王兴丽，史哲新，杨向东，张伟锋，郝征，杨文华

（1.天津中医药大学第一附属医院血液科，天津 300381；2.天津中医药大学中医学院，天津 301617）

再生障碍性贫血是以骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少为主要特征，以进行性贫血、反复感染及出血为主要临床表现的骨髓造血衰竭性疾病，分为急性再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血两种类型，其中慢性再生障碍性贫血病程进展缓慢，以贫血为主要表现，感染、出血症状相对较轻，与急性再生障碍性贫血相比预后较好，但部分患者易病情反复，甚至加重转为急性再生障碍性贫血，危及生命。

古代医籍并无慢性再生障碍性贫血相应之病名，但对其面色苍白、神疲倦怠、乏力懒言、皮肤紫暗、头晕、心悸、气短、喘息等相关症状描述颇多，根据临床表现将其归属于“虚劳”“血虚”“血枯”“血劳”“虚损”“血证”等范畴，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳……虚劳里急，悸，衄。”首次提出了“虚劳”的病名。《沈氏尊生·杂病源流犀烛》中指出：“五藏所藏，无非精气，其所以致损者，曰气虚，血虚，阳虚，阴虚……”首次提出了“血虚”之病名。《医门法律》中记载：“虚劳之证……营血伤，则内热起，五心常热，目中生花见火……乃至饮食不为肌肤，怠惰嗜卧，骨软足酸……”对虚劳病的主要症状进行了简要概述。根据国家中医药管理局“十一五”重点专科血液病协作组工作会议关于再生障碍性贫血中医辨证特点，同时参照陈信义等所著《规范常见血液病中医病名建议》，将再生障碍性贫血正式命名为“髓劳”，使病名得到了规范统一[1]。

杨文华教授为天津中医药大学博士研究生导师，天津市名中医，天津市中医传承工作室建设项目指导老师，天津市中医药专家学术经验继承项目指导老师，从事中医药治疗血液病临床工作47 年余，对各种血液病的诊疗具有独到经验，尤其是在慢性再生障碍性贫血治疗方面经验颇丰。杨教授认为“肾虚精亏、髓枯血瘀”为病机之关键，采用“补肾生髓，祛瘀生新”法治疗的同时，注重调补阴阳平衡，临床疗效显著。兹论述于下，以供借鉴。

1 病因病机特点

西医对慢性再生障碍性贫血的发病原因及机制研究并不明确，多认为与物理因素、化学因素、病毒感染及遗传因素等相关，以上原因使造血干细胞及造血微环境损伤，免疫机制遭到改变，导致骨髓造血功能衰竭从而发为再生障碍性贫血。而中医认为慢性再生障碍性贫血病因有内外之分，外感邪毒为其外因，先天禀赋不足、七情内伤、饮食不节、劳倦过度等为其内因。《诸病源候论·虚劳病诸候》有云：“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也。”这里亦指出了虚劳产生的原因。而《医学正传·医学或问》曰：“盖虚劳之征，必始于肾。”[2-4]肾为先天之本，内寓元阴元阳，主骨生髓，藏精化血，为气血生化之本，五脏六腑、气血阴阳化生滋养之源。肾藏精，精化血，“精血同源”，精盈则血旺，精亏则血虚。正如《素问·生气通天论》云：“骨髓坚固，气血皆从。”肾阴为人体阴液之本，五脏之阴有赖肾阴滋养；肾阳为人体阳气之根，五脏之阳依赖肾阳之温煦，病久则损伤肾之阴阳。肾阳虚则不能温煦脾阳，致脾运化功能失常，气血生化乏源；肾阴伤则五脏失于濡养，必致血虚。若先天禀赋不足，体质虚弱，或烦劳太过，形神耗损，或大病久病，失于调摄，终究累及于肾，致肾虚精亏，精枯髓空，气血生化乏源，气血亏虚，脏腑百骸失其所养，机能衰竭，发为髓劳。

若肾阳虚衰失于温煦，无力推动血流而致血行缓慢，瘀阻脉络；肾中真阳衰竭，阳虚生内寒，寒性凝滞，血流不畅，终而致瘀。肾阴虚则津液匮乏不足，脉络空虚，血行缓慢，阻于脉络而成瘀；阴虚生内热，血热互结，血行瘀滞或血液不循常道，溢于脉外，离经之血蓄积为瘀。肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚，均可因虚致瘀。虚久必瘀，瘀久必虚，虚实夹杂，互为因果。杨教授认为肾虚精亏为本，脉络瘀阻为标，贯穿疾病始终，“肾虚精亏、髓枯血瘀”为病机关键。

