何 芳，敖 珍，赵 娟，王 倩，司艳芳

解放军总医院第三医学中心眼科医学部派驻第八医学中心 眼科，北京 100091

翼状胬肉是常见的眼表疾病，患病率为2% ～5%，目前仍以手术治疗为主[1-3]。传统的手术方法复发率为20% ～ 50%[4-5]。有文献报道采用翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，可减少对角膜及结膜的损伤并降低复发率[6-8]。本研究采用翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植+自体血清治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

对象与方法

1研究对象 收集2018年6月- 2020年12月于我科治疗的翼状胬肉患者75例(75眼)。采用随机表法将患者随机分为三组，每组各25例，三组患者的年龄、性别和胬肉大小差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究患者均签署知情同意书。病例选择标准：1)初发性原发性翼状胬肉，局部无活动性炎症；2)翼状胬肉病程＞12个月；3)胬肉居于鼻侧，且头部至少侵入角膜2.5 mm，胬肉三角面积不小于12 mm2。排除标准：1)复发性翼状胬肉；2)除翼状胬肉外合并其他眼病；3)糖尿病、长期使用免疫抑制剂、恶性肿瘤、妊娠及哺乳期女性；4) 3个月内有眼部手术史或外伤史；5)有烟、酒、毒品等不良嗜好。

2自体血清滴眼液的制作 采用肘静脉抽取空腹血，注入高压灭菌管中，37℃水浴1 h，3 000 r/min离心15 min，抽取上层血清注入消毒滴眼液瓶中，-4℃保存，保质期1周。

3手术方法及术后处理 采用局麻下翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，手术操作由同一名技术熟练的眼科医生完成。术后2 d每日观察患眼并换药，三组均使用妥布霉素地塞米松眼液(4次/d)和氧氟沙星眼膏(1次/晚)，2周后妥布霉素地塞米松眼液改为2次/d，连续用药2周后停药。术后A组：加用聚乙二醇滴眼液(4次/d)，4周后改为2次/d，连续用药2周后停药；B组：加用小牛血去蛋白提取物眼用凝胶(4次/d)，4周后改为2次/d，连续用药2周后停药；C组：加用自体血清滴眼液(4次/d)，4周后改为2次/d，连续用药2周后停药。术后10 d拆除缝线。

4观察指标 1)术后患者自觉症状：有无疼痛、畏光、流泪、异物感等主观症状。2)术后结膜瓣充血消退时间：裂隙灯显微镜下观察转位的结膜瓣的充血情况及其消退时间。3)术后角膜创面上皮修复时间：裂隙灯显微镜下观察角膜创面的上皮修复情况及完全修复时间。4)泪膜功能修复情况： 采用泪膜破裂时间和基础泪液分泌量来反映泪膜修复情况。泪膜破裂时间测定：结膜囊滴入荧光素钠，瞬目3 ～ 4次后自然开大睑裂，从最后一次瞬目开始，记录荧光素染色的泪膜出现第一个黑斑的时间，连续测量3次，取平均值。基础泪液分泌量测定：于09：30 - 11：30在同一暗室内进行检查，将泪液检测滤纸条首端反折放于下结膜囊中外1/3处，另一端自然下垂，患者轻闭眼后，无麻醉状态下测量5 min时的滤纸条湿长。5)术后复发情况：裂隙灯显微镜下观察胬肉是否复发。

上述指标分别于术后1 d、3 d、1周、2周、6个月和12个月观察。因术后1周内多数患者的畏光和异物感未完全消退，故分别于术前、术后1周、2周、6个月和12个月检测泪膜破裂时间和基础泪液分泌量。所有指标检测由同一名对本实验“盲”的经验丰富的医生完成。

