桂枝法探源及其在外感病中的灵活运用举隅

2022-11-30刘布谷

广西中医药大学学报 2022年2期

翟阳，刘布谷

（1.广西中医药大学，广西南宁 530200；2.广西中医药大学附属国际壮医医院，广西南宁 530201；3.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023）

桂枝汤被誉为中医群方之祖、伤寒诸方之魁，在临床上运用非常广泛，尤其是治疗外感性疾病疗效突出。对于桂枝汤无论在理论上抑或临床上论著都很多，“当一个中医你如果能够把张仲景的桂枝汤融会贯通，你就可能会解决临床上60%～70%的疾病。”［1］扶阳学派是近代十分活跃的一个中医学术流派，其创造性地发展了《黄帝内经》《伤寒论》的重阳理论与实践，立旨于“人生立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴”。经过数代人的传承和努力，并以长时期和大量的临证实践为支撑，扶阳学派完整地建立了鲜明的理论框架，并提炼出桂枝法、四逆法两大临床治疗法门。目前对桂枝法在临证上如何灵活运用的研究仍颇有不足。笔者曾有幸跟师扶阳学派传人卢崇汉教授，且多年来在临床中始终坚持用桂枝法统领外感病的施治。兹不揣浅陋，谈谈临床上灵活运用桂枝法的体会。

1 桂枝法的概念

1.1《伤寒论》中的桂枝汤桂枝汤及其加减方在《伤寒论》中反复出现，被历代医家广为推崇。桂枝汤的药物组成：桂枝三两、芍药三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚。《伤寒论》第十二条记载：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”张仲景强调桂枝汤主治“太阳病”，太阳经是人体抵御外邪入侵的第一道防线，然后依次是阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。其实，历代医家在长期的运用中发现，桂枝汤可以用于很多疾病的治疗，不限于外感病，一些内外合病之证亦可以用。如伤寒大家柯琴谈桂枝汤的运用时说：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。此条是桂枝汤本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。”即认为桂枝汤外可调和营卫，内可协调阴阳，可见桂枝汤运用之广。但一般而论，治疗外感风寒桂枝汤往往用在最初外邪在表之时，所谓“解表用桂枝汤”。此外温病学家吴鞠通在其《温病条辨》中谈的第一个方亦是桂枝汤，“太阳风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之”，说明在有温热之邪引起的肺主皮毛表卫的功能障碍时，亦可用桂枝汤。该方微辛可散可润，微温可通，微甘可补，一则助表卫开路，二则为表卫加油，能够充分发挥机体自身的调节作用，不至于使机体阴阳因邪而不平衡转换成因药而不平衡。虽然桂枝汤运用如此之广，伤寒家用，温病家用，内外合邪病仍可用，但历代以来都不曾把桂枝汤上升到一个法的高度和地位。那么，桂枝法由来如何呢？

1.2 从桂枝汤到桂枝法桂枝法由蜀中名医卢崇汉教授首先提出，前禀《伤寒论》桂枝汤妙义，后承扶阳学派历代传人扶阳理论与实践的精髓，加之卢氏本人多年的参悟和临证经验，升华提炼而设立。目前已经成为扶阳学派桂枝法与四逆法两大基本法则之一。具体而言，“桂枝法是在桂枝汤或姜桂基础上进行化裁的以宣通为主要扶阳手段的一个法则”［2］，该法在桂枝汤基础上去掉白芍的性寒酸收和大枣的滋腻，从而加强了温通扶阳作用，加强了散寒解表、调和营卫、固护中土作用。其不仅继承发扬了桂枝汤的原有应用，更是将临床使用范围进一步扩大。

