张锦明，田滢舟，张鹏，王丘平，温建炫，吴露露，宋薇，赵玲（指导：范冠杰）

（广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东广州 510120）

三仁汤出自清代吴鞠通所著的《温病条辨》，具有宣畅气机、清利湿热之功效。三仁汤为临床著名的祛湿剂，由杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏组成，主治湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。临床应用以头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴为辨证要点。范冠杰教授为国家优秀中医临床人才指导教授，国家中医药管理局重点专科中医糖尿病学科带头人，“动-定序贯范氏八法”中医原创理论创始人。先后师承国医大师吕仁和教授、王永炎院士、熊曼琪教授，学术思想承继于施今墨、秦伯未、祝谌予等中医名家。范冠杰教授基于临床实践、传承名医和融合经典，围绕中医临床诊疗现状，提出“动-定序贯范氏八法”的理论，即以“核心病机”为靶点，以“证素”为辨证的基础和规范，灵活动态组合“药串”为组方思路，针对动态变化的证进行有序连贯的治疗。以下基于“动-定序贯范氏八法”理论，对“三仁汤”古籍原文中部分证候和病机特点及其现代临证运用进行分析，以期为中医临床运用经典名方进行辨治提供参考。

1 分析核心病机，确定核心证素

对于三仁汤的适应证，吴鞠通在《温病条辨》原文中提到“头痛，恶寒，身重疼痛，舌白，不渴，面色淡黄，胸闷，不饥”多个临床证候，基本病机特点为太阴脾虚，湿热蕴结，加之外感湿热邪气。但在具体的现代中医临床辨治过程中，相当一部分患者并无外感邪气的表现，故通常不会出现“头痛恶寒”“身重疼痛”等症状；而在脾虚湿热内盛方面，患者除了口干不欲多饮、纳食不多等症状外，亦可出现精神不佳、倦怠乏力、头重如裹、昏蒙眩晕、脘腹胀满、身体困重、大便黏腻不爽、小便黄等证候。上述现代临床实际提示两个问题：（1）从证候来看，古籍原文中所列举的证候并不能完全概括“太阴脾虚，湿热蕴结，外感湿热邪气”病机的临床表现；（2）从“三仁汤”的方药组成及功效来看，虽然此方出于《温病条辨》，但随着中医学的发展及此方的广泛应用，其治疗范围已不局限于温病范畴。

核心病机所表现在外的特征性临床症状及体征就是核心症状，一组核心症状背后往往对应一个核心病机。“动-定序贯范氏八法”提出从核心证候抓核心病机，强调辨证时要善于从四诊资料中发现最典型的表现（包括患者主要的不适和舌脉表现），迅速而准确地找准其背后的核心病机[1]。基于“动-定序贯范氏八法”理论，范冠杰教授认为“三仁汤”的使用适应证不应局限于古籍记载，只要辨证分析疾病存在湿热内蕴病机导致的核心证候，均可灵活使用三仁汤，这与《伤寒论》在柴胡汤证中提到的“但见一证便是，不必悉具”的理念有异曲同工之处。三仁汤适应证的核心证素可归纳为“口干不欲多饮，纳食不多，头重如裹，昏蒙眩晕，脘腹胀满，身体困重，大便黏腻不爽”。

然而，临床上亦可遇到症状不典型甚至毫无特殊不适的三仁汤适应证患者。对于此类患者，若仅仅从问诊就很难进行辨证和做出用药判断。此时，舌诊的重要性则尤为凸显。纵观中医学历史长河，舌诊真正得到较大发展是在16世纪温病学派兴起的阶段。随着温病学派的兴盛，“辨舌验齿”在外感热病的辨证中得到重视并广泛使用。由此可见，舌诊在温病辨治过程中尤为关键[2]。众所周知，三仁汤所针对的是湿重于热的湿温病，其病因之一就是外感时令湿热之邪，湿热外邪是外因实邪，与太阴脾虚内外相应合而为病。清代医家薛雪在《温热经纬》中提出：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。另外，舌为脾之外候，而舌苔乃胃气之所熏蒸，所以脾胃的病变也必然影响精气的变化而反映在舌象上[3-6]。清代的章楠在《医门棒喝·伤寒论本旨》中记载：“观舌本（即舌质），可验其阴阳虚实；审苔垢，即知其邪之寒热浅深也”；“血病观质，气病察苔”。清代嘉庆年间吴贞（坤安）所著的《伤寒指掌》提出：“如舌苔白而厚或兼干，是邪已到气分；白内兼黄，仍属气分之热。”以上文献记载均说明，温病患者的舌苔在湿热外侵、邪在气分的疾病辨治中具有典型的外在表现。在临床辨证中，舌象在“太阴脾虚”和“气分湿热”这两个核心病机方面都能体现出其重要性和特异性，范冠杰教授因而提出，临床辨证使用“三仁汤”时，舌象的判断必不可少，且“舌苔白腻或黄腻”应为三仁汤适应证的辨证要点和核心证素之一。

