郭雯林，刘庆鑫，王 辉，宋 军*

(吉林大学中日联谊医院 1.超声科；2.肾病内科，吉林 长春130033)

终末期肾病(ESRD)的重症透析患者常常出现临床或亚临床容量超负荷现象，而容量超负荷是急、慢性终末期肾病最常见的危险因素之一[1]，持续的容量超载会引起水肿、血压改变、电解质紊乱和水中毒等严重后果。在2015年美国肾脏病基金会对血液透析充分性临床实践指南的建议中，指出了控制容量状态的重要性[2]。维持合适的液体容量状态是实现对心脏病科、重症医学科，特别是肾脏病科患者进行科学管理的重要目标[3]。透析作为诱导液体清除和控制液体平衡的有效治疗方法，对其进程中的容量评估是肾病科临床上优化治疗的目标之一。目前，用于评估机体容量状态以及进行相关临床评估的主要方法被称为5B策略，分别为体重变化(body weight changes)、血容量在线监测(blood volume online monitoring)、多频生物阻抗分析法(BIS)、B型利钠肽(B-natriuretic peptide)和人体超声波(bodyultrasound)，其中人体超声波探查包括下腔静脉(IVC)直径测量和肺超声(LUS)[4]。在这些评估方法中，肺超声具有较好的临床适用性，近年来在临床上引起了越来越多的关注。对于需要透析的重症患者而言，床旁肺超声凭借其简便易操作、无创无辐射、重复性强、广泛适用于床旁检查等优势，被视为评估容量状态最有前景的技术之一[5]。本文就肺超声及床旁肺超声对透析患者容量状态的指导作用及其最新临床应用进展进行如下综述。

1 血管外肺水与肺充血

血管外肺水简称肺水，是用于描述在肺中但位于肺脉管系统以外水的术语，即除胸腔积液外的间质液、肺泡液、细胞内液和淋巴液的总和，反映肺间质的含水量，是代表体液量的关键因素。当血管外肺水过度集聚时，临床上就可表现为肺水肿[6]。机体内容量超载时，肺部较易受到累及，所以肺水肿极易出现在透析患者肺部积液的病程中[7-8]。肺水肿在血液透析和腹膜透析患者中都很常见，通常表现为无症状，可能在一周或多周的肺中液体潜在积聚之后出现[9]，而肺水在前临床阶段就可以显现，能够及时指导治疗肺水肿，肺水的测量具有很大的临床潜力，被认为是监测肺水肿的特异性量化指标。

肺充血的病理生理学机制：透析患者常出现充血性心力衰竭和心功能不全的问题。从表面上看，肺水肿可能等同于体液容量超负荷。然而，除了机体容量超负荷，肺含水量还取决于另外两个至关重要的因素:左心室功能和肺通透性。当发生左心室收缩和舒张功能障碍时，左心室舒张期末压和左心房压升高，这种压力向肺静脉和肺毛细血管的逆行传递可导致肺毛细血管楔压升高，即“血流动力学充血”，其为液体外渗进入肺间质和肺泡创造了条件，导致“肺充血”[10]。

2 容量状态与肺超声

长期以来，透析患者的容量超负荷是临床上容量管理的一个重大挑战，同时也是一个非常重要的预后因素，与氧合受损[11]、终末期器官损伤[12]、住院时间延长[13]、发病率[12]和死亡率[14]相关，是慢性肾脏病和终末期肾病患者死亡的最隐蔽和最常见危险因素之一[15-16]。Peter Wabel、Jens Passauer等人研究报告指出：20%-30%的透析患者即使在透析后也没有达到合适的液体容量状态，患者仍然处于持续的慢性容量超负荷状态[17-18]。在慢性肾病患者中，液体超负荷可导致动脉僵硬、动脉粥样硬化和尿毒症心肌病[19]，并且是全因死亡率或心血管发病率综合结果的独立危险因素[3,20-21]。如何合理地调节透析患者的容量状态是临床上优化治疗方案的重要目标，目前评估重症透析容量状态的方法中，床旁肺超声以其低成本、无辐射、便捷、即时、动态的优势，成为评估机体容量状态的极具吸引力的方法。