5统计学处理 使用EXCEL 2016进行数据汇总，使用SPSS23.0进行研究资料分析。研究资料中的计量数据，均先行正态性检验。正态计量资料以x¯ ±s表示，多组间的比较为单因素方差分析(统计量为F) + 两两比较LSD-t检验(统计量为LSD-t)。重复观测资料行重复测量方差分析(统计量为F) + 两两组间比较LSD-t检验(统计量为LSD-t) + 两两时间比较差值t检验(统计量为t)。计数资料以例数及率描述，组间比较为χ2检验或校正χ2检验，统计检验水准α=0.05，均为双侧检验。重复测量分析及分割检验的多次比较按Bonferroni校正法进行检验水准调整，α'=0.05/n，n为多次比较的次数。

结 果

1研究对象一般资料 75例患者中，男性38例(38眼)，女性37例(37眼)，平均年龄45 ～ 67(58.6 ± 6.9)岁，平均病程13 ～ 96(55.4 ± 26.5)个月。三组间的年龄、性别、病程及胬肉长度差异均无统计学意义。见表1。

2三组术后自觉症状比较 术后2 d内，三组患者均有异物感。A组4 d症状开始减轻，部分患者6 d仍有异物感；B组3 d症状开始减轻，4 d症状明显减轻，6 d大多数患者无异物感；C组3 d症状开始减轻，4 d症状明显减轻，5 d大多数患者无异物感。2周时，所有患者症状均完全消失。A组自觉症状的消退时间为(7.40 ± 1.04) d，B组为(5.84 ± 0.75) d，C组为(5.60 ± 0.76) d，三组间差异有统计学意义(P＜0.05)，A组与B组、A组与C组比较的差异均有统计学意义(P＜0.05)，但B组与C组的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3三组术后结膜瓣充血消退时间比较 术后1周内，三组患者结膜瓣均有充血，术后4周所有患者结膜瓣充血均完全消退。A组结膜瓣充血完全消退时间为12 ～ 28(21.76 ± 5.53) d，B组11 ～ 28(18.84 ± 4.84) d，C组9 ～ 21(14.48 ± 3.25) d，三组间差异有统计学意义(F=15.803，P=0.000)。A组与B组、A组与C组、B组与C组的差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

4三组术后角膜创面上皮修复时间比较 A组角膜创面上皮完全修复时间为3 ～ 11(6.60 ± 2.10) d，B组2 ～ 9(5.28 ± 1.79) d，C组2 ～ 8(4.80 ± 1.68) d，三组间差异有统计学意义(P＜0.05)。A组与B组、A组与C组比较的差异均有统计学意义(P＜0.05)，但B组与C组的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

5三组术后泪膜功能修复时间及基础泪液分泌量比较 术前及术后1周，三组的泪膜破裂时间差异无统计学意义(P＞0.05)。术后2周，三组间泪膜破裂时间的差异有统计学意义(P＜0.05)，A组与B组、A组与C组、B组与C组的差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月，三组间泪膜破裂时间的差异有统计学意义(P＜0.05)，A组与B组、A组与C组、B组与C组的差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后12个月，三组间泪膜破裂时间的差异有统计学意义(P＜0.05)，A组与B组、A组与C组、B组与C组的差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表 1 三组的一般资料比较Tab. 1 Comparison of general information between the three groups

表 2 三组术后各临床指标比较Tab. 2 Comparison of postoperative clinical indicators between the three groups

表 3 三组术后泪膜修复时间及基础泪液分泌量情况比较Tab. 3 Comparison of postoperative TFBUT and BTS between the three groups

术前及术后1周和2周，三组间的基础泪液分泌量差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后6个月，三组间基础泪液分泌量的差异有统计学意义(P＜0.05)，其中A组与C组的差异有统计学意义(P＜0.05)，A组与B组、B组与C组的差异无统计学意义(P＞0.05)。术后12个月，三组间基础泪液分泌量的差异有统计学意义(P＜0.05)，其中A组与C组的差异有统计学意义(P＜0.05)，A组与B组、B组与C组的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

6三组术后翼状胬肉复发率比较 术后6个月内，所有患者均未复发。术后12个月复查时，A组和B组复发率均为4.0%(1/25)，C组无复发，但三组间差异无统计学意义(χ2=1.008，P=0.604)。见表2。

