李敏 寇久社 丁天红

(陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000)

乳腺增生症属于中医“乳癖”“乳中结核”范畴，是一种乳腺组织的良性增生性疾病，其以乳房肿块、疼痛为主要临床表现。本病是因乳腺及间质出现不同程度的增生、复旧不全所致乳腺结构在数量与形态上的异常。乳腺增生症为育龄期女性的常见病、多发病，其发病率约占全部乳腺疾病的75%，且有2%～4%的癌变率。目前临床对乳腺增生症的治疗主要为药物与手术两方面。西药治疗以口服激素类为主，虽激素的短期疗效明显，但其不良反应较大。而手术治疗则难以彻底，术后复发率较高，且患者依从性也较差[1-7]。国家级师承导师、陕西省首届名中医殷克敬教授(以下简称殷教授)根据多年临床经验，并结合其师国医大师郭诚杰教授的思想，将乳腺增生症分为三个证型[8-10]，辨证取穴，临证取穴精便，更适于临床推广及应用。有幸跟随殷教授学习，现将其辨证取穴治疗乳癖经验总结如下：

1 病因病机

殷教授认为乳腺其部位，从经脉联属上与肝、肾、脾、胃、冲任等多条经脉有关，且从生理功能上来看又与气血、经脉及脏腑的功能相联系，因此临证治疗时必须“辨证求因”“审因论治”，《素问·至真要大论》提出：“谨守病机，各司其属。”提出病机是疾病变化的关键。《景岳全书》云：“机者，要也，变也，病变所由出也。”也就是说认识疾病的着眼点在于病机，只有把握住病机的关键所在，才能够做出正确的诊断，从而为论治提供有力的依据[11-13]。故殷教授根据自己临床实践认为本病病机主要有三方面：

1.1肝郁气滞 《丹溪心法》曰：“乳房阳明所属，乳头厥阴所属。”[16]指出乳房与足厥阴肝经、足阳明胃经联系密切。中医学认为女子以血为本，以肝为先天。又有清·沈尧封《沈氏女科辑要》曰：“妇人多郁善怒，情志变化最显，气结则血亦结。”指出肝气郁结，气血不通，阻滞于局部而成乳癖。清·高锦庭《疡科心得集》曰：“乳癖，良由肝气不舒郁结而成。”因此乳癖成因多为情志异常，累及于肝，致气机升降出入失常，肝失于疏泄，气机壅滞，结于乳房成块。故肝郁气滞为本病形成的关键。

1.2气滞痰凝 中医理论认为脾胃为气血生化之源。《血证论·吐血》云：“气为血帅，血随之而运行……气结则血凝”。脾能运化水湿，若脾失健运，运化失调，则水湿内生，聚而生痰。《景岳全书·痰饮》云：“盖痰涎之化，本由水谷，如果脾强胃健……焉待留而为痰。”脾经循行，出腋布胸胁，胃经循行从缺盆下乳内廉，如固脾胃功能受影响，运化失司，气机受阻，气血升降出入失常，津液不布，瘀而不散，湿郁互结，瘀血、痰凝均为病理产物，瘀滞经脉，留滞于内，日久不散成块而致乳癖发生，即为“标”。

1.3冲任失调 冲脉有“十二经脉之海”“血海”之称，其起于胞中，其行上至头部下至足，行于背部胸腹，贯穿全身为一身气血的冲要。任脉为“阴脉之海”，也起于胞中，并冲脉下会阴，达胸腹至咽喉到面部，以调经脉主胞胎。冲任二脉，一为血海一主胞胎，共司乳腺的发育成长。《圣济总录》曰：“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明热盛或风邪所客，则气壅而散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核。”[17]即指出如果冲任失调，经行不畅，气郁血凝，结于乳房则结块生，郁阻不通而痛[13]。故冲任失调为“本”，是本病形成的主要原因。

2 辨证取穴

殷教授在临床上根据以上三种病机，结合临床辨证分析，形成独具特色的通乳散结辨证取穴法，方法独特，疗效显著。

2.1肝郁气滞型 中医认为女子当“以肝为先天”，认为乳腺在肝的疏泄作用调理下，才能展示出周期性的气血消长变化，同时肝“主藏血”，若肝郁气滞，则气机调畅障碍，就会影响到血液、津液的正常运行，出现气机失调，经脉阻滞，使气血壅瘀乳房，最终乳癖发生。因此肝郁气滞型在治疗时注意疏肝理气先解郁，故选取膺窗穴以理气消肿散结，通乳窍；内关穴为手厥阴经之络穴，也是八脉交会穴，通阴维脉，且《针灸大成·卷五》指出针内关可治“心胸痞满……除积块”[18]，功以宽胸理气，解郁止痛；乳癖成因多由情志异常，累及于肝，致气机升降出入失常，肝之疏泄功能受阻，结于乳房而成块。故乳癖发病首先责之于肝，行间穴乃足厥阴经之荥穴，脉行布于胸胁，能够疏泄肝郁以通乳络。

2.2气滞痰凝型 明·李中梓《医宗必读·痰饮》指出：“脾为生痰之源。”[19]认为瘀血、痰凝皆为病理产物，临床常见因痰而致瘀，使得气血痰凝结聚于乳络而成乳癖。因此针对气滞痰凝型殷教授提出“治乳先调气，治痰先理脾”之法。故取膺窗穴以疏通乳房局部气血，以通乳散结；血液的运行全靠气的推动和固摄。《血证论·吐血》曰:“气为血帅，血随之而运行……气结则血凝。”膻中穴为心包经之募穴，又是八会穴之气会，能够调畅气机、散结止痛；丰隆穴为足阳明经之络穴，其性通降，能够健脾利湿、和胃祛痰，痰湿以除，则气血得舒，脾阳得运，最终结聚而散。

