪侵犯人体后最易导致女性带下病。郑立宏[8]等认为，湿邪是带下病的主要病因，有内外之分，肝脾肾功能失调易生内湿，气候环境过于潮湿、长期居住于湿地或感受雾露之邪以致外感湿邪。吴晓婷[9]等认为现代人多喜肥甘厚味，生活、饮食方面无规律，且工作、学习精神压力较大，导致脾胃内伤，水湿运化失常，湿邪蕴结下焦，故带下病形成。王洁[10]认为：带下之病是因感受外湿、情志内伤、房事过劳、久病体虚等导致脏腑功能失调滋生内湿，其根本病机为脾气虚弱，不能运化水湿致湿邪留滞，湿邪伏于冲任二脉，冲任二脉虚损，气血运行受阻，湿邪郁滞于内，而成带下病。饶玲铭[11]认为湿邪属阴，容易阻遏气机运行，湿邪不仅易损伤阳气，还可耗伤人体阴血，发病时常常内外湿合邪，导致疾病纠杂难解，另外由于湿邪本身其性重浊黏腻，故在临床上此病多缠绵难愈，极易反复出现。

2 健脾利湿法在带下病治疗中的应用

带下病的治疗需要根据带下的色、质、气味、以及量的异常以辨寒热虚实，徐荣斋先生以“五色带下”为纲，通过带下的色、质、味分虚实，虚证以五脏不足、无力固摄带脉为主[12]。一般而论，若带下色偏黄、质稠、有秽臭气味者为实热，色淡、白而质稀薄，无臭气者属虚寒，带下色白或淡黄，质稀薄而清稀如涕如唾则多属脾虚湿盛，临证时，还需要结合全身症状、病史以及患者舌象脉象来脏腑辨证，综合分析病情，治疗特点除了着重以“祛湿”为主，还应重视健脾益气法的利用，治脾宜升、燥、运，对于湿蕴化热则宜清、利。湿易伤人体阳气，因湿常先困脾，湿困脾则脾阳不振，运化失职，加重水液的积聚，若脾虚湿盛，则湿邪郁而化热或外感湿热之邪，湿热之邪流注下焦，损及任带，任带脉约固无力，带下病而生。[13]《女科撮要》、《景岳全书》等指出脾肾亏损、阳气下陷为其主要病机，健脾升阳为主要治法。张帆[14]认为中医学带下病的治疗较成熟，临床上应遵循症状体征辨证的原则，以除湿兼治阳虚为主，运用益气健脾药来有效改善患者体质，提高抗病能力。钱旭武[15]等认为脾为土脏，中焦脾主升清，清阳升则浊阴自降，水湿得以运化，湿浊一消，则无带下之忧，另外脾是气血生化之源，属后天之本，脾气虚弱则气血无以生成，进而肺气不足，津液不能得到输布；肾为先天之本，与后天之本相互滋养，后天之本不足会影响肾脏功能，肾气虚则水湿无法完成蒸腾气化，三焦不能通利水道，从而影响体内水液正常代谢而变生湿浊。而水湿下注恰是带下病的主要病因，因此，笔者受启发认为在带下病治疗过程中除了治“湿”，还应重视健脾益气，通过益气健脾来助津液得以正常生成、输布、以及利用排泄，由此则湿浊无以生成。同时结合肝郁配合疏肝、肾虚补肾、热毒则清热解毒进行辨证论治，可以帮助达到除湿止带的效果。临床上多选择车前子、茯苓、泽泻、茵陈、猪苓等利湿药物，人参、党参、白术、山药等药物益气健脾，辅以鹿茸、肉苁蓉补肾阳，柴胡、白芍疏肝柔肝，丹皮、赤芍清热，黄柏、栀子泻热解毒，白果补任固涩止带。

3 典型病案举隅

张某某，女，32岁，已婚，公务员，2021年9月4日初诊。主诉：带下量多半月余，色偏黄，现病史：该患者平素月经规则，月经周期28～30天，经期5天-7天左右，LMP：2021.8.16平时月经量偏少，色淡红，偶有痛经，痛经热敷可缓解，G3P2A1(顺产一男一女)。半月前无明显诱因感觉带下量增多明显，可湿内裤，其色白、质稀薄，无秽臭味，外阴未见明显瘙痒，自行于药店购买甲硝唑片口服三天后未见明显好转，遂来门诊就诊，现白带颜色偏黄，质地稍黏稠，有轻度异味，夜晚时有外阴瘙痒，平时食欲不振，小便短赤，轻度尿痛感，大便溏，粘厕，大便平均一天两次，面色萎黄，精神较差，四肢倦怠、乏力、嗜睡，察舌苔黄厚，脉滑数。妇检：外阴正常，可见轻微抓痕，阴道畅，内见分泌物量多、色偏黄、质稠，宫颈平滑，未见明显赘生物，否认既往高血压、心脏病、糖尿病等重大病史，否认既往手术、外伤病史。诊断：带下病(脾虚湿盛，蕴而化热)，治法：健脾祛湿，清热止带。处理：(1)予中药：白术24g、淮山药24g、党参20g、薏苡仁30g、白扁豆 20g、茯苓30g、车前子15g、白果15g、甘草6g、丹皮12g、黄柏12g、茵陈12g、柴胡6g 7剂，水煎服，日一剂，早晚饭后半小时分服；(2)另配合中药外洗方7剂：蛇床子15g、苦参15g、金银花15g、百部15g，具体用药方法：药物煎汤后先热熏后坐浴15-20min，一日1-2次；(3)嘱患者注意休息，不要熬夜，放松心情，饮食清淡，忌辛辣刺激性食物，适当运动锻炼，用药期间禁止房事。2021年9月11日二诊，病史同前，患者诉服上方之后，现大便已成形，小便清长，偶有轻度外阴瘙痒症状，晨起仍有四肢倦怠感，现每天可以运动半小时，望诊见患者精神状态较前稍有好转，面色萎黄也有所改善。妇检：外阴正常，阴道分泌物量明显减少，分泌物色白，质稀薄，察舌苔白腻，脉细缓稍滑。处理：(1)中药调整：白术9g、茯苓12g、人参12g、砂仁(后下)6g、山药12g、莲子肉 9g、白果 9g、桔梗 6g、香附 9g、甘草6g 7剂，水煎服，日一剂，早晚饭后半小时分服；(2)配合上述中药外洗7剂，用法同前；(3)每天增加运动时间，至少坚持1小时。9月23三诊，病史同前，患者诉上次就诊服药结束后于2021.9.18月经来潮，9.22结束，本次月经经量正常，痛经(-)，血色暗红，可见少量血块，现患者精神状态较好，面色红润，四肢倦怠症状已基本消失，经期外阴夜间偶有轻度瘙痒感，小便清长，大便成形，察舌红，苔薄，脉细有力。妇检：外阴正常，阴道可见少量白色分泌物，质稀薄。处理：(1)中成药参苓白术散颗粒，口服用药2周，一天6-9g，一日3次，饭前半小时使用；(2)中药外洗方7剂巩固治疗外阴瘙痒症状；(3)嘱患者健康生活，加强运动锻炼，养成良好的作息、饮食规律。后患者未继续就诊，2021年12月25日患者因陪同家人来我科诊疗，询问带下情况，诉使用药物之后带下已痊愈，且近两个月未出现复发，现带下色、质、量均正常，外阴无瘙痒等症状，目前精神佳，睡眠、饮食均正常，大小便正常。