讨 论

研究表明，角膜缘干细胞破坏和角膜屏障功能障碍是翼状胬肉发生和复发的根本原因[8-9]。翼状胬肉的治疗方法主要为手术，本研究采用的是胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，减少了对角膜和其他眼表组织的损伤[10-11]。为了促进术后眼表的尽早重建，本研究联合了自体血清滴眼液局部治疗，以观察自体血清较聚乙二醇人工泪液和小牛血去蛋白提取物眼用凝胶的优劣。

本研究发现，与聚乙二醇滴眼液组相比，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶组和自体血清滴眼液组均可更显著地促进自觉症状的消退、结膜瓣充血的消退和角膜创面上皮的修复，且自体血清滴眼液组的结膜瓣充血消退时间较小牛血去蛋白提取物眼用凝胶组明显缩短。在泪膜功能修复重建方面，自体血清更有优势。在延长泪膜破裂时间方面，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶组和自体血清滴眼液组均较聚乙二醇滴眼液组更有优势，且自体血清较小牛血去蛋白提取物疗效更显著。本研究发现，术后2周 ～ 12个月，三组的泪膜破裂时间均有改善，且自体血清组的疗效较其他两组更显著。在增加基础泪液分泌量方面，仅自体血清组有显著优势，其明显改善了患者术后6 ～12个月的基础泪液分泌量。在预防复发方面，虽然三组的差异无统计学意义(可能与样本量较小和观察时间较短有关)，但自体血清组的复发率的确较其他组低。

聚乙二醇滴眼液为高分子聚合物，具有亲水性和成膜性，可在角膜表面形成一层膜，起到保护角膜和修复泪膜的作用[12]。小牛血去蛋白提取物则有利于术后角膜上皮细胞损伤的修复。小牛血去蛋白提取物眼用凝胶含20%的小牛血去蛋白提取物，可从多方面促进角膜上皮的愈合，包括：改善角膜微环境；增强角膜组织对葡萄糖和氧的利用率和摄取率，增强细胞有氧代谢，促进组织修复和增生[13-15]。自体血清滴眼液是治疗眼表疾病和眼表创伤修复的比较新的方法，其促进眼表创伤修复的机制主要包括：1)血清中含有许多泪液中存在的活性因子，如角膜上皮生长因子、转化生长因子β、纤维连接蛋白、维生素A等[16-18]。角膜上皮生长因子可促进角膜上皮的增生。转化生长因子β可控制上皮细胞增殖，维持细胞的未分化状态。纤维连接蛋白是细胞间及细胞与基质间粘连的重要因子，有助于角膜损伤的修复。2)血清中含有α1、α2巨球蛋白和组织金属蛋白酶抑制剂[19]，可抑制角膜组织的自融和穿孔。3)血清中富含大量的IgG、溶菌酶、抗体和免疫物质等，可起到预防感染的作用[16]。由于其来源可靠、取材方便、制备简单，已越来越多地用于多种眼表疾病的治疗。自体血清富含维持眼表细胞健康的必需成分，其生物力学和生物化学特性与正常泪液相同[16,20]。

本研究结果表明，自体血清可明显促进翼状胬肉术后的眼表重建，并降低复发率，这与其他学者的研究结果一致[21-23]。与聚乙二醇人工泪液和小牛血去蛋白提取物相比，自体血清在改善患者术后自觉症状、术后结膜瓣充血、术后角膜创面上皮修复、泪膜破裂时间和基础泪液分泌量方面，有显著优势。与其他研究相比，本研究比较了聚乙二醇人工泪液、小牛血去蛋白提取物和自体血清三者的优劣；在术后观察指标方面，观察并分析了患者术后自觉症状、术后结膜瓣充血、术后角膜创面上皮修复、泪膜破裂时间和基础泪液分泌量。故本研究比较全面，很具意义。但本研究的不足是观察时间较短，后续需要更大样本量和更长周期的观察和深入研究。