谢旦红 周志强 李伟林#

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 台州市中医院 浙江 台州 318000

糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见并发症之一。中医学将其归属为“肾消”“消肾”“下消”“水肿”“尿浊”等范畴。中医药运用络病理论治疗DN，除紧扣病机外，重视从“络虚致胀”“络实致痹”“络息致积”角度立法，遣方用药之时，酌情投以辛味药、藤类药及虫类药等络药，可有效改善患者症状，降低尿蛋白。

1 络病思想与糖尿病肾病

《黄帝内经》奠定了络病理论之根基。经言“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，明确了其概念。换而言之，络脉是经脉的分支，遍布于全身。对于络脉的功能，《黄帝内经》提到其有渗灌血气、互渗津血、贯通营卫等功能。叶天士在《临证指南医案》中提出了“百日久恙，血络必伤”的论述，明确了“久病入络”的观点。至此，络病理论发展已相对成熟。

新病、久病伤及络脉，形成络病，多种外感重症及内伤杂病均可见此病理状态。中医学认为，DN是消渴病迁延日久，责害五脏，入络伤络，穷及肾脏所致。DN病程较长，符合络病“病久”特征和发展规律。从肾脏解剖结构看，由肾脏小叶间动脉分出入球小动脉，进入肾小球后的入球动脉又分出4～5个小分支，从而形成肾小球毛细血管网，这些毛细血管网汇合成出球小动脉，出球小动脉在肾小管周围又逐层细分，形成管周毛细血管网。肾单位血管结构，与中医络脉支横别出，随络不断分支，形态迂曲细窄非常相似，符合络病理论中脉络的概念，故又称为“肾络”。

鉴于此，糖尿病肾病所表现出的高灌注、高压力、高滤过状态，以及局灶性、节段性、弥漫性增殖病理组织改变均可运用肾脏络病理论来辨识。

2 DN的病症特点及治疗原则

从络病理论角度思辨DN，我们将其分为早、中、晚三期，其病机分别为络虚致胀、络实致痹以及络息致积。

2.1 病症特点：分述如下。

2.1.1 早期-络虚致胀的病症特点：多数医家认为，糖尿病肾病早期，主要病机以阴虚为主，燥热为标。运用络病理论辨析，肾络阴虚为本，肾络燥热为实，二者合而致胀为基本病机。究其根本，肾络阴虚，阴消阳长，肾络不得阴滋而生燥热。热能伤津，亦可生胀势。肾络津伤则血少，玄府失荣郁闭，肾络热而扩张通盈，二者共同致胀，故肾络阴虚燥热致胀是其根本病机。早期DN络虚燥热，肾络盈热郁闭而致胀之病机，与Mogensen分期中Ⅰ～Ⅱ期肾小球高滤过、高灌注状态病理现象相似。症状方面，其与消渴病难以区分，主要表现为口渴多饮，烦热盗汗，消瘦，舌质红少津、苔薄少，脉细弦数等症。

2.1.2 中期-络实致痹的病症特点：早期DN失治误治，肾络阴虚燥热更甚，热盛化火成毒，耗伤肾络之阴更甚，且热毒耗气伤津，又戕害肾络之气，发展为气阴两虚，导致肾络之气不达肾关、肾络之阴不滋肾管，气滞血涩化瘀，阴液停积为饮；又热毒灼络化瘀、灼津化痰，从而肾络瘀、饮、痰、毒交互搏结难散，久积成息，肾关玄府不利，终致络痹不通，出现早期肾络微积证，从而形成“络痹证”。中期DN，气阴亏虚，肾络虚而不荣，痰、饮、瘀、毒叠积毁肾络，肾络邪实，痹阻不荣，肾关开合失常，固摄失司、主水失职，精微外漏、津液外溢，故可见蛋白尿、水肿等临床表现。此时的症状与Mogensen分期中Ⅲ～Ⅳ期所描述的尿蛋白增多、肌酐清除率下降等不谋而合。