2 灵活遣方用药，动态因“候”辨治

“动-定序贯范氏八法”理论强调，无论对中药药性的认识，还是对疾病病机的认识，都应打破固定思维，灵活动态地看待。范冠杰教授认为古代医书中经典方剂的使用并不是不可变通的，中药复方的药性和功效主治也不是一成不变的，疾病的病机和证候表现可存在动态变化，而单味中药的性味功效亦可随着环境气候、社会变迁、地域改变而存在差异。秉承“动”的思维的发散性，临床医生在学习经典古医籍时更易于进行思考和创新，在中医临床诊疗中可摆脱守旧和拘泥，更具有灵活性。

在对三仁汤进行临床加减用药时，可以采用“去性存用”和灵活加减“药串”的方法。中药复方配伍中的去性存用，是指某味药通过与其他药味配伍后，其部分药性得到一定程度的抑制或减弱及消除，但部分效用得到保留的一种配伍形式[7]。寒热温凉的药性搭配是临床遣方用药的常见技法，而诸如清热类、温补类等方剂属性也是相对而言，并非绝对。故临床通常可通过增减药味与药量而改变整个方剂的寒热属性，以达到治疗疾病的目的[8]。灵活运用固定“药串”是“动-定序贯范氏八法”理论的一个重要特色。范冠杰教授继承秦伯未、施今墨两位中医名家的学术思想，在临床实践中总结出了针对不同病机使用的固定药串，如针对湿热内蕴的药串为苍术10 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、车前草30 g、绵茵陈15 g，针对湿盛困脾的药串为茯苓12 g、炒白术10 g、法半夏10 g、炒神曲15 g。这些药串不仅可以灵活方便地加减变换，而且还能加强药物间的协同和配伍作用。

在湿热辨证过程中，可借鉴国医大师吕仁和教授（以下尊称吕老）创立的“以虚定型，以实定候”理论，即辨证时把证型和证候分开，认为“型”是模式，“候”是随时变化的情状。证型变化慢，证候变化快，故把变化较慢的正虚归为证型，把变化较快的邪实归为证候[9-12]。在证型相对固定的基础上，根据邪实的变化随时辨出证候，调整用药，以利于提高疗效[13]。基于前文所述的吴鞠通在《温病条辨》认为湿温病的内因是脾虚，湿温邪气为外因，而痰湿热邪为病理产物，故根据吕老的“以虚定型，以实定候”的理论思想，脾虚为湿温病的“型”，湿与热是两个变化的“候”。基于这两个“候”的轻重变化而推论出来的证候与古医籍中“湿热并重”“湿重于热”“热重于湿”的分类辨治证候不谋而合。结合吕老的“以虚定型，以实定候”理论，范冠杰教授认为“三仁汤”的临床使用不应只局限于湿重于热的病症，本方剂的应用范围可以更加广泛，亦可用于热重于湿、湿热并重、热毒挟湿等证候，通过辨别“湿”“热”两者的孰轻孰重，做到因“候”施药。纵观“三仁汤”中的药物组成，杏仁、白蔻仁、法半夏、厚朴性温，薏苡仁、滑石、通草、竹叶甘寒，诸药寒热搭配，分工明确，达到分消三焦湿邪而兼清热的功效。若患者年老体弱、久病体虚、素体脾气虚（脾阳虚）明显，则可减少滑石、薏苡仁、竹叶等药量，或者酌减药味，或者添加健脾温中的药串（茯苓、淮山、干姜）；反之，若热象明显，则可增加薏苡仁、滑石药量，或者添加清热利湿的药串（苍术、黄柏、车前草、绵茵陈）；若湿热并重或热毒炽盛者，可添加清热利湿解毒的药串（黄芩、连翘、藿香、绵茵陈）或合甘露消毒丹加减。

