冯秋实

（北京大学第一医院普通外科，北京 100034）

胆总管结石 (common bile duct stone,CBDS)是临床常见病，分为继发性CBDS和原发性CBDS。继发性CBDS系指胆囊内结石或肝胆管内结石因各种原因转移至胆总管者。我国胆囊结石的发病率约为10%，有症状胆囊结石病人CBDS患病率10%～20%[1-2]。原发性CBDS系指在胆总管内形成的结石。如为胆囊切除术后，则指未接受胆道探查术和引起胆道狭窄的手术，胆囊切除术后2年及以上出现的CBDS[3]。腹腔镜胆囊切除术后原发性CBDS发病率为1.3%～2.3%[4-5]。CBDS的微创治疗技术很多，针对不同原因和类型的CBDS，合理选择相应的技术，才能使病人最大获益。

胆囊结石合并CBDS的微创治疗

胆囊结石的临床病理过程分3个主要阶段。第二阶段即胆囊结石出现并发症的阶段。此阶段中约有15%的病人伴有CBDS[6]。目前主要手术方式包括腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)+腹腔镜经胆囊管胆道探查 (laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)，LC+腹腔镜胆总管探查 (laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)+胆管一期缝合术(primary duct closure,PDC)，LC+LCBDE+T管引流术，内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)+LC，三镜联合胆总管探查术。

奥迪(Oddi)括约肌有壶腹括约肌、胆管括约肌、胰管括约肌组成，三者相互协调，调节胆汁和胰液排入十二指肠，防止十二指肠液反流入胆胰管[7]。Oddi括约肌的破坏会导致其生理功能丧失，引起一系列并发症，如肠胆反流、胆道细菌定植[8]、CBDS复发[9]。有报道显示Oddi括约肌功能丧失后，可能导致胆管癌的发生[10]。

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)自 20世纪 70年代开始在我国应用以来，已超过40年的历史，在治疗肝外胆管结石、缓解梗阻性黄疸等方面已成为重要手段。ERCP日益广泛应用，术后并发症发生也被临床医师所重视。主要相关并发症为ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)，发生率约为9.7%，高危人群甚至可达14.7%；出血发生率为0.3%～2%；十二指肠穿孔发生率为0.08%～0.6%；急性胆管炎发生率为0.5%～3%[11]。死亡率为0.1%～0.3%[12]。

在LCBDE普遍开展之前，ERCP是CBDS主要的微创治疗手段。但随着腹腔镜及胆道镜技术的日渐成熟，CBDS微创治疗首选腹腔镜途径即LTCBDE和LCBDE+PDC，以达到保护Oddi括约肌和防止ERCP并发症发生的目的。

一、LC+LTCBDE

LC+LTCBDE方案不仅一次性完成胆囊切除和胆总管探查，而且避免胆道切开、Oddi括约肌破坏及ERCP并发症发生，使手术接近LC，成为胆囊结石合并CBDS的首选方案。国外由Shapiro等[13]首次报道。适应证如下:胆囊结石合并CBDS结石数目＜10枚、胆总管直径＞4 mm、胆囊管直径＞4 mm。禁忌证如下:胆囊管异位汇合如胆总管、胆囊管纤细闭塞。韩威等[14]报道，手术中尽量游离胆囊管至汇合部,胆囊管牵引配合 trocar，使胆道镜顺利插入胆囊管进入胆道，取尽CBDS后，夹闭或缝合胆囊管残端。使用超细胆道镜、球囊扩张、汇合部微切开、液电碎石术等，可提高手术成功率。

二、LC+LCBDE+T管引流

1991年，Phillip等[15]首例腹腔镜胆总管切开取石术获得成功。我国胡三元等[16]于1992年8月在国内开展该术式。LC+LCBDE+T管引流是传统开腹胆囊切除胆总管探查手术的沿袭，但与开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势。其适应证同开腹胆总管探查，尤其适用于胆总管直径＞8 mm、CBDS巨大、CBDS无法术中取尽、合并肝内胆管结石、胆管炎症较重的病例。留置T管的目的是引流胆道以减压、预防胆漏，并为术后经T管处理残余结石提供通道。但T管留置给病人术后造成一定不便。术中留置T管应根据胆管条件尽量做到“短、粗、直”，避免给术后经皮窦道胆道镜取石造成困难[17]。

三、LC+LCBDE+PDC

LCBDE留置T管，不仅给病人带来生活不便及心理压力，而且有T管相关并发症的风险，包括水电解质平衡紊乱、T管脱落、胆漏以及拔除T管后导致腹膜炎、胆管狭窄等[18]。

LCBDE，胆道镜可以直视下观察胆道炎症、有无狭窄，取尽结石。腹腔镜有放大效果，使胆道缝合清楚可靠，为PDC创造有利条件。适应证如下:不存在需胆道引流减压的重型胆管炎，胆总管直径＞8 mm，术中取净结石，胆总管通畅[19]。

四、LC+EST

包括LC先于 EST、LC后于EST及 LC+术中EST 3种情况。由于EST破坏了Oddi括约肌并有EST本身的风险，大多数病人需腹腔镜切除胆囊。适应证如下:无法通过胆囊管及胆总管途径探查胆总管，高龄不能耐受较长时间气腹。LC先于EST避免了LC术中胆囊结石脱落至胆总管的可能，但存在EST失败的风险。LC后于EST避免了EST失败的风险，但存在LC术中胆囊结石脱落至胆总管导致再次手术的风险。LC+术中EST可一次性同时处理胆囊及CBDS，但需相关科室协调配合[20]。