2.1.3 晚期-络息致积的病症特点：DN发展至晚期，即Mogensen分期Ⅴ期，主要以肾小球滤过率下降、血肌酐升高为表现，此期病势发展迅速，是终末肾衰竭期。DN中期络实致痹迁延日久，阴亏耗气更深，气损及阳，出现气阳皆虚之变。阳气充足，温煦推动肾络玄府，肾关司开合。反之，气阳亏虚则肾关闭合。DN晚期，气阳亏虚，推动温煦乏源，肾关失职，亏损所剩之肾阴，停而难行，渐至阴积。阴积日久，与痰、瘀、毒等病理产物互生互用，渐至肾络悉体壅滞，最后形成络息癥积之貌，即“络息致积”。DN晚期，气阳俱虚与络息癥积虚实并存，致肾用失常，水液代谢紊乱，体内代谢废物不能排外，而致少尿、水肿及溺毒潴留等症状。

2.2 治疗原则：纵观各期DN中肾络之病机变化，均以肾络本虚不通为主要特征，本虚标实贯穿始终，但各期虚实偏颇有别。临证治疗DN，需紧扣各期病机偏颇，重视肾络益补益通的络病理论，遣方用药之时，遵从补虚祛实为治疗法则，投之以辛味药、藤类药及虫类药等络药祛邪，兼顾本虚，以期肾络畅达而病安。

3 DN从络论治

3.1 络虚致胀，补虚通络：DN发病之初，肾络阴虚为本，燥热为标，以肾络阴虚燥热为致病根本，无肾络阴虚，燥热难生，病机侧重络虚致胀，故治疗之时侧重滋阴清热，以通补为要。肾络得阴养而燥热清，络热宁息则安于濡养，从而扭转肾络失养、肾络盈热郁闭所致肾小球高滤过、高灌注之“胀态”。故选方用药时，以葛根芩连汤加减为主，以清热泄火为主，兼顾养阴为辅，依辨证为纲，酌情加减，以期收釜底抽薪之功。方中重用葛根，味辛性凉，既可清肾络之热，又能生津以养肾络之阴，为君药。宋代《开宝本草》认为葛根“止渴”“去烦热”，恰中DN早期络虚致胀病机。芩、连为苦寒之品，寒可清燥热，苦能坚阴滋阴，二者合用，清热之功更甚。甘草补中，可起到和胃守津之效。临证之时，常加以当归、生地、玄参、丹皮等药物。其中，当归、丹皮，二者味辛质润，能通肾络郁热而不伤正；生地、玄参甘寒以养阴清热。

3.2 络实致痹，祛邪通络：DN中期，热邪耗气伤津，滋生痰饮、湿瘀等病理产物，痹阻肾络。此期仍以虚实夹杂并现，以气阴亏虚为本，有形实邪为标，病机侧重于络实致痹。故治疗以通络为要。DN虚实两端皆易致痹，需遵从虚者补之则通，实者伐之则通的原则。气阴亏虚者，常用黄芪、黄精。其中，黄芪益气生津，性升提走而不守，在《汤液本草》中记载到“补肾脏元气，是上中下内外三焦之药”，起到托邪以外达，通络开痹之功。黄精，益气养阴补肾，配伍黄芪，增加益气生津之用，补而不滞，二药皆可达以补开塞之功。通泄络中痰湿之邪，治疗时可配伍辛苦温之属，如选用苍术、厚朴、藿香、佩兰等；针对络中血瘀之邪，轻者可选用辛温之红花、川芎，重者可用虫类药，正如叶天士所言“藉虫蚁血中搜剔，以攻通邪结”，常配以地龙、僵蚕、水蛭、蜈蚣、全蝎等走窜之虫，深入络脉，搜剔络中伏邪。故虫类药性攻逐走窜，对DN络病的治疗显得尤为重要。