1.3 桂枝法的基本方及方解桂枝法的基本方：桂枝尖，苍术，白芷，石菖蒲，陈皮，法半夏，茯苓，南山楂，炙甘草，生姜。“扶阳学派一个重要的观点就是崇尚‘阳气宜通’，保持在‘通’的状态。”［3］44桂枝法的治疗原理即与此相应，通过宣通阳气使血气通调，致阴阳自和，达到疾病自愈。《卢氏药物配合阐述》对上述拟方有如下阐述：桂枝尖气味辛温，有引阳出阴之能，由内而外，分布四旁，由皮毛而肌肉而经络而脏而腑，实通达内外之能使也。苍术化湿燥土，分清化浊，网膜无阻，外通肌腠，寒热可分，更达肠胃，二便自调，唯化邪调中之用。陈皮气味辛平，行气开郁，外通皮毛，内通网膜，通脾肺而舒肝。法半夏气辛微温而烈，有降逆之能，通卫之效，化痰消浊。茯苓为淡渗之品，具平淡之性，利水通淋，化太阳之气，行太阴之湿。石菖蒲气味辛温微苦，通心窍而达重楼，入水底而引微阳。白芷气味辛温微苦，芳香之品，入肺通络，化清中之浊，化阴中之秽，分金土之郁，涤脏腑之秽。南山楂味酸甘微温，化肉积，消菀陈，理肠胃，行脾滞。炙甘草温暖中宫，建运四旁，交纳运化，下与膀胱气化得助，上与心肺通调得润，唯诸药之佐使也。生姜气味辛温，通神明，逐秽气，祛寒除湿，和血通气。桂枝尖得苍术化气燥土泄湿宣中，得陈皮上下通行无阻，内外开合得利，得法半夏引太阴之脾湿，降肠胃痰湿，使少阳枢机能上能下，能开能合，太阳之气无不鼓荡运行，得茯苓宣化膀胱，上开胃口，壅塞可行，内通而外达，合南山楂、苍术化阴分之湿，脾旺而水积可行，得甘草化阴为阳，得生姜引阴阳相和［4］。诸药合用，可宣通阳气，调和营卫，并且防止外邪深入传里。

2 扶阳理论对外感病发病的认识

2.1 外感病与阳气耗损中医依病因将内科病分为外感病及内伤病两大类。外感病者，外感受风寒暑湿燥火六淫和疫疠之气是也；内伤病者，七情太过、饮食劳倦等损伤是也。外感病与内伤病常相因为患，即有内伤病基础者因体弱常致外感，而外感病又常致内伤病复发或加重。但外感病无论相对单纯者，抑或兼有内伤病基础者，其表现的病性必有寒有热，而扶阳学派始终坚持以宣通阳气为主的桂枝法或统摄而治，或作为整体治疗的前驱，这除了有令人信服的确切疗效支持外，还有着深刻的理性认识和理论支撑。扶阳学派鼻祖郑钦安认为“人生立命在坎中一阳”“万病皆损于一元阳”。坎者（☵），水也，肾也。“坎中一阳”即肾之元阳也，斯元阳乃人体脏腑功能组织的原动力。郑氏之观点后来发展成为扶阳学派的核心思想，即“人生立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴”。这一思想与《内经》“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”完全契合。斯“失其所”的“所”，根本所在在于肾之元阳。那么，由此立场看外感病，我们能得到什么相应认识呢？中医强调“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。人体生命活动的正常，在于阴阳升降气化的正常。如果阳气耗损，风寒湿邪乘虚而犯，阳气生发受到压抑造成寒性外感病，用桂枝法自不待言。但风热风温之邪侵袭，造成热性外感病，与阳气耗损也有关系吗？回答是肯定的。如果元阳受损，火不暖土，中焦寒生，寒生则湿滞，可致不同程度的寒湿滞中。中焦脾土者，气机升降之枢也，寒湿滞中，影响阳气肃降收藏，便会形成阳气郁滞在上在外而成为虚火的体质，倘风温风热之邪侵犯与虚火内外相感，遂可成上热下寒，或外热内寒的外感病，临床上此类患者不在少数。而寒湿滞中，中焦枢机不能畅达，不仅会影响阳气的肃降收藏，同时亦会影响阳气的生长升发。因此，上热下寒、外热内寒的外感病，病机相对复杂。当是之时，桂枝法调和阴阳，正当其用，大有作为。因此，阳气耗损，在外感病发病中成为不可忽视的关键。《伤寒论》序曰：“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”如果说，张仲景所处的东汉建安时期，社会动乱，百姓饥寒失养，伤寒多罹为患，情有可原，而今天，社会稳定，衣食丰足，人们亦多内寒吗？这正是下面要回答的问题。

