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运用络病理论辨治糖尿病肾病临床体会*

2022-12-06谢旦红周志强李伟林

浙江中医杂志 2022年9期
关键词:虫类肾络络病

谢旦红 周志强 李伟林#

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 台州市中医院 浙江 台州 318000

糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见并发症之一。中医学将其归属为“肾消”“消肾”“下消”“水肿”“尿浊”等范畴。中医药运用络病理论治疗DN,除紧扣病机外,重视从“络虚致胀”“络实致痹”“络息致积”角度立法,遣方用药之时,酌情投以辛味药、藤类药及虫类药等络药,可有效改善患者症状,降低尿蛋白。

1 络病思想与糖尿病肾病

《黄帝内经》奠定了络病理论之根基。经言“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙”,明确了其概念。换而言之,络脉是经脉的分支,遍布于全身。对于络脉的功能,《黄帝内经》提到其有渗灌血气、互渗津血、贯通营卫等功能。叶天士在《临证指南医案》中提出了“百日久恙,血络必伤”的论述,明确了“久病入络”的观点。至此,络病理论发展已相对成熟。

新病、久病伤及络脉,形成络病,多种外感重症及内伤杂病均可见此病理状态。中医学认为,DN是消渴病迁延日久,责害五脏,入络伤络,穷及肾脏所致。DN病程较长,符合络病“病久”特征和发展规律。从肾脏解剖结构看,由肾脏小叶间动脉分出入球小动脉,进入肾小球后的入球动脉又分出4~5个小分支,从而形成肾小球毛细血管网,这些毛细血管网汇合成出球小动脉,出球小动脉在肾小管周围又逐层细分,形成管周毛细血管网。肾单位血管结构,与中医络脉支横别出,随络不断分支,形态迂曲细窄非常相似,符合络病理论中脉络的概念,故又称为“肾络”。

鉴于此,糖尿病肾病所表现出的高灌注、高压力、高滤过状态,以及局灶性、节段性、弥漫性增殖病理组织改变均可运用肾脏络病理论来辨识。

2 DN的病症特点及治疗原则

从络病理论角度思辨DN,我们将其分为早、中、晚三期,其病机分别为络虚致胀、络实致痹以及络息致积。

2.1 病症特点:分述如下。

2.1.1 早期-络虚致胀的病症特点:多数医家认为,糖尿病肾病早期,主要病机以阴虚为主,燥热为标。运用络病理论辨析,肾络阴虚为本,肾络燥热为实,二者合而致胀为基本病机。究其根本,肾络阴虚,阴消阳长,肾络不得阴滋而生燥热。热能伤津,亦可生胀势。肾络津伤则血少,玄府失荣郁闭,肾络热而扩张通盈,二者共同致胀,故肾络阴虚燥热致胀是其根本病机。早期DN络虚燥热,肾络盈热郁闭而致胀之病机,与Mogensen分期中Ⅰ~Ⅱ期肾小球高滤过、高灌注状态病理现象相似。症状方面,其与消渴病难以区分,主要表现为口渴多饮,烦热盗汗,消瘦,舌质红少津、苔薄少,脉细弦数等症。

2.1.2 中期-络实致痹的病症特点:早期DN失治误治,肾络阴虚燥热更甚,热盛化火成毒,耗伤肾络之阴更甚,且热毒耗气伤津,又戕害肾络之气,发展为气阴两虚,导致肾络之气不达肾关、肾络之阴不滋肾管,气滞血涩化瘀,阴液停积为饮;又热毒灼络化瘀、灼津化痰,从而肾络瘀、饮、痰、毒交互搏结难散,久积成息,肾关玄府不利,终致络痹不通,出现早期肾络微积证,从而形成“络痹证”。中期DN,气阴亏虚,肾络虚而不荣,痰、饮、瘀、毒叠积毁肾络,肾络邪实,痹阻不荣,肾关开合失常,固摄失司、主水失职,精微外漏、津液外溢,故可见蛋白尿、水肿等临床表现。此时的症状与Mogensen分期中Ⅲ~Ⅳ期所描述的尿蛋白增多、肌酐清除率下降等不谋而合。