肾精化生肾气有赖于肾阳之蒸化，肾阳又以肾精为物质基础。“阴损及阳”“阳损及阴”，阳气虚则阴精化生不足，阴精亏损则阳气化生乏源，终致阴阳俱虚，病势缠绵，经年不愈。

2 临证治疗经验

2.1 补肾益髓、祛瘀生新 慢性再生障碍性贫血根据病机分为肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳两虚型3 种证型，治疗以补肾益髓、调理阴阳、固护气血为主，根据病机或偏于滋阴补肾，或偏于温补肾阳，或滋阴济阳填精，各有侧重[5-6]。但慢性再生障碍性贫血临床表现复杂多样，既有面色苍白无华、体倦乏力、头晕耳鸣、心悸气短、腰膝酸软等气血双亏之虚证，又常兼见皮肤瘀斑、肌肤甲错、齿龈渗血、腹痛或少腹硬满、月经色暗夹瘀血之标证、实证。《素问·至真要大论》曰：“劳者温之，损者益之。”但若只补虚，瘀血不去则新血不生。活血化瘀药物多为辛香燥烈走窜之品，易耗气伤阴动血，妄用活血则势必伤正甚或加重出血。正如《景岳全书》所云：“血本阴精，不易动也，而动则为病；血主营气，不易损也，而损之则为病。”杨教授采用“补肾生髓、活血祛瘀”之法治疗，补肾活血并用，标本同治，攻补兼施，相辅相成，补肾以填精益髓生血，活血以祛瘀生新，使瘀血去而邪自退，气生血长。临证需谨记“止血不留瘀，消瘀忌破血，宁血勿伤阴，补血少温阳”，正如唐容川《血证论》中云：“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血……故以消瘀为第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法……去血既多，阴无有不虚者矣……故又以补虚为收功之法，四者乃通治血证之大纲。”遵循此法，多有效验。

2.2 调补阴阳、阴平阳秘 临证调补阴阳平衡应因人因时因地制宜，遵循“孤阳不生，孤阴不长”“从阴引阳”“阴中求阳”的理论，治疗过程中灵活应用，随时调整药物及剂量以调理阴阳。要重视阴中求阳，阳中求阴，相得益彰，但补阳不助热，滋阴不恋邪，滋补肾阴，佐以少许助阳之品，可使阴得阳助而源泉不竭，又可防止阴盛碍阳之弊；温补肾阳，酌加滋补肾阴之品，令阳得阴助而化生不息，又可避免阳盛伤阴。滋补肾阴以左归丸加减，需慎用苦寒凝滞之品；温补肾阳以右归丸加减，应选性味温润平和之品；阴阳两虚者，则应阴阳双补，以桂附地黄丸加减，切忌峻投刚燥暴烈之剂耗伤阴液，勿使不及与太过，以平调阴阳为要[7]。

2.3 重视滋阴、谨防伤阴 滋阴即滋补阴气，需谨遵“虚者补之”“损者益之”的原则。“精血同源”“津液和调，变化而赤为血”“存得一分血，保得一分命”“存得一分津液，便有一分生机”，治疗应注重滋阴养血，方以二至丸合六味地黄丸加减，常用药物为枸杞子、山茱萸、生地黄、女贞子、墨旱莲、当归、桑椹、枸杞子、鸡血藤等。

再生障碍性贫血患者正气亏虚，卫外不固，感受外邪，正邪交争；或气血阴阳亏虚，阴血不足，阴不敛阳，水不济火，阳气亢盛等均可致发热，治疗应以“清”为主，常采用辛凉解表、清热解毒、滋阴清热、凉血解毒等法治疗，但应杜绝单用清热解毒、大苦大寒之品以防伤阴，应把握正虚邪盛之特点，注重个体化治疗，直折病势。

3 临证用药经验

3.1 血肉之品情独钟 杨教授长于应用血肉有情之品，如龟板胶、鹿角胶、紫河车等，取其血肉有情、厚味填充奇脉肾脏之功效，即“精不足者，补之以味”，以峻补精血，辅助正气，增强体质。血虚者多用阿胶等；偏阳虚者多用鹿角胶、紫河车；偏阴虚者多用炙龟板、炙鳖甲等。阿胶性味甘平，善于补阴养血；鹿角胶味咸性温，能益气补阳，强骨髓；炙龟板性寒味咸，专补任脉[8]。故临证时对阿胶、鹿角胶、炙龟板尤为推崇，自拟阴阳双补方加减（主方由阿胶15 g，龟板15 g，鹿角胶15 g，紫河车20 g，玄参10 g，女贞子15 g 等组成）以阴阳双补、气血同益，配合活血化瘀药可消补兼施。然血肉有情之品味厚滋腻，具有碍脾之弊。若平素脾胃虚弱，每受此因则运化无力，不能化精微为气血。故应用血肉有情之品填精补血时，当先运脾，脾气健运则精血生化有源。临证酌加陈皮、鸡内金、焦山楂、砂仁等健脾开胃、去除滋腻，利于气血化生。