2.2 现代生活与阳气耗损今人阳多耗损，体多虚寒，是必须正视的现实。损阳因素颇多，有后天因素，亦有先天因素。先言后天因素：一者，过食生冷寒凉。成人生冷瓜果、凉食凉茶，童子冰镇饮料、冻品雪糕，不离口腹，此伤中阳也。二者，纵欲嗜酒，“以酒为浆，以妄为劳，醉以入房，以欲竭其精，以欲耗其真”，此伤肾阳也。三者，误用苦寒，适逢发热患者，医者或囿于辨证水平，或迎合病家心理，多依“炎症”视之，遂妄投苦寒，损伤阳气。四者，滥用抗生素，特别是直接静脉输入大量液体，最易攻伐人体阳气。许多人一遇感冒发热、咳嗽、咽痛等，无论有否炎症证据，一律上抗生素的情况比比皆是。抗生素从中医性味分析大都属苦寒性质，可以说滥用抗生素是导致阳气耗损的主要原因之一。五者，长期非时作息，夜深不眠，工作烦劳，曲运神机，终日驰求，致阳气外张，不能充分地收藏蓄养，造成阳气日益耗损。六者，由于环境污染，全球暖化，阳气失于必要固藏，“人法地”故，人之阳气亦多耗散。以上皆是目前普遍存在且日益严重的后天阳气耗损之因素。再言阳气耗损的先天因素，且不言现代孕妇之饮食、作息、情绪亦多有损阳之忧，但言现在年轻夫妻双方体质因以上后天因素影响，阳气多耗，所诞婴儿实难保证阳气完足，以致该婴儿后天的成长发育体质堪忧。

3 桂枝法治疗外感病的优势

中医治病，强调理、法、方、药的一致性。对于外感病的辨证治疗，扶阳学派始终强调表证的及时处理，强调对疾病治疗贵在早治、急治，避免病邪传里，即“善治者治皮毛”，因为病在表治起来简单，可以立竿见影，还可以“防患于未然”，不至于使疾病一步一步地深入。但如果没有把握住，就会导致疾病不断加重。对于表证初期，倡导使用桂枝法。此在临床上可以使表或由表及里的问题得到解决，并根据人体正气的强弱，以及感受邪气的轻重，在方药的配伍以及剂量上灵活掌握，权衡变通［5］。桂枝法属于“法”的范畴，其治疗外感病相应的“理”，即外感病发病的病机是什么？如前所述，扶阳理论认为，“邪之所凑，其气必虚”，这个“虚”反映在外感病发病中，关键是阳气受损，以致寒湿滞中，中焦枢机不能畅达，引起阳气或生长升发不利，或肃降收藏不利，即阴阳升降失调郁滞而发病。扶阳学派崇尚阳气始终保持“通”的状态。桂枝法治疗外感病的优势，首先就是能够紧扣病机，所谓“谨守病机”，为精准辨证及处方用药提供保证。其次，桂枝法可以及时防止外邪向内传变。如桂枝法常用药中，除桂枝、白芷、石菖蒲、生姜解表，尚有二陈、苍术、南山楂等去中焦寒湿积滞。必要时，尚可用葛根、木蝴蝶、黄芩等截断郁热向阳明、少阳传变。及至寒甚，可加附片、干姜等防止邪向“三阴”内陷。如此，即可从治疗方向上保证寒邪或郁热从内往外、从中下焦向中上焦层层透出。故卢铸之谈外感病的治疗时曰：“六淫感召，由表而内；治由内而外，使邪外达，不能久留于内。”［4］即为防止邪气有向内传变之虞。亦可曰桂枝法之功能涵盖了开太阳、守阳明、调少阳、固中土诸方面。卢崇汉曾说“桂枝法的确是一个了不起的法，如果能够在运用上活法圆通，它可以解决很多临床问题”［3］172，诚哉斯言。另外，临床上的实际情况是，外感病与内伤病常常并存，且病机上密切关联，故桂枝法之又一优势，在于桂枝法对外感病的治疗，可以为内伤病进一步治疗拨开道路。“因为桂枝法已经不是单纯的解表法。用在外证，它可以起到解表的作用；用在内证，它可以协调阴阳。表里同病的患者，我们通过桂枝法把太阳拨开，那整个三阴三阳的道路就有可能打开，我们的治疗才会有路可循。”［3］172由于桂枝法在治疗外感病时圆通周全，着眼于阳气上下运行的通达，标本兼顾。该法用于外感病的治疗，疗程短，并发症与后遗症少，远期疗效好，这正是桂枝法的不平凡处。