按：本案患者刚开始带下量增多，色白质稀薄，无明显气味，考虑患者应属脾气虚弱，运化失常，湿邪下注，损伤任带脉，任脉不固，带脉失约而出现带下量明显增多。脾虚湿困则有上述四肢倦怠、食欲不振、嗜睡、小便短赤、大便溏、、面色萎黄、精神较差等全身症状。由于起初未辨证进行处理，则脾虚无法运化水湿，体内湿邪未除，湿久蕴而化热，证见：带下颜色由白变黄，质地由稀薄变黏稠，由一开始带下物无明显气味出现明显秽臭味，小便短赤。故治疗应以健脾祛湿为主，配合清热止带，选择白术、山药、党参、甘草健脾行气，脾健则湿去，薏苡仁配合茯苓、白扁豆以达到利湿的效果，车前子利小便祛湿，白果具有收涩止带之功效，丹皮、黄柏、茵陈均可清热燥湿，柴胡升阳除湿。同时参考《中医妇科学》1979年版中蛇床子散外洗方来治疗外阴瘙痒的情况，方中蛇床子具有较强的抗瘙痒、杀虫功效，苦参可清热燥湿，祛风止痒，百部配合蛇床子杀虫灭虱、金银花能够清热解毒、促进炎细胞吞噬作用、抑制炎性反应，而且可以增强机体免疫力。因此蛇床子散外洗方可用于杀虫止痒，清热燥湿，对缓解女性外阴瘙痒等症状有较好的疗效，可帮助患者提高生活质量，减轻痛苦，而且通过中药内服和外用两种相结合的方法治疗带下病能很大程度的提高临床疗效。二诊时因患者带下量明显减少，且带下色由黄转白，体内湿热症状已明显缓解，但是患者脾虚湿盛引起的四肢倦怠感、面色萎黄等症状仍然存在，体内仍存在湿邪，且患者仍偶有外阴瘙痒的症状，故继续以补气健脾祛湿法配合外洗法来进一步进行治疗。三诊时患者全身四肢倦怠症状已消失，精神可，湿邪已祛除十之八九，因湿邪易缠绵，故给予中成药内服两周巩固治疗。另考虑患者在经期偶有外阴瘙痒不适感，现月经结束再给予中药外洗方巩固治疗炎症。

4 体会

带下病往往病情容易反复，单纯通过西药进行抗炎治疗，很容易产生耐药性，目前通过中药(口服以及外用相结合)治疗带下病的疗效很明确，且有着独特的优势，不过需要临床医生能够正确辨证论治，才会有药到病除的效果，以脾虚湿盛为基本病机的带下病，患者多脾气素虚，脾虚无法运化水湿，湿邪下注影响白带的色、质、量，另外若未及时辨证施治，则湿浊易蕴而化热，所以在治疗带下病的过程中要明确疾病的发生、发展及转变规律，做到早诊断、早治疗，预防疾病的进一步发展，发病之初应抓住病因病机[16]，通过补脾来助水湿的运化，同时也不能忽视其他证型。

带下病不仅是一个独立的疾病，而且带下异常往往是子宫内膜癌、宫颈癌、宫颈癌前病变的症状之一，所以临床上需要警惕并首先排除宫颈及子宫内膜的恶性病变。另外带下病的预后良好，所以要鼓励患者积极配合治疗，如果不及时治疗或者治疗不够彻底，长期病情反复、病程迁延日久可能会导致宫腔感染、癥瘕、不孕症等病证，作为临床医生首先一定要对病情有充足的认识，并且对病人进行合理的心理疏导，给予患者信心，让患者积极配合治疗，这样才能做到治未病思想中的“既病防变”。另外医生还应对患者进行正确的宣教，嘱咐在日常生活中养成勤换、洗、晒内裤的习惯，注意做好个人卫生，节制房事，忌辛辣、油腻、寒凉类食物，增强运动锻炼，提高睡眠质量，保持良好的心态，这对于预防以及治疗该病都有重要的意义。