3.3 络息致积，消积通络：DN晚期，气阳亏虚，肾络温煦推动乏力，痰、瘀、毒邪久稽肾络，两者互因互用，渐至肾络失用，息以成积。经言“藤蔓之属，皆可通经入络、食血之虫……可谓无微不入，无坚不破”，故肾络癥积之体，络中痰毒血瘀所致瘀痹、瘀积，非藤类药、虫类药不可及。本期治疗上仍以辨证论治为基础，治疗除扶正外，侧重于消积。临床上宗“辛可散结”“坚者削之”为法，选用辛味的虫类及藤类风药攻伐通散癥积之体。临床上，自拟糖肾消积汤加减，其药物组成为黄芪、仙灵脾、三棱、莪术、鸡血藤、桃仁、川芎、水蛭、地龙、鳖甲、大黄等。其中仙灵脾、黄芪以补气助阳，三棱、莪术以行气破血消积，鸡血藤、桃仁、川芎以活血化瘀、破血消癥，鳖甲软坚散结，水蛭、地龙以搜风剔邪、逐瘀破积，大黄化瘀消癥，推陈致新。诸药合用，攻补兼施，破积消癥，化痰、破瘀、解毒、通络诸法结合用，肾络通畅而消积生新。

4 验案举例

何某某，女，48岁。口干口渴4年，口服二甲双胍等各种降糖药物，2年前出现泡沫尿，之后开始使用胰岛素降糖，近半年发现肾功改变。现症见腰膝酸软，气短神疲，手足心热，浮肿，消瘦，恶心欲吐，腹胀，起夜2～3次，舌黯红、苔黄腻，脉沉细无力。空腹血糖8.90mmol/L，餐后2h血糖13.20mmol/L，尿蛋白++，隐血++，血尿素氮15.6mmol/L，肌酐297μmol/L，血压130/90mmHg。诊断消渴肾病（糖尿病肾病）、氮质血症期、肾脏病第4期。辨证属络实致痹证，治宜益气养阴、祛浊通络。拟方：黄芪、黄精各50g，土茯苓、藿香各30g，熟大黄、槐花、覆盆子各15g，丹参20g，槟榔12g，佩兰、厚朴、苏叶、黄芩、黄连、泽泻各10g，水蛭6g，血竭粉（冲）3g。14剂。每日1剂，水煎后早午晚分3次温服。二诊：服药后患者浮肿、恶心、腹胀等症状改善明显，乏力减轻，舌黯红、苔黄腻。空腹血糖7.9mmol/L，餐后2h血糖10.90mmol/L，尿蛋白++，隐血±，血尿素氮7.9mmol/L，肌酐314μmol/L，上方去槐花、厚朴，加鸡血藤30g，炒苍术12g，苦参、西洋参各10g。14剂，水煎分服。三诊：患者诸症减退。空腹血糖5.90mmol/L，餐后2h血糖9.20mmol/L，尿蛋白-，隐血-，血尿素氮7.0mmol/L，肌酐140μmol/L。建议定期门诊复诊配药。

按：糖尿病肾病中后期，由于久病及肾入络，湿热瘀久郁成毒，演变为络实致痹阶段，祛浊通络为治疗关键。组方时，遵从“虚者补之则通，实者伐之则达”的原则。其中，黄芪、黄精补气养阴，托邪外达，起到补络开痹之功。水蛭、血竭粉为血肉有情之品，搜剔通络、攻通邪结，配伍丹参、熟大黄以活血消癥、解毒生新。芩、连以清虚热，配伍土茯苓、藿香、佩兰、厚朴及苏叶等芳香辛通以祛湿排浊。全方紧扣虚实夹杂之病机，重视肾络益补益通的络病理论，围绕“络以通为用”遣方用药，选用辛味药、虫类药、藤类药及益气养阴药等，辨证加减施治，以期肾络畅达而病安。