陈娟， 向邱， 徐蓉

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 1.呼吸与危重症医学科；2.护理部，湖北 武汉， 430205)

预防和治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床的重点工作之一。肺康复是一种多学科的综合干预方案，旨在通过运动训练、教育和行为改变，促使COPD患者养成健康的生活习惯并长期坚持，以及改善其行为和心理状态[1]。物联网(IOT)是继计算机、互联网和移动通信网络之后全球信息产业的第四次技术革命，将IOT技术应用于COPD患者的康复管理，可实现COPD医联体、双向转诊、远程会诊和居家康复管理，有助于推动COPD康复训练的实施，其发展前景广阔[2-3]。然而，因对诊断和治疗缺乏统一的认识和规范，IOT在肺康复领域的临床应用共识或指南仍需完善。本文分析了目前国内外关于IOT下肺康复干预的进展，旨在为基于IOT的肺康复干预在COPD患者中的应用提供适当参考。

1 COPD肺康复干预内容

1.1 运动训练内容

运动训练主要包括呼吸训练、抗阻训练、肌力锻炼及功能训练等内容。

1.2 运动训练强度

COPD患者应实施低强度和高强度的运动训练，低强度运动训练能够缓解疾病症状，改善COPD患者的生活质量，增强其日常生活活动能力，而高强度运动可以显著改善其生理功能[4]。运动情况评价指标包括最大摄氧量、摄氧量储备、代谢当量、最大心率、心率储备、主观身体感觉量表(如主观体力感觉评分、主观疲劳评分)和呼吸困难评分(Borg量表)等[5]。

1.3 康复评估

通过1分钟坐位试验、6分钟步行试验、简单肺功能测定和心肺运动试验等检测患者的肺功能；通过改良版英国医学研究委员会呼吸问卷评估患者的呼吸困难程度；通过COPD自我评估测试问卷评估患者的疾病严重程度；通过汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表分别评估患者的焦虑和抑郁程度[6-7]。

1.4 长期氧疗和无创呼吸机

放松肌肉和改善呼吸肌疲劳是COPD患者使用无创呼吸机的主要预期目标。常用的无创通气模式包括：双相气道正压、成比例辅助通气、适应性支持通气和压力支持通气等。在上述无创通气模式中，双相气道正压是最常用的呼吸机模式，压力支持通气能够有效减少呼吸机做功，成比例辅助通气的主要优势是更好地实现人机同步[8-9]。有研究[10]证实，使用IOT技术进行康复训练，包括远程家庭无创通气管理，可以改善无创通气的质量和提高患者的治疗依从性。

1.5 健康教育

健康教育能够提高患者对长期治疗的理解程度，帮助其树立坚持治疗的信心，减少COPD急性发作次数，故应贯穿在整个康复干预过程中。健康教育的内容由医师和康复技师以图片或视频的形式推送至患者的手机上，主要包括COPD的危险因素、干预措施、用药方法、康复治疗方法、自我监测和症状自我管理等[11]。

1.6 营养疗法

营养治疗是COPD个体化治疗的重要组成部分，尤其是对于合并糖尿病、代谢综合征和营养不良的患者。COPD患者应摄入适量的蛋白质，而脂肪和碳水化合物的摄入量可适当减少。在饮食干预的过程中，体重减轻是代表患者预后较差的参数之一，将导致肌肉无力和生活质量下降[12]。个体化营养疗法是治疗COPD的一种有效且被低估的干预措施，尤其是针对营养不良和体力活动较大的患者。

1.7 心理状态评估

反复出现的呼吸系统症状易加重COPD患者的心理负担，进而导致其产生焦虑、抑郁和紧张等负面情绪[13]。因此，医师和康复技师应积极地了解患者的心理状态，并给予其针对性的干预措施，以提高其康复治疗效果。

1.8 社会支持

社会支持在COPD患者的康复治疗中具有重要意义。有研究[14]发现，康复伴侣更有助于患者树立完成任务的信心和信念，家属与COPD患者一起参加培训的优势在于，能够在患者出现不良生理反应时给予其解释与安慰。故在家庭肺康复过程中，应鼓励家属给予患者关怀和支持，为其营造良好的家庭及心理环境，进而提高其治疗依从性。

2 基于IOT的COPD康复策略

2.1 集中式管理

三级甲等医院作为实施基于IOT的COPD康复干预第一梯队，主要为重症COPD患者制订康复计划和提供康复治疗，并承担初级卫生保健人员的培训工作。COPD患者的基本信息、康复治疗计划及治疗前后的相关数据均由第一梯队进行收集和分析[15]。

2.2 社区康复治疗

社区医院作为实施基于IOT的COPD康复干预第二梯队，一直以来都是康复医疗的重要组成部分，主要承担普通COPD患者的康复治疗，指导患者进行正规的康复训练，监测其运动强度[16]。此外，社区医院还能够为患者提供高标准的设备，如上下肢肌肉力量训练设备和平衡训练器材等。合理利用医疗资源可以降低治疗和康复的成本，社区康复能方便患者就近治疗，为其营造一个相互监督的环境，从而提高其治疗依从性，减轻其经济负担[17]。社区康复第二梯队将成为基于IOT的肺康复重要模块。