2.1.3 晚期-络息致积的病症特点:DN发展至晚期,即Mogensen分期Ⅴ期,主要以肾小球滤过率下降、血肌酐升高为表现,此期病势发展迅速,是终末肾衰竭期。DN中期络实致痹迁延日久,阴亏耗气更深,气损及阳,出现气阳皆虚之变。阳气充足,温煦推动肾络玄府,肾关司开合。反之,气阳亏虚则肾关闭合。DN晚期,气阳亏虚,推动温煦乏源,肾关失职,亏损所剩之肾阴,停而难行,渐至阴积。阴积日久,与痰、瘀、毒等病理产物互生互用,渐至肾络悉体壅滞,最后形成络息癥积之貌,即“络息致积”。DN晚期,气阳俱虚与络息癥积虚实并存,致肾用失常,水液代谢紊乱,体内代谢废物不能排外,而致少尿、水肿及溺毒潴留等症状。

2.2 治疗原则:纵观各期DN中肾络之病机变化,均以肾络本虚不通为主要特征,本虚标实贯穿始终,但各期虚实偏颇有别。临证治疗DN,需紧扣各期病机偏颇,重视肾络益补益通的络病理论,遣方用药之时,遵从补虚祛实为治疗法则,投之以辛味药、藤类药及虫类药等络药祛邪,兼顾本虚,以期肾络畅达而病安。

3 DN从络论治

3.1 络虚致胀,补虚通络:DN发病之初,肾络阴虚为本,燥热为标,以肾络阴虚燥热为致病根本,无肾络阴虚,燥热难生,病机侧重络虚致胀,故治疗之时侧重滋阴清热,以通补为要。肾络得阴养而燥热清,络热宁息则安于濡养,从而扭转肾络失养、肾络盈热郁闭所致肾小球高滤过、高灌注之“胀态”。故选方用药时,以葛根芩连汤加减为主,以清热泄火为主,兼顾养阴为辅,依辨证为纲,酌情加减,以期收釜底抽薪之功。方中重用葛根,味辛性凉,既可清肾络之热,又能生津以养肾络之阴,为君药。宋代《开宝本草》认为葛根“止渴”“去烦热”,恰中DN早期络虚致胀病机。芩、连为苦寒之品,寒可清燥热,苦能坚阴滋阴,二者合用,清热之功更甚。甘草补中,可起到和胃守津之效。临证之时,常加以当归、生地、玄参、丹皮等药物。其中,当归、丹皮,二者味辛质润,能通肾络郁热而不伤正;生地、玄参甘寒以养阴清热。

3.2 络实致痹,祛邪通络:DN中期,热邪耗气伤津,滋生痰饮、湿瘀等病理产物,痹阻肾络。此期仍以虚实夹杂并现,以气阴亏虚为本,有形实邪为标,病机侧重于络实致痹。故治疗以通络为要。DN虚实两端皆易致痹,需遵从虚者补之则通,实者伐之则通的原则。气阴亏虚者,常用黄芪、黄精。其中,黄芪益气生津,性升提走而不守,在《汤液本草》中记载到“补肾脏元气,是上中下内外三焦之药”,起到托邪以外达,通络开痹之功。黄精,益气养阴补肾,配伍黄芪,增加益气生津之用,补而不滞,二药皆可达以补开塞之功。通泄络中痰湿之邪,治疗时可配伍辛苦温之属,如选用苍术、厚朴、藿香、佩兰等;针对络中血瘀之邪,轻者可选用辛温之红花、川芎,重者可用虫类药,正如叶天士所言“藉虫蚁血中搜剔,以攻通邪结”,常配以地龙、僵蚕、水蛭、蜈蚣、全蝎等走窜之虫,深入络脉,搜剔络中伏邪。故虫类药性攻逐走窜,对DN络病的治疗显得尤为重要。

