韩笑，王秀阁

甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO），是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，因90%发生于弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病），故又称之为Graves 眼病。临床以突眼、软组织炎症、眼睑挛缩、角膜溃疡、眼球运动受限、视神经损伤为主要特征，是一种器官特异性自身免疫性疾病[1-2]。TAO 不仅影响患者容貌，而且可因暴露性角膜炎复视、视神经压迫、视力损害等并发症严重影响患者的生存质量。由于其病因和发病机制的复杂性、临床表现的多样性以及治疗效果的不确定性及后果的严重性，近年来引起了眼眶病学者和内分泌学者的重视[1]。中医“态靶”理论由仝小林院士提出[3]，倡导宏观调态，微观定靶。“态”指疾病发生发展过程中的不同状态，“靶”是提高治疗的“靶向性”。宏观调态是针对疾病发生发展过程中的不同状态论治；而微观定靶是改善症状、调控临床指标的靶方、靶药。笔者基于中医态靶思维论治TAO，兹探讨如下。

1 TAO 宏观识“态”

TAO 多见于甲状腺疾病，以甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）为主，临床上也见于甲状腺功能正常者，现代中医家多以瘿病论治甲状腺疾病。在瘿病的中医分类中有瘿气、瘿劳、瘿痈、瘿瘤，分别对应甲状腺疾病中的甲亢、甲状腺功能减退症（简称“甲减”）、亚急性甲状腺炎、桥本氏病、甲状腺结节等，根据甲状腺相关眼病的突眼、眼裂增宽、凝视等主要表现，结合古代文献[4-7]对突眼的描述“目珠子脱出候”“鹘眼凝睛证”“肿胀如杯证”“状如鱼胞证”“鱼睛不夜”，因TAO 多发于甲状腺疾病，中医以“瘿病目病”命名论治。

瘿病目病的致病因素主要有风热邪毒、七情所伤、水土及饮食失宜、禀赋不足4 个方面。病机关键为肝脾肾脏腑功能失调，气血津液代谢失常；病理因素为气滞、火热、动风、痰（湿）、血瘀；病位在目睛，五脏病变均可导致眼部病变，以肝、脾、肾关系最为密切[8-11]；常见9 大证型[11-15]，即肝气郁结、肝火旺盛、风阳内动、气阴两虚、肝肾阴虚、阴虚火旺、脾虚湿阻、阳虚水泛、痰结血瘀证。

本病病性本虚标实，虚实夹杂，初期以标实为主，后期虚实夹杂。根据疾病的病机演变发展，分为急性期、缓解期、恢复期。急性期：发病之初，突眼发生于甲亢之前或与甲亢同时发生，病理因素以火热、内风为主，病位多在肝，病性以实为主，见肝气郁结、肝火旺盛、风阳内动3 种证型；缓解期：病机演变的中期，突眼与甲亢同时发生或发生于甲亢之后，病理因素以气虚、阴虚、痰（湿）为主，病位在肝、脾、肾，病性虚实夹杂，见气阴两虚、肝肾阴虚、阴虚火旺、脾虚湿阻4 种证型；恢复期：疾病演变后期，突眼发生于甲亢之后，病理因素以阳虚、痰、瘀为主，病位主要在脾肾，可见阳虚水泛、痰瘀阻络2 种证型[14-17]。

2 TAO 调“态”论治

2.1 针对疾病

瘿病目病多发于甲状腺疾病，目前临床上以瘿病论治甲状腺疾病，消瘿散结法可以说是临床治疗瘿病最为常用的治法，针对眼病的主要病理因素也有良好的作用。通常采用软坚散结中药，根据作用因素的不同，又主要区分为清热散结、化痰散结、行气活血3 类[18-20]。

