普布卓玛 尼玛卓嘎** 马莹 普布德吉 卓玛次仁 次仁拉姆 李文芳

（1.拉萨市人民医院妇产科，西藏 拉萨 850000；2.北京妇产医院，北京 100000）

西藏高原地区孕妇妊娠期高血疾病发病率高于平原地区，本地区多产孕妇多、生产间隔短、孕期保健水平相对落后及孕妇本身对保健的重视程度不够等等特殊原因，以及近年来二孩政策的开放，高龄产妇占比不断上升，妊娠期高血压患病率随之增加。[1]中国全面放开二孩政策后城市白领族选择再次生育导致高龄产妇逐年在增加，西藏高原地区孕妇本身生活方式不同，饮食结构单一等诸多因素使得子痫前期的发病率也有增长趋势，根据现有的流行病学调查研究结果显示，妊娠期高血压疾病为产科常见疾病之一，发病率高达9.4%～10.4%［2］，特别是成为高海拔地区频发的疾病之一。其主要的临床表现为孕中晚期后出现的血压的升高、随即出现蛋白尿，各器官灌流相对不足导致各器官功能损伤表现，严重者甚至出现胎盘功能减退，早产、死胎、死产、胎儿宫内生长受限等严重影响母婴结局。大量的研究指出，阿司匹林作为传统抗凝药物，根据不同的剂量其作用效果也不一样，低剂量阿斯匹林能够改善血管痉挛状态，改善微循环从而减少妊娠期高血压疾病的发病，改善对孕妇脏器功能的血压循环及胎儿的灌注从而改善母婴结局。本文作者通过对高原地区132 例具有子痫前期高、中危险因素的孕妇研究结果发现，低剂量阿司匹林对西藏高原地区具有子痫前期高中危因素孕妇有一定的预防作用，进一步降低了这些孕妇孕期发生子痫前期的概率，特别是减少了孕34周之前出现子痫前期，降低了子痫前期的严重程度，降低孕期并发症的发生率，改善孕妇及围产儿的结局；其次，孕16～20周之间期服用低剂量阿司匹林至孕36周，在分娩期产后出血的发生率没有明显增加；孕晚期两组孕妇PT、APTT较孕中期延长，FIB、DD水平较孕晚期降低，阿斯匹林明显改善血液高凝状态，从而改善妊娠结局。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019—2020 年在拉萨市人民医院妇产科门诊定期产检并在该院住院分娩的具有子痫前期中、高风险的孕妇132 例，根据孕妇及家属的意愿分为研究组与对照组两组，研究组40例，对照组92例。研究组孕妇年龄最大为46 岁，最小为27 岁，平均（32.7±4.6）岁，首次产检孕周最小为6 周，最大32 周，平均（13.2±4.6）周；对照组孕妇年龄最小19 岁，最大42 岁，平均（29.8±5.1）岁，首次产检孕周最小为6 周，最大26 周，平均（15.4±6.3）周。所有孕妇具有子痫前期中、高危险因素，孕妇及家属知情，本着自愿参与的原则。

1.2 治疗方法

132例孕妇在拉萨市人民医院门诊或社区建立母子保健手册，研究组40例患者于妊娠16～20周之间开始每天口服低剂量阿司匹林(100mg)，连续服用至妊娠36 周停药；对照组92 例患者进行定期的常规孕期保健，不予以特殊干预。两组孕妇分别于孕中、晚期抽取静脉血进行凝血功能：PT、APTT、FIB 及D-二聚体检测。

1.3 统计学方法使用

SPSS16.0 统计学软件对采集的数据实施分析，计数资料以［例（%）］的形式表示，采用卡方检验，计量资料以（x±s）的形式表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围产儿结局比较

研究组孕妇其早产儿发生率、新生儿重度窒息发生率、胎儿宫内发育受限（FGR）发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组孕妇围产儿结局比较

2.2 两组孕妇孕期并发症发生情况比较

研究组孕妇在孕期胎盘早剥发生率及剖宫产产率明显低于对照组（P＜00.05），差异具有统计学意义。研究组产后出血发生率与对照组无明显差异（P＞0.05），对比不具有统计学意义，见表2。

表2 两组孕妇孕期并发症发生情况比较

2.3 两组孕妇孕中、晚期分别检测凝血功能检测

两组孕妇孕中期PT、APTT、FIB 及DD 水平无显著差异（P＞0.05）；孕晚期两组PT、APTT 较孕中期延长，FIB、DD 水平较孕晚期降低，且研究组优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组孕妇孕中、晚期凝血功能的对比