4 桂枝法的灵活运用

桂枝法简单又复杂，简单在于其基本方，用药不多，而复杂则是在临证上方药配伍加减、剂量上的灵活掌握以及抓住病情不同变化的用药时机，权衡变通。

4.1 桂枝法用药量的调整和精准运用中医的外感性疾病主要包括西医的病毒性疾病和细菌性疾病。中药在治疗西医的病毒性疾病上有较大的优势，但当今许多中医师在治疗外感病时，一旦患者有发热、咽痛首先考虑为风热感冒，而采用辛凉解表、清热解毒之药。一些西医更是动则使用抗生素甚至静脉输液，虽然体温会很快下降，但会导致外邪无出路，而进一步深入，即邪闭于里而生痰湿，出现咳嗽、痰多，甚至气紧胸闷等症。要对此问题有所认识，必须对中医基本理论有正确理解。感受风寒暑湿燥火六淫均可引起外感发热，不能因为患者发热而简单地认为热邪致病，很多发热尤其是高热不属于热证而是寒证。《素问·生气通天论篇》：“因于寒，体弱燔炭，汗出而散。”因此在临证中必须明辨寒热，用桂枝法并加大生姜、桂枝剂量能更好地宣通阳气以鼓邪外出，邪去则热痛自除。在临床上常常遇到感冒咽痛的患者，自认为是热证上火，自服清热解毒的中药或抗生素，咽痛可稍减，但随之而来的是咳嗽渐起并加重、痰多，此为病邪内陷征。倘感冒之初及时用桂枝法，加桔梗、木蝴蝶后，甚至有时连这两味药都不加，通常是“一剂止，二剂愈”，可见这种感冒咽痛是寒束肌表，肺气宣发不利，郁而化热所致，此处寒是因，热郁咽络是果，治病求本，要遵循“必伏其所主而先其所因”的法则。灵活运用桂枝法治疗此类发热咽痛的意义还在于此类患者临床上非常多见，如误用辛凉或苦寒药，往往导致病情深入而缠绵难愈。

病案1 患者，女，25岁，2018年3月12日来诊。主诉：发热头痛1天。刻下：发热，最高体温39.3℃，恶寒，肢体酸痛，咽痛咽干，无汗，舌苔白，脉紧。为外感寒邪致腠理闭塞，卫阳被郁，中医诊断：感冒——外感寒邪证。治疗法则：驱寒解表，透邪外出。予以桂枝法，方药组成：桂枝尖15 g，苍术15 g，陈皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，石菖蒲20 g，白芷15 g，南山楂20 g，炙甘草5 g，生姜15 g。服药2剂后体温白天下降，夜间体温复升至39℃。二诊（2018年3月15日）方药：在原方上调整桂枝尖用量为25 g、生姜用量为30 g。复药一剂半，汗出而发热解，头痛、肢体酸痛消除。此病案是桂枝法在用药剂量上的灵活运用，加大桂枝尖及生姜的用量，临证中视患者寒邪之轻重生姜可用到50 g，以加强其发汗透邪、解表散寒之功，使邪有出路，邪去则正安。