3.3 络息致积,消积通络:DN晚期,气阳亏虚,肾络温煦推动乏力,痰、瘀、毒邪久稽肾络,两者互因互用,渐至肾络失用,息以成积。经言“藤蔓之属,皆可通经入络、食血之虫……可谓无微不入,无坚不破”,故肾络癥积之体,络中痰毒血瘀所致瘀痹、瘀积,非藤类药、虫类药不可及。本期治疗上仍以辨证论治为基础,治疗除扶正外,侧重于消积。临床上宗“辛可散结”“坚者削之”为法,选用辛味的虫类及藤类风药攻伐通散癥积之体。临床上,自拟糖肾消积汤加减,其药物组成为黄芪、仙灵脾、三棱、莪术、鸡血藤、桃仁、川芎、水蛭、地龙、鳖甲、大黄等。其中仙灵脾、黄芪以补气助阳,三棱、莪术以行气破血消积,鸡血藤、桃仁、川芎以活血化瘀、破血消癥,鳖甲软坚散结,水蛭、地龙以搜风剔邪、逐瘀破积,大黄化瘀消癥,推陈致新。诸药合用,攻补兼施,破积消癥,化痰、破瘀、解毒、通络诸法结合用,肾络通畅而消积生新。

4 验案举例

何某某,女,48岁。口干口渴4年,口服二甲双胍等各种降糖药物,2年前出现泡沫尿,之后开始使用胰岛素降糖,近半年发现肾功改变。现症见腰膝酸软,气短神疲,手足心热,浮肿,消瘦,恶心欲吐,腹胀,起夜2~3次,舌黯红、苔黄腻,脉沉细无力。空腹血糖8.90mmol/L,餐后2h血糖13.20mmol/L,尿蛋白++,隐血++,血尿素氮15.6mmol/L,肌酐297μmol/L,血压130/90mmHg。诊断消渴肾病(糖尿病肾病)、氮质血症期、肾脏病第4期。辨证属络实致痹证,治宜益气养阴、祛浊通络。拟方:黄芪、黄精各50g,土茯苓、藿香各30g,熟大黄、槐花、覆盆子各15g,丹参20g,槟榔12g,佩兰、厚朴、苏叶、黄芩、黄连、泽泻各10g,水蛭6g,血竭粉(冲)3g。14剂。每日1剂,水煎后早午晚分3次温服。二诊:服药后患者浮肿、恶心、腹胀等症状改善明显,乏力减轻,舌黯红、苔黄腻。空腹血糖7.9mmol/L,餐后2h血糖10.90mmol/L,尿蛋白++,隐血±,血尿素氮7.9mmol/L,肌酐314μmol/L,上方去槐花、厚朴,加鸡血藤30g,炒苍术12g,苦参、西洋参各10g。14剂,水煎分服。三诊:患者诸症减退。空腹血糖5.90mmol/L,餐后2h血糖9.20mmol/L,尿蛋白-,隐血-,血尿素氮7.0mmol/L,肌酐140μmol/L。建议定期门诊复诊配药。

按:糖尿病肾病中后期,由于久病及肾入络,湿热瘀久郁成毒,演变为络实致痹阶段,祛浊通络为治疗关键。组方时,遵从“虚者补之则通,实者伐之则达”的原则。其中,黄芪、黄精补气养阴,托邪外达,起到补络开痹之功。水蛭、血竭粉为血肉有情之品,搜剔通络、攻通邪结,配伍丹参、熟大黄以活血消癥、解毒生新。芩、连以清虚热,配伍土茯苓、藿香、佩兰、厚朴及苏叶等芳香辛通以祛湿排浊。全方紧扣虚实夹杂之病机,重视肾络益补益通的络病理论,围绕“络以通为用”遣方用药,选用辛味药、虫类药、藤类药及益气养阴药等,辨证加减施治,以期肾络畅达而病安。

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