3.2 炭药止血为专长 在历代医家应用的止血药中，炭类药物占有重要地位，《五十二病方》中云：“止血出者，燔发安其。”根据五行生克规律，黑属水，红属火，水能克火，遂形成“黑能胜红”“红见黑则止”的炭药止血理论。“炒炭存性”可以去除药物燥性、烈性，使药性缓和，防止有效成分丧失及焦化，产生或增强止血作用[9]。杨教授临证治疗再生障碍性贫血时适当配伍血余、棕榈、大黄、荆芥、贯众、黄芩、地榆等炒制成炭，止血之效倍增。但“黑能胜血”绝非尽然，茜草、侧柏叶、当归、大蓟、小蓟等炒炭后止血作用降低。因此临床应灵活运用，不能一概而论。

3.3 中药药对显奇功 中药药对又称对药，为临床中相对固定的两味中药的组合应用，在方剂配伍中起到相辅相成的作用[10]。杨教授临证治疗能够精确把握，严谨配伍，擅长应用中药药对，药专力宏，疗效显著。

3.3.1 黄芪与当归 黄芪味甘而薄，补气以生血；当归味甘而厚，补血以载气。黄芪与当归两药合用，即为李东垣《兰室秘藏》之当归补血汤，为较常用的气血双补药对之一，可使气血互生，气壮则血旺。其中黄芪为君药，大补肺脾之气，以资生血之源；当归为臣药，以养血和营，使阳生阴长，气血充盈，此即“有形之血不能自生，生于无形之气”。

3.3.2 阿胶与龟板 阿胶甘平质润，功善补血滋阴润燥，能补肝血，滋肾水；龟板甘咸而寒，滋阴潜阳，益肾强骨，善补阴分，能滋阴潜阳，降心火而清虚热，养血而能固精止崩，为滋阴养血、清虚热之要药。阿胶及龟板均为血肉有情之品，两者配伍应用，共奏滋阴补血之功效。

3.3.3 枸杞子与菟丝子 枸杞子甘平，具有补肾益精、养肝明目的作用，能补肾润肺，生精益气，此乃平补之药；菟丝子味辛、甘，性平，“善补而不峻，益阴而固阳”。枸杞子、菟丝子同用，补而不腻，为平补肾中阴阳之要药。

3.3.4 女贞子与墨旱莲 女贞子甘平，滋阴补肾、养肝明目；墨旱莲甘寒，益肾养肝、凉血止血。女贞子与墨旱莲均入肝、肾经，两者配伍具有补益肝肾、滋阴止血的功效。主治肝肾阴虚，眩晕耳鸣，咽干鼻燥，腰膝酸痛，月经量多。两者虽为滋补之味，但性质平和，宜久服缓补。临证用之得当，往往效若桴鼓。

3.3.5 杜仲与续断 杜仲甘温，归肝、肾经，“治肾劳，腰脊挛。入药炙用”，适宜用于治疗中老年人肾气不足、腰膝疼痛、腿脚软弱无力、小便不尽等。续断性温，味苦、微辛，具有补肝肾、强筋骨、调血脉的功效，《本草别录》中云其：“止痛、生肌肉、腕伤、恶血、腰痛、关节缓急。”两药同用，共奏补益肝肾、强筋健骨之功。

3.4 经方时方灵活用 经方时方，配伍严谨，药味简洁，临证施用，效验可期[11]。杨教授单方或多方加减化裁，灵活运用，如肾阴虚者可予左归丸合二至丸加减应用，临床疗效显著。

3.4.1 左归丸 出自《景岳全书》，具有滋肾补阴之功效。主治真阴不足，腰酸膝软，盗汗，神疲口燥。3.4.2 右归丸 出自《景岳全书》，具有温补肾阳、填精止遗之功。主治肾阳不足，命门水衰，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷，阳痿遗精，大便溏薄，尿频而清。

3.4.3 茜根散 出自《太平圣惠方》，具有凉血止血之功效。主治衄血不止，心神烦闷；吐血衄血，错经妄行，并妇人月信不止；阴虚衄血。

3.4.4 二至丸 出自《医方集解》，具有滋补肝肾之功效，方中女贞子甘平，墨旱莲甘寒，两者皆为清凉平补之品，合而用之，共奏补益肝肾、益下荣上之功。

3.4.5 八珍汤出自《正体类要》，由当归、川芎、白芍、熟地黄、人参、炒白术、茯苓、炙甘草等组成，主治气血两虚证，予八珍汤补气养血并重，使气旺百骸得以资生，血旺百骸得以濡养。

3.4.6 当归补血汤 出自《内外伤辨惑论》，由黄芪、当归按5∶1 剂量组成，具有补气生血之功效，重用黄芪补气，使有形之血生于无形之气，同时大补脾肺之气，使化源充足；少配当归养血和营，使阳生阴长，气旺血生。