2.1 肺超声的介绍

正常的肺组织中含有大量的气体，气-液比可达0.98。超声波遇到气体后几乎会完全反射，这使得之前很长一段时间形成了“超声成像对评估肺实质没有用处”的临床推论[22]。直到20世纪90年代，肺超声首次被提出，并在一部分危重症病人中得到了应用[23]。肺部超声的所有征象都起始于胸膜线，且大多数肺部病变具有沿肺部表面向胸膜线侵袭的趋势，严重病变均靠近超声探头，这一特点使肺部超声在重症患者中的可行性高达98%-100%。另外，肺部超声虽然只能看到肺实质的有限部分，但这一微小部分却至关重要，几乎所有威胁生命的胸部急性疾病都与肺部表面的改变有关，其中包括与容量超负荷有关的急性肺水肿，这就展示出了肺部超声的无限潜力。

透析患者的容量超负荷是心血管事件死亡的一个确定的独立危险因素，而且临床上有超过一半的终末期肾病患者表现出无症状的肺充血[24]，因此及时识别终末期肾病透析患者的肺充血问题，以及对其容量水平进行优化对生存至关重要。要做到这一点，需要一个准确可靠的客观工具来帮助早期诊断机体的过度水合[25]。近年来，肺部超声被认为是测量血管外肺水的一种有效技术，且因其能早期识别肺充血，而被认为是在前临床阶段早期识别肺充血的新标准[26]。Claudia Torino等人在判断血液透析患者听诊与肺超声一致性的研究中，证实了在出现肺外周水肿时，肺部超声较液体超负荷时出现的临床症状有更高的敏感性：65%的病例通过肺部超声检测出肺充血，而仅有21%的病例表现出具有诊断价值的临床症状[27]。肺部超声的另一个独特的特点是，它能够动态实时检测和估计血管外肺水的变化程度，相比于其他不能准确评估透析过程中水损失的方法，肺部超声具有明显的优势。最近的一项meta分析表明：在成人肺水肿时，肺部超声较胸部X线片有更高的敏感性[28]。床旁胸片的影像为胸膜、肺泡和间质改变的总和，而超声则可以将它们区分开，这也提高了疾病诊断的准确性。可以看出肺部超声在评估透析患者容量状态方面展现出了巨大的潜力，是一项值得深入探究的新技术。

2.2 B线及其评估价值

肺部超声检查时，正常肺组织可见多条起于胸膜线，并与胸膜线平行的正常A线。当超声波束遇到增厚的小叶间隔时，会产生混响伪像，出现垂直于胸膜表面的高回声线B线。B线表现出以下特征:(1)产生于胸膜表面；(2)随胸膜线移动而移动；(3)轮廓清晰，呈镭射样；(4)表现为强回声，并且呈扩散状而不褪色；(5)到达屏幕底部且不衰减；(6)几乎总是湮没A线[29]。B线的大量出现可认为是肺充血的标志，基于B线数量的判断标准可以准确测量肺充血的程度，并可以指导超滤率[16,27,30]。

进行肺部超声检查时，我们需要灵活选取探头采集图像。探头分别放置于两侧前胸壁和侧胸壁的肋间，共28个位置来获得图像，每个肋间隙分别记录B线的数量，然后根据B线的总和判断肺充血的严重程度，分别为：正常：<5条；轻度:≥5至<15条；中度:≥15至≤30条；重度:>30条[31]。这就使得实时、动态、半定量评估透析患者的容量状态成为可能。

此外，透析期间B线消失量与超滤量和干重有很好的相关性，Nobel等人[32]首次证明了血液透析期间超滤量与B线数量变化之间的关系，每减少500毫升超滤量，B线数量可减少2.7条。此后也有多项研究证明了移除的液体量和B线数量减少程度之间的联系[33-34]。这就可以充分说明，肺部超声可以根据治疗后B线的变化监测肺充血的减少，并可以根据B线变化与超滤量的相关性判断透析患者体重的变化，对正确评估透析患者的容量状态起到了积极的指导作用。