2.3冲任失调型 女子以肾为本，其经、带、胎、产、乳泌等功能在生理上均依赖肾气的充盈，只有肝肾精血充养，气血才能够通畅，若冲任失调，气机阻滞，则郁而成块。因此冲任失调型取膺窗穴使乳通逐瘀，消肿散结；梁·陈子明《妇人大全良方》曰:“妇人病三十六种，皆由冲、任劳损所致。”关元穴乃手太阳之募穴，也是任脉与足三阴经之交会穴，可培肾固本，振奋冲任，调沛元气以助祛邪，有“不足补之，损者养之”的效果，可使冲任之气聚、并上升于两乳之间，以达到治疗效果。三阴交穴是足三阴经交会之处，功能调补肝脾肾，以助运化，故可使气机升降有序[20-21]。

3 操作方法

患者取仰卧位，按以上辨证取穴。肝郁气滞型：膺窗、内关、行间；气滞痰凝型：膺窗、膻中、丰隆；冲任失调型：膺窗、关元、三阴交，以上穴位除膻中、关元外，均双侧取穴。操作前进行常规消毒。针具选取华佗牌一次性无菌针灸针(0.35 mm×40 mm)。

操作：穴位定位参照《中华人民共和国国家标准：腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)方法。膺窗穴向外斜刺1.2～1.3寸，使乳房局部产生酸胀感为度；膻中穴向下平刺1.2～1.3寸；关元穴先直刺1.2寸，将针稍上提，调整针尖微向上，分次逐渐下压针尖至1.2寸，再上提约0.5寸，如此反复操作5遍，使局部有明显胀麻感，甚则此感上达两乳之间；内关穴、丰隆穴、行间穴、三阴交穴均直刺1.2～1.3寸，针刺“得气”后行捻转手法，平补平泻。每次治疗30 min，1日1次，7次为1疗程，疗程间暂停2 d，共治疗4个疗程。

4 病案举例

王某，女，39 岁，主诉:乳房胀痛2年余。2年前出现乳房胀痛，痛引腋下，以经前尤甚，在当地医院服中药治疗，效果不佳，为进一步治疗前来就诊。自诉发病期间心烦易怒，伴月经色暗，无药物过敏史，饮食及夜休欠佳，大小便正常。查体左侧乳房肿块位于内上象限，右侧乳房肿块位于内下象限。舌红苔黄，边有齿痕，脉弦数。中医四诊:体态偏瘦，面稍暗，两颧微红；言语急促，胸部胀痛；手足不凉；舌红苔黄，边有齿痕，脉弦数。钼靶X片示：乳腺增生。

中医诊断:乳癖。辨证:肝郁气滞。治法:疏肝解郁、行气止痛。针灸治疗取膺窗穴、内关穴、行间穴、太冲穴、三阴交穴。每次治疗30 min，1日1次，7次为1疗程，疗程间暂停2 d，治疗2疗程后经期乳房胀痛基本消失，钼靶X片示显示较前明显改善。继续治疗1疗程，胀痛症状未发作，随访半年，患者症状未复发。

按语：乳癖可见于西医学的乳腺小叶增生、乳房囊性增生、乳房纤维瘤等疾病。西医学认为乳腺增生症与卵巢功能失调有关，如黄体素分泌减少，雌激素的分泌相对增高。本病多与情志内伤、忧思恼怒有关。足阳明胃经过乳房，足厥阴肝经至乳下，足太阴脾经行乳外,若情志内伤，忧思恼怒则肝脾郁结，气血逆乱，气不行津，津液凝聚成痰；复因肝木克土，致脾不能运湿，胃不能降浊，则痰浊内生；气滞痰浊阻于乳络则为肿块疼痛。故用足阳明胃经膺窗穴疏泄郁滞，行气消肿散结，能通乳窍；手厥阴经内关穴要求针感向上传导，宽胸理气、解郁止痛；行间穴为足厥阴经之荥穴，循行布胸胁，善于疏肝解郁、理气通乳，增加足厥阴肝经太冲疏肝解郁、足太阴脾经三阴交调理冲任，各穴配合共奏疏肝解郁，消瘀散结之效。

5 结语

殷教授认为乳腺病治疗首先要辨明病机，提出冲任失调为本、肝郁气滞为先、气滞痰凝为标。故以此为依据，分清标本，辨明主证，灵活取穴。《灵枢·根结篇》云:“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”恰当地针刺取穴能够纠正阴阳的偏盛偏衰，达到“阴平阳秘”，使机体恢复正常的生理功能。殷教授结合临床经验及临证辨证，根据本病的病机总结出通乳散结的辨证选穴思路：燮理冲任以肾为本，《素问·奇病论》云：“肾为冲任之根”，冲任脉之通盛，是以肾气充盈为前提的，故肾为冲任之本，治疗从肾入手；疏肝解郁从气着手，《灵枢·举痛论》指出：“百病皆生于气”，因此从气着手，疏通气机对于乳腺增生的预防及治疗均有重要的意义；化瘀逐痰从脾切入，《景岳全书》曰：“痰其病全由脾胃。”脾之运化功能失职，水湿内停，聚凝成痰，痰湿互结与乳络，则成乳腺肿块，故从脾切入，使气血调畅、痰瘀得消。故应用本法辨证取穴治疗乳癖为临床提供新的诊疗思路，且本法操作简便易行，取穴少，易于临床推广。