4 典型病案

患者女性，36 岁，主因“面色无华、乏力、心悸8 个月余”就诊。2019 年2 月12 日因乏力、心悸就诊于外院，查血常规示：白细胞计数（WBC）1.49×109/L，血红蛋白（HGB）54 g/L，红细胞计数（RBC）1.79×1012/L，血小板计数（PLT）22×109/L。（髂骨）骨髓细胞形态：三系增生不良，符合再生障碍性贫血骨髓象，骨髓活检示：粒系、红系和巨核细胞减少，脂肪细胞增多。结合流式细胞学、基因及染色体等检查诊断为再生障碍性贫血，予口服曲安西龙（24 mg，每日1 次）、环孢素（100 mg，每日3 次）、十一酸睾酮（40 mg，每日3 次），并配合保护脏器、补钙及输注血制品等对症支持治疗，病情未见明显好转。

2019 年10 月22 日就诊于天津中医药大学第一附属医院，四诊摘要：神志清，精神弱，语音低微，皮肤散在瘀斑瘀点，面色无华，倦怠乏力，头晕，心悸，偶齿龈渗血，时畏寒肢冷，纳呆食少，夜寐安，二便调，未闻及咳喘，未触及瘿瘤、瘰疬等，舌淡，苔薄白，脉沉细。查血常规示：WBC 1.63×109/L，HGB 62 g/L，PLT 19×109/L。西医诊断：再生障碍性贫血，中医诊断：髓劳病（肾阴阳两虚证）。杨教授认为肾主骨生髓，藏精化血。肾精亏虚，气血生化无源，无以荣养周身，故见面色无华，倦怠乏力，头晕心悸；气虚不摄，血行脉外，故齿龈渗血；肾阳不足失于温煦则畏寒肢冷；舌脉亦为本病之征。治疗以温补肾阳为主，辅以滋阴益气止血，方用右归丸合当归补血汤加减，方药如下：黄芪30 g，当归15 g，山药30 g，龟板（先煎）30 g，山茱萸15 g，杜仲15 g，补骨脂15 g，巴戟天10 g，菟丝子15 g，焦麦芽30 g，焦神曲30 g，焦山楂30 g，熟地黄15 g，阿胶（烊化）15 g，茜草15 g，仙鹤草15 g，侧柏炭15 g，生地黄炭15 g。14 剂，水煎服，每次150 mL，每日2 次。同时口服曲安西龙（24 mg，每日1 次）、环孢素（100 mg，每日3 次）、十一酸睾酮（40 mg，每日3 次），并继续配合保护脏器及输注血制品等对症治疗。

2 诊（2019 年11 月4 日）：患者乏力，齿龈无渗血，肢体渐温，纳寐可，偶有便溏，苔薄白腻，舌有齿痕，脉沉细。复查血常规：WBC 1.87×109/L，HGB 71 g/L，PLT 22×109/L。脉症合参，兼有脾虚夹湿，上方去侧柏炭、生地黄炭、仙鹤草，加茯苓、白术、薏苡仁以健脾益气化湿。14 剂，水煎服，每次150 mL，每日2 次。西医治疗方法同前。

3 诊（2019 年11 月18 日）：患者体力较前恢复，面色稍润，无畏寒肢冷，无头晕，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。查血常规示：WBC 2.86×109/L，HGB 83 g/L，PLT 34×109/L。继服右归丸合当归补血汤加减。西医治疗方法同前。

患者服药后随访至今，贫血、出血症状明显好转，近6 个月未再输注血制品，血红蛋白较治疗前升高≥30 g/L。目前仍于杨教授门诊坚持口服中药汤剂，曲安西龙、环孢素、十一酸睾酮逐渐减量，病情稳定。

按语：本案患者首诊时中医诊断为髓劳病，辨证属肾阴阳两虚证，偏于肾阳不足，治疗以温阳补肾为主，辅以滋阴益气止血。其诊治过程充分体现了补肾益精生髓之法，遣方用药中强调应用阿胶、龟板等血肉有情之品以峻补精血，辅助正气；温补肾阳选择性味温润平和之品，如：补骨脂、菟丝子、杜仲等；善用黄芪与当归、阿胶与龟板、山药与山茱萸等药对，使阳生阴长，阴平阳秘，促进气血恢复。

慢性再生障碍性贫血是以骨髓造血功能衰竭为特征，以全血细胞减少为临床表现的综合征。杨教授采用“补肾生髓、祛瘀生新”法治疗的同时，注重调补阴阳平衡，运用经方、时方灵活化裁，并配合血肉有情之品、炭类止血药物及中药药对等，临床疗效显著，为慢性再生障碍性贫血的治疗提供了新的治疗思路和方法，值得进行更深入的研究及推广[12]。