3 病案举隅

患者李某，女，28岁，因“剖宫产术后1周，发热腹泻5 d”于2020年3月6日就诊。患者于1周前于外院行剖宫产术，顺利产下1男婴，术中出血约300 mL。术后予静脉补液支持及预防感染治疗，患者生命体征及术口情况均稳定。2020年3月1日患者出现发热，体温最高达39.9℃，寒战，腹泻，水样便，每小时1次，伴气短、乏力、纳差。当日行血液分析检查，结果如下：白细胞计数：16.81×109/L；中性粒细胞百分比：92.4%；中性粒细胞绝对值：15.55×109/L；红细胞计数：3.78×1012/L；血红蛋白：111 g/L；血小板计数：163×109/L。C反应蛋白：151.5 mg/L；降钙素原：0.5～2.0 ng/mL。二便常规检查结果正常，胸腹部CT检查未见明显感染征象。血液培养结果提示：革兰氏阳性球菌（+）。给予泰能1 g每8 h静脉滴注抗感染治疗，配合口服退热药物及整肠生、思密达等对症治疗。中药治疗采用口服补中益气汤合小柴胡汤加减。治疗后发热改善不明显，最高体温可达39.3℃，仍每日水样便10余次，遂来我院就诊并入院治疗。刻下症见：患者精神疲倦，乏力，发热，体温38.2℃，无恶寒，无肌肉酸痛，无鼻塞流涕，无咽痛咳嗽，胃纳差，睡眠一般，小便调，水样便每日约10次，舌红，苔白腻，脉滑。中医诊断：发热，辨证为脾虚湿热内蕴（湿重于热）。治法：健脾清热祛湿。中药以三仁汤加减，中药处方：薏苡仁30 g，厚朴30 g，法半夏10 g，通草10 g，淡竹叶15 g，白扁豆15 g，诃子15 g，陈皮10 g，茯苓20 g，白芷15 g，藿香15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，白蔻仁15 g，淮山30 g。每日1剂，水煎取汁约200 mL，分两次早晚温服。服药1剂后腹泻明显改善，大便次数减少，略呈糊状，晨起体温为38℃。再服3剂后未再发热，腹泻症状消失，疲倦、乏力症状明显缓解，继续维持原中药方口服。服中药1周后病情稳定出院。

2020年3月25日二诊。出院后患者于家中进食较多温补食材。患者出院6 d后再次出现午后发热，体温最高达38.5℃，伴有微恶寒，余无不适。二便正常，舌红，苔灰厚腻，脉滑数。查体：心率92次/min，余无特殊。中医诊断：发热，辨证为脾虚湿热毒蕴（湿热并重）。治法：健脾祛湿，清热解毒。中药以三仁汤合甘露消毒丹化裁治疗。中药处方：藿香15 g，茵陈15 g，滑石30 g，通草5 g，苍术15 g，白蔻仁15 g，薏苡仁30 g，北杏仁15 g，法半夏10 g，川厚朴10 g，甘草15 g，黄芩15 g，连翘30 g，柴胡30 g，浙贝母10 g，薄荷10 g（后下），僵蚕10 g，蝉蜕5 g。每日1剂，煎服法同前。服用3剂后患者发热消退，午后最高体温37℃，灰腻苔消失，舌红苔薄黄。再服药4剂后患者体温正常，诸症皆愈。后随访未再出现发热。

按：范冠杰教授在初诊时发现，患者在外院住院期间均为下午发热明显，晨起可无发热或热势较低，与中医学的“午后发热”相似。初起见寒颤，为邪正交争之象，提示该患者虽是产后气血耗损，但正气仍存。患者术后卧床，脾胃肠道功能受影响，中焦运化功能不足。术后曾服用补中益气汤之类的温补药味，虽有甘温除热之效，更有助湿助热、闭门留寇之嫌。患者此时出现的舌苔白腻即为湿邪壅盛的特征表现。以上证候及舌象表明，患者此时的病机符合湿温发热的特点，邪在气分，湿重于热，故投以三仁汤。结合患者产后体质特点，方中去滑石以避免寒凉损伤脾阳，服用1剂中药后腹泻明显改善，3剂之后腹泻、发热症状消失。

患者二诊时发热，诱因为进食过多温补食物，符合中医“食复”特点。就诊时舌苔灰厚腻，提示体内湿热之象明显，已是湿热并重、热毒之邪渐盛。根据吕老的“以虚定型，以实定候”理论，此时“湿”“热”两“候”的轻重已经较前发生变化，此时虽然仍投以三仁汤方药，但方中以滑石、薏苡仁等清热利湿药物为主药，使三仁汤的整体药性偏于寒凉，有助于加强清热之力，再加上甘露消毒丹之清热解毒功效，服药3剂后热势下降，灰腻苔消失，患者病愈。