3 讨论

子痫前期是妊娠期特有的疾病，在妊娠20 周之后发生。该病是一种动态性疾病，病情可呈持续性进展［3］。子痫前期的临床主要特征为妊娠与血压升高并存的一组疾病，随着血压的升高出现尿蛋白及其他脏器功能损伤的表现，如果不及时采取有效措施对其进行预防及处理，则可能会引发子痫，严重情况下还会导致胎儿与孕产妇死亡，对孕产妇及围产儿生命安全构成严重威胁［4］。至今病因和发病机制尚未阐明，大多数认为子痫前期是多因素、多机制及多通路致病的疾病。血管内皮损伤是子痫前期的基本病理变化之一，它使扩血管物质的减少，而缩血管物质的合成增加，促进全身小血管痉挛。同时血管内皮损伤可激活血小板及凝血因子，使得子痫前期的高凝状态更加明显。阿司匹林作为传统的抗凝药物，不同的使用剂量发挥不同的功能，低剂量的阿司匹林其作用为抗血小板、抑制血小板集聚和血栓形成，改善血液高凝状态，促进胎盘正常形成和功能，达到预防子痫前期发生的作用［5］。现有的大量的研究显示，低剂量阿司匹林预防子痫前期是安全并且是有效的；西藏地处祖国西南边陲，平均海拔在3500米以上，其特殊的地形地理条件形成的气候特点：高寒缺氧，使得妊娠期高血压疾病的发病及发生有着不同于低海拔地区的显著差异。高原地区缺氧，寒冷、干燥，易诱发妊娠期高血压疾病，如果不及时采取有效措施对其进行干预，则可能会引发子痫前期、子痫，严重情况下还会导致母婴不良结局，对母婴生命安全构成严重威胁［6］。西藏高原地区孕产妇死亡率及围产儿死亡率均高于全国其他城市，其中妊娠期高血压引起孕产妇及围产儿死亡率占很大比例。近些年的研究还发现，低剂量阿司匹林能够较有效的预防子痫前期的发生及推迟子痫前期发生的孕周，减轻子痫前期发生的严重程度，对改善围产儿结局也有一定的积极意义。大量国内外研究资料表明低剂量阿斯匹林能有效预防妊娠期高血压疾病的发生，而不增加胎儿畸形发生率［7］。部分研究也提出，具有子痫前期危险因素的孕妇于妊娠16 周前开始服用低剂量阿司匹林能够降低妊娠高血压及子痫前期发病风险，同时还能够促进胎儿生长，改善围产儿结局。本研究显示：低剂量阿斯匹林能够预防子痫前期的发生及推迟子痫前期的发病孕周，减轻子痫前期疾病发生的严重程度与更多的研究报道相一致。同时服用低剂量阿斯匹林的孕妇在整个孕期胎盘早剥发生率、剖宫产率明显低于未服用阿斯匹林组；服用低剂量阿司匹林组孕妇早产儿发生率、新生儿重度窒息发生率、胎儿宫内生长受限发生率低于未服用阿斯匹林组孕妇，体现低剂量阿斯匹林在改善围产儿结局方面的优越性。阿斯匹林作为抗凝药物，很多学者也担心长时间服用阿司匹林可能影响凝血功能，增加孕期出血风险及分娩期产后出血的发生率，针对这一点本研究也对比两组产后出血的发生率，结果表明两组在产后出血发生率上没有差异，足以证明低剂量阿斯匹林不增加产后出血的发生率，是相对安全的药物。妊娠期血液处于高凝状态，血压的高凝也受环境因素，高原地区血压粘稠度明显高于平原地区，这也增加具有子痫前期高、中危险因素的孕妇妊娠风险增加，本文也比较两组孕妇孕中期及晚期凝血功能检测指标，两组孕中期凝血功能的变化无明显差异，但孕晚期两组两组孕妇血清PT、APTT 较孕中期延长，血清FIB、D-二聚体水平较孕晚期降低，且研究组由于对照组。也证实低剂量阿斯匹林在具有子痫前期中、高风险孕妇中使用优越性。

综上所述，在西藏高原地区具有子痫前期中、高危因素的孕妇孕期服用低剂量阿司匹林，能够降低子痫前期的发病率，推迟子痫前期发病孕周，明显改善围产儿结局，同时降低胎盘早剥的发生率、降低剖宫产率有积极的作用，未明显增加产后出血的发生率，其能够很好的改善孕妇的凝血功能，改善血液高凝状态，对本地区预防子痫前期具有积极的意义。根据世界卫生组织推荐的意见［8］及AHRQ 报告［9］,采纳国外子痫前期指南意见［10］,将早孕期(12 孕周)即开始预防性应用低剂量阿斯匹林纳入具有子痫前期高危人群妊娠期高血压疾病防治指南。同时,进一步开展更多大样本、多中心、高质量RCT 及IPD 病例对照研究,为低剂量阿斯匹林在西藏高原地区妊娠期高血压疾病防治中的安全、有效应用，提供更可靠的证据。