4.2 桂枝法用药的加减次第在桂枝法加减次第方面，笔者以一个淋巴结炎病例为例。西医各项检查指标符合炎症改变，用抗生素无效，中医一般辨证也认为是热证阳证，于清热解毒治疗无效。卢崇汉教授抓住患者微恶寒、脉微紧，不为其它假象所迷惑，认为病在太阳经，大胆地使用桂枝法，且初诊用药无一味苦寒药，就是使药专力宏，重在发表宣通祛邪，其太阳经表寒解后，再加以黄芩、葛根清解郁热、消肿散结，最后辅以清润之品而收功。此为桂枝法次第运用的典范。

病案2 患者，女，18岁，2017年5月17日来诊。主诉：反复高热，淋巴结肿大4个月。西医诊断为急性淋巴结炎，淋巴结坏死症，于外院治疗（具体不详），疗效不佳。仍发热，最高峰39.8℃，微恶寒，全身淋巴结肿大、疼痛，扪之肿大淋巴结，热度较高，精神倦怠，舌绛红，脉数微紧。血常规：白细胞、淋巴细胞增高。中医诊断：外感病——邪中经络证。予以桂枝法，方药组成：桂枝尖20 g，苍术15 g，陈皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，石菖蒲20 g，白芷15 g，炙甘草5 g，生姜30 g。4剂。服第1剂药后，体温升至41.7℃，家属非常紧张担心，因患者体温从未达到40℃以上。嘱其继续服药，服第2剂药之后，患者开始出汗，体温逐渐下降，第三天体温降至37.6℃，继续服第4剂药后体温已正常，精神好转，舌转红，苔黄厚，月经来潮。二诊（2017年5月26日）方药：上方去茯苓，加朱茯神15 g、葛根20 g、黄芩15 g、生蒲黄15 g，生姜改为15 g，5剂。三诊（2017年5月31日）：体温正常，淋巴结明显缩小、疼痛减轻，舌苔转薄稍黄。方药：桂枝尖15 g，苍术15 g，陈皮15 g，法半夏20 g，朱茯神15 g，石菖蒲20 g，白芷15 g，葛根20 g，黄芩15 g，淫羊藿20 g，炙甘草5 g，生姜15 g。5剂。四诊：精神好，口干，鼻塞，淋巴结减小、已不痛。予三诊方药去淫羊藿、朱茯神，加茯神15 g、辛夷15 g、知母20 g、木蝴蝶20 g。7剂药后，身体无不适，体温正常，淋巴结消退，血象正常。之后继续以桂枝法化裁，服药2周而愈。

4.3 桂枝法的运用在于活法变通，治疗中焦外感寒湿之邪寒湿侵袭肠胃，脾失健运，清浊不分，传导失司则腹痛泄泻，寒湿内盛，郁而化热口苦。此桂枝法活用化裁而病除也。

病案3 患者，男，45岁，2019年11月19日就诊。主诉：腹痛，解水样便5天。西医诊断：胃肠型感冒。服抗生素治疗无效而就诊。刻下：腹痛肠鸣，脘闷食少，解水样便，口苦，肛门灼热，舌苔白厚，脉紧。中医诊断：感冒，泄泻；属外感寒湿型。予桂枝法，方药：桂枝尖15 g，苍术15 g，青皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，南山楂20 g，白芷15 g，小茴香15 g，肉桂15 g，吴茱萸15 g，黄连15 g，炙甘草5 g，干姜15 g。5剂即愈。