（1）清热散结：针对瘿病目病“火、热”的病理因素，甲状腺炎症、目睛赤痛，清解热毒，控制炎症，常用药物有夏枯草、连翘、蒲公英、玄参、紫背天葵、黄药子等。

（2）化痰散结：针对瘿病目病“痰”的病理因素，甲状腺肿大、结节、腺瘤，软坚常用海藻、昆布、牡蛎、鳖甲、海浮石、瓦楞子，化痰常用山慈姑、浙贝母、天南星、白芥子。

（3）行气活血：针对瘿病目病“气滞、血瘀”的病理因素，行气散结常用陈皮、青皮、荔枝核、橘核，活血散结常用三棱、莪术、穿山甲、水红花子。

2.2 针对分期

急性期：治疗方面以清火、息风为主。常用的方剂有丹栀逍遥散、栀子清肝汤、镇肝熄风汤等，柴胡、栀子、黄芩、地龙、蝉蜕、白蒺藜、钩藤、天麻、龟板、龙骨、牡蛎、珍珠母、牛膝等常用。

缓解期：治疗宜攻补兼施，扶正祛邪为主，采用益气养阴，滋养肝肾，健脾化湿的方法，常用的方剂有参芪地黄汤、杞菊地黄汤、参苓白术散、藿朴夏苓汤。

恢复期：治疗以温阳利水、化痰活血。常用的方剂有真武汤、苓桂术甘汤、补阳还五汤，化痰可予二陈汤，活血化瘀可予血府逐瘀汤。

3 TAO 定靶论治

3.1 针对症状

突眼：利水活血，常用茯苓、白芍、川芎、丹参，改善微循环；牡蛎、白蒺藜、钩藤、珍珠母平抑肝阳，控制眼胀。

瘿肿：化痰散结，常用瓜蒌、半夏、鳖甲、山慈菇、白芥子、牡蛎；理气活血，常用川芎、当归、赤芍、莪术、三棱。

炎症：清热解毒，常用黄连、菊花、龙胆草、蒲公英、半边莲、半枝莲等。

3.2 针对指标

调节免疫力[21-23]：糖皮质激素是现代医学治疗TAO 的重要手段，部分中药具有类糖皮质激素效应，临床常用中成药有雷公藤多苷片、火把花根片、白芍、夏枯草、穿山龙、猫爪草。

含硒中药：2016 年，欧洲Graves 眼病管理指南[1]首次提出对于早期轻度的Graves 眼病患者，推荐6 个月的硒补充治疗，对改善眼部症状及生活质量有所帮助。结合现代药理学[24-25]，常用的含有硒元素的中药有黄芪、当归、何首乌、人参、地黄、绞股蓝。

实验室指标：（1）控制甲状腺功能，选黄芪、穿山龙、龟甲、生地黄、白芥子；（2）保肝降酶，选黄芪、白芍、当归、垂盆草、甘草、五味子；（3）提升白细胞水平，选黄芪、人参、党参、苦参、女贞子、枸杞子、补骨脂、麦冬等。

4 病案举例

于某，男，50 岁，甲亢4 月余，双目突眼肿胀近1 个月，于2018 年12 月5 日在长春中医药大学附属医院内分泌科就诊。4 个月前曾因“怕热多汗”至外院查甲状腺功能异常，诊断为“甲亢”，口服“甲巯咪唑片”10 mg 日1 次，突眼肿胀近1 个月，FT3：9.66pmol/l，FT4：35.73 pmol/l，TSH＜0.01 μIU/ml。刻下症：突眼肿胀，眼干目赤，羞明流泪，急躁易怒，怕热汗出，头胀痛，颈部肿胀，心悸，手颤，善食易饥，睡眠欠佳，二便调。体格检查：甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，心率110 次/分，手颤（+）。眼球突出度：23 mm ＞—＜22 mm（眶距98 mm）。舌暗红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：甲状腺功能亢进症，甲状腺相关眼病（TAO）；中医诊断：瘿病目病，肝火旺盛证。治则：清肝泻火，消瘿散结。处方：夏枯草10 g，生地黄15 g，浙贝母20 g，远志10 g，醋香附10 g，山慈菇10 g，白蒺藜10 g，车前子10 g，石斛10 g，菊花15 g，牛膝10 g，牡丹皮10 g，猫爪草10 g。水煎服，每日1 剂，早晚分服，共15 剂。同时应用甲巯咪唑片每次10 mg，每日1 次口服；利可君、护肝片口服。