2.3 家庭康复治疗

家庭是实施基于IOT的COPD康复干预第三梯队，能够使普通COPD患者从被动治疗转为主动参与康复治疗。第一梯队的医师对患者进行全面评估，制定康复治疗方案并推送至患者的手机上，推送内容以运动康复为基础，包括有氧运动、抗阻训练和呼吸训练等。同时，还会推送健康教育知识以提高患者的疾病知识认知度和自我管理水平。医师和康复技师还可以通过微信平台的语音、视频功能对患者进行跟踪随访和远程评估，确保及时掌握其康复状态，以便做出调整。此外，患者可以通过佩戴运动手环等设备监测其运动强度和生命体征(如血压、心率等)的变化，并将收集的数据通过互联网传送至计算机云存储，再由第一梯队和第二梯队进行分析，最后根据实际情况调整康复干预方案。

患者在家庭康复治疗中也能够及时与医师或康复技师进行沟通，并就他们的反馈及时调整训练。在手机或其他可穿戴设备的监督指导下，患者可以完成相应的康复训练，在减轻患者经济负担的同时，还可提高其依从性。

3 建立基于IOT的肺康复干预工作体系

3.1 云计算设备

“云”是一种可以自我维护和管理的虚拟计算机资源，通常指一些大型服务器集群，包括计算机服务器、存储服务器和宽带资源等。云计算强大的计算和存储能力，可以为IOT中海量数据的存储提供强大的软硬件和技术支持，能有效满足患者监测数据处理和分析的需求[18]。

IOT平台软件必须具备云的接收和传输功能，同时需根据终端的职责标准和信息访问，将处理后的信息准确地传输到用户终端[19]。用户终端可以是医师、康复技师或相关人员。云计算技术在IOT下肺康复系统的应用，能够对收集到的数据进行快速、准确地处理和挖掘。

云计算设备不仅连接了患者端、医师端和云处理端，还连接了三级医院的服务，可以整体地完成慢性病管理和康复的综合诊疗服务。

3.2 远程医疗系统

医疗监护是指通过通信网络将视频、生理信息和医疗信息从远端传输至医师和康复技师处，再由后者对数据进行动态分析和跟踪的一种技术手段。远程医疗监护系统由医师端、患者段和通信网络3个部分组成。远程监护系统能够对患者进行康复指导和生理参数检测，帮助医师掌握患者的病情并提供及时的指导反馈。被检测的生理参数主要包括体温、心率、血压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度、心电图和脑电图等。同时，患者能够借助视频、虚拟现实(VR)等技术实现远程实景仿真培训。肌张力、膈肌运动和平板运动的能量消耗，以及在运动过程中生命体征的变化、能量代谢的变化和步行距离等信息均可从患者处收集。医师端将收集的数据进行分类汇总，设置报警阈值，由不同级别的医师进行评估结果，指导患者调整训练强度、幅度、训练形式及训练时间等[20]。通讯网络连接医师端和患者端，患者可以在家中和户外实时监测生命体征，并将结果上传至云存储，在远程传输至医师端后进行分析和处理，并可以通过网络获得远程专家咨询。

4 培养和引进专业人才的基本要求

4.1 专业人员的培训

主要培训内容包括：① COPD和相关呼吸系统疾病的知识、诊断和治疗技术培训；② 肺康复基础知识培训；③ 医疗运动治疗、体位训练、肌肉功能训练和肌肉耐力训练；④ 如何对患者进行体格检查；⑤ IOT医疗技术基础知识培训；⑥ 基于IOT的肺康复工作模式和流程，以及多团队工作模式中每名成员的作用和责任；⑦ 医学知识和IOT技术在患者长期管理中的应用。

4.2 专业人员的要求

相关从业人员需要参加必要的训练，且需取得相关医疗职业资格证。基于IOT的COPD康复中心的准入和质量控制要求如下：① 该中心有相关从业人员(包括几名获得专业培训证书的专职康复人员)；② 该中心拥有进行肺康复相关治疗的设备；③ 中心获得了基于IOT的COPD肺康复认证和准入资格；④ 该中心建立了COPD诊断、COPD治疗和康复训练的标准化系统；⑤ 中心具有管理和保障信息安全的能力。

5 结论

在COPD康复规范化管理过程中，运用现代IOT技术对患者的生理状态进行综合评估，集药物指导、康复训练、心理干预和疾病预防为一体，使康复训练成为日常临床工作的有效补充和促进疾病康复的一种方式。同时，它是培养专业人才、促进科学发展、驱动产学研结合的新工具，符合当前医学现状和国家政策。随着人们对康复意识的提高，基于IOT的COPD肺康复干预将会得到越来越广泛的应用。移动医疗中的云医院运用云计算、IOT、移动互联网和传感器技术，将慢性病管理与康复训练相结合，能显著提升数据管理能力和康复训练质量，实现有效的动态评估和正向反馈，还能提高患者的依从性。