2.3 床旁肺超声

在需要透析的重症患者中出现肺充血的风险大大增加，在目前有限的诊断措施中，床旁肺超声可以便捷、及时、有效地诊断出肺充血，因其具有简便、易于在床旁开展、可实时监控病情变化和治疗效果、易于重复等显著优势[35]，避免了辐射暴露污染，缩短了获得肺部成像的时间。床旁肺超声是一项可以广泛应用的新技术，如肺部医学、重症医学、急诊医学等，临床上也已经发布了危重患者使用床旁肺部超声的指南[36]。

3 容量状态与其他评估方法

临床上还有很多主观或者客观的技术来评价透析患者的容量状态，其中最常用的方法是比较主观的评估方法：体重测量和血压监测，具体包括透析前、透析后和24小时动态监测。通过客观技术对容量状态进行临床评估通常是在临床实践中通过反复试验完成的，目前已经研究了同位素稀释和中子活化分析技术、全身和节段多频生物阻抗分析、下腔静脉直径的超声测量及其随呼吸变化的塌陷指数、利钠肽水平等工具，以指导临床医生找到合适的容量状态。

评估透析患者容量状态多种方法的局限性：(1)血压测量虽然简便易行，但是存在较大的局限性，首先，通过血压测量，我们只能检测到血管内液体过量体积，而对血管外液体是否超负荷无从知晓[37]，其次，目前医学界仍然没有公认的正常血压水平，且血压读数易受到白大褂焦虑等多种因素的影响，所以通过血压来评估液体容量具有一定的误差和主观性。(2)体重测量也存在较大的误差，因为通过糖、脂肪、蛋白质等不同形式的热量摄入均会造成体重发生变化。(3)同位素稀释和中子活化分析技术被认为是评估全身体液成分的金标准[38]，但是这种方法的使用仅限于合适的实验室研究环境中，目前无法实时有效的开展于临床[3]。(4)下腔静脉(IVC)直径的超声测量及其随呼吸变化的塌陷指数的评估，是最常用的评估血管内液体量的超声心动图技术，但它们只能用于评估血管内液体量，而不能用于评估真实的组织水合程度[39]。此外，当存在舒张功能障碍或右侧心力衰竭时，体循环系统的淤血会影响客观判断机体的容量状态。(5)在透析患者中，B型利钠肽可能与机体的容量状态有很好的相关性，但其特异性相对较差。有早期研究表明在一些容量超负荷患者中，尽管血容量恢复到正常水平，但BNP并没有降低到正常水平[40]，这表明BNP水平受其他因素影响的程度较深。(6)多频生物阻抗分析法以其无创、便捷、可在床旁应用而引起研究者的关注，但是其测量只适用于特定的模型中[41]。

4 小结与展望

综上所述，与其他评估机体容量状态的方法相比，床旁肺超声具有广泛适用于重症患者、安全便捷、对患者负担小、简单易操作等显著优势，但也存在一定的局限性，与其他超声检查技术一样，床旁肺超声图像的质量以及对图像的判定依赖于操作者诊断水平，所以进行一系列的规范化培训并制定相应的评分系统是很有必要的。

目前，评价终末期肾病透析患者血管外肺水尚无确定的方案，本文所述的方案存在相对耗时长的缺点，而简化床旁肺超声方案的预后意义和临床应用，也尚未在终末期肾病患者中进行研究[36]，所以与本文肺超声方案相比，需要更多的研究来证实简化肺超声方案的有效性[42]。总的来说，床旁肺超声是一种新颖、易于使用的价值很高的技术，有助于早期测量透析患者容量过载，在临床上具有早期指导治疗等巨大潜力，其在临床上的应用，尤其对于透析患者的容量管理，值得得到更大的重视。