二诊：2018 年12 月19 日，治疗后双目肿胀、眼干目赤、怕热略减轻，仍突眼、急躁易怒，时头胀痛，手颤，睡眠欠佳，善食易饥，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦细。FT3：7.95 pmol/l，FT4：14.72 pmol/l，TSH＜0.01 μIU/L，血常规及肝功未见异常。上方加生牡蛎15 g、夜交藤20 g，服用28 剂。

三诊：2019 年1 月5 日，上述治疗1 个月，多汗心悸、颈前肿胀、手颤、睡眠有所改善，目赤较前明显减轻，仍突眼，眼睑无力，羞明流泪。FT3：3.46 pmol/l，FT4：9.21 pmol/l，TSH：0.05 μIU/ml，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。眼球突出度：20.5mm＞—＜19mm（眶距98mm）。上方去夏枯草，加玄参10 g，穿山龙15 g，太子参10 g，黄芪15 g。甲巯咪唑片减量，原治疗药物继服。

四诊：2019 年2 月6 日，上述治疗1 个月，甲亢症状基本缓解，仅突眼、羞明流泪，上眼睑无力，目赤肿胀明显改善。FT3：1.53 pmol/l，FT4：2.23 pmol/l，TSH：1.9 μIU/ml。舌暗红，苔薄白，脉弦细。治则：益气养阴，消瘿散结。处方：太子参15 g，黄芪15 g，生地黄15 g，浙贝母10 g，远志10 g，醋香附10 g，白蒺藜15 g，茯苓20 g，泽泻10 g，石斛10 g，川芎10 g，当归10 g，猫爪草15g。水煎服，每日1 剂，早晚分服，1 个月。

五诊：2019 年3 月7 日，眼胀减轻明显，轻微眼突，已无目赤红肿，仍易羞明流泪，乏力，气短。舌暗红，苔白，脉细。FT3、FT4 均正常，TSH：1.6μIU/ml，眼球突出度：16 mm ＞—＜15 mm（眶距98 mm）。治则：健脾益肾，消瘿散结。处方：女贞子15 g，旱莲草15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，山药10 g，浙贝母10 g，远志10 g，醋香附10 g，白蒺藜10 g，密蒙花10 g，川芎10 g，当归10 g，猫爪草15 g。后患者一直服用甲巯咪唑片配合中药加减调理，甲状腺功能指标已基本正常，眼突已基本恢复。

按语：本案例中年男性，基础疾病甲亢，突眼1个月就诊，运用态靶临床思维论治，首先宏观识态，甲亢属于中医瘿病范畴，以突眼为主诉就诊，当辨病为瘿病目病，首诊、二诊“火、热、风”病理因素明显，处于疾病早期、急性期，采用清肝、泻火、息风为主要治则；三诊、四诊火热渐退，气阴不足，伴痰（湿），进入缓解期，采用益气养阴为主要治则；四诊、五诊疾病恢复期，培补肝肾，巩固疗效；疾病全程贯穿消瘿散结法（清热散结、化痰散结、行气活血），并针对症状、药性微观定靶，茯苓、川芎、丹参，改善微循环；牡蛎、白蒺藜，平抑肝阳，控制眼胀；夏枯草、香附、贝母、山慈菇、牡蛎，消除瘿肿；菊花，清热解毒，消炎；猫爪草、穿山龙，调节免疫力。

5 小结

现代医学针对TAO 的治疗，轻度以局部对症为主，活动期、重度患者则以糖皮质激素治疗为主，对影响视力和生活质量的则采用选择性康复手术，对患者生理和心理都造成了严重的负担。中医药在与西药联合应用或者单独应用TAO 的过程中，起到了增效减毒的作用。中医“态靶思维”强调宏观调态，微观定靶，突出中医整体观念、病证结合的思想，运用中医态靶思维诊治TAO 具有良好的临床意义，值得深入研究及推广。