五、三镜联合胆总管探查术

胆漏是胆总管探查一期缝合的主要并发症。行LC+LCBDE+PDC时，发现胆道水肿明显、胆道下端开口不畅，可在腹腔镜胆总管探查取石后，通过胆道镜工作孔将导丝通过胆总管置入十二指肠，然后十二指肠镜通过圈套器拉出体外，再顺导丝通过十二指肠镜工作孔置入鼻胆引流管[21]。该术式保留了Oddi括约肌的完整性，消除了留置T管并发症发生的隐患，也防止了PDC导致的胆漏。

胆囊切除术后CBDS的微创治疗

一、经皮窦道CBDS的微创治疗

胆道镜是治疗术后胆道残余结石的首选治疗方式。张宝善等[22]报道1979年8月至1981年7月经皮窦道应用纤维胆道镜治疗术后残余结石60例，收到满意疗效。胆道镜经T管窦道进入胆道，其优点是直视。其能在直视下了解胆道黏膜状况、结石情况等，并行取石、碎石、活检、狭窄扩张及支撑。另外胆道镜操作方便、快捷，安全易行，无严重并发症和死亡发生，可在门诊或日间病房实施[17]。ERCP和(或)EST胆管取石操作相对复杂、有一定并发症发生，费用远比胆道镜取石高。所以，对于胆总管残余结石，有T管时，应首选胆道镜治疗，而不推荐ERCP。

二、胆囊切除术后原发CBDS的微创治疗

目前尚无随机对照研究及荟萃分析比较手术(包括开腹及腹腔镜)与内镜治疗在胆囊切除术后胆管取石的差异。腹腔镜手术一度被认为是既往有上腹部手术史病人的相对禁忌证。随着腹腔镜技术和器械的进步，既往仅行单纯胆囊切除术的病人，选择LCBDE安全可靠。如既往胆囊切除术困难，考虑到腹腔粘连严重，手术时间较长且易出现副损伤，选择ERCP和(或)EST胆管取石[11]。

SpyGlass系统在CBDS中的治疗

胆道镜可进入胆道并在直视下观察和治疗，而十二指肠镜无法进入胆道，在X线监视下操作存在一定的局限性。经口胆道镜能直接观察胆道内病变，并在直视下完成相应的诊疗操作。目前有胆道子母镜系统、SpyGlass直视胆道镜系统和上消化道超细内镜系统。其中应用最广泛的是SpyGlass系统，亦称SpyGlass子镜光纤直视系统，能在胰胆管内引导治疗器械并提供腔内视图。2007年，Chen等[23]首先报道SpyGlass的临床前实验研究，后应用于临床并证实其可行性[24]。近年来，SpyGlass系统已发展到二代。其图像更清晰，单人操作且操控性更好。对于胆总管内巨大的结石，液电或激光碎石导丝可通过工作管道进入胆道，直视下碎石。此外，SpyGlass系统可部分在无辐射的方式下完成，减少对病人和工作人员的辐射。但SpyGlass系统也有不足之处。其进入胆道，须行EST，增加出血的风险。操作时间相对较长，冲洗胆道压力较高，增加了胆管炎的发生。有报道ERCP联合SpyGlass术后不良事件发生率较单独行ERCP术明显增高 (7%比2.9%)[25]。另外，SpyGlass因一次性设备的使用，费用明显增多。

消化道重建术后CBDS的微创治疗

消化道重建的术式包括毕Ⅱ式胃大部切除术、全胃切除 Roux-en-Y吻合术、胃旁路减重手术(Roux-en-Y胃旁路术)、胰十二指肠切除术和胆管空肠Roux-en-Y吻合术。消化道重建术后胆管结石形成的原因与腹腔迷走神经损伤、胃空肠吻合术后导致胆汁分泌抑制、腹腔粘连导致胆汁排泄不畅及胆肠吻合口狭窄等因素有关[26-27]。再次开腹或腹腔镜处理CBDS，由于腹腔粘连及消化道重建后解剖的改变使手术受到很大限制，因此应选择经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS)和ERCP。不管通过哪种方式，均应仔细阅读既往手术记录。必要时与上次手术的医师沟通，充分了解既往消化道重建的原因、方式、输入襻的长度、吻合的方式等。

对于消化道重建术后CBDS病人，选择合适的病例和恰当的手术时机，再次行LCBDE是安全可行的。适应证如下:既往手术不超过3次，距本次手术不少于3年，既往非恶性肿瘤切除术，既往手术后无腹腔感染，无凝血障碍，耐受气腹[28]。

消化道重建术后的ERCP在ERCP难度分级中属于难度最高的4级，风险也较普通ERCP高，需在大的医疗中心由经验丰富的内镜医师操作。毕Ⅱ式胃大部切除术后的ERCP，因侧视镜的抬钳器可提供更好的治疗效果，推荐首选侧视镜。使用标准ERCP导管或反式括约肌切开刀等可提高操作的安全性[11]。2005年，双气囊小肠镜辅助ERCP首次成功应用于肝移植术后胆肠吻合口狭窄的治疗[29]，随后双、单气囊小肠镜辅助ERCP越来越多地应用于Roux-en-Y吻合术后的治疗。但对于Roux-en-Y吻合术后的病人，由于输入襻较长且有Y形肠-肠吻合口，ERCP成功率不高[30]。

对于肝内胆管扩张(直径＞3 mm)、合并肝内胆管结石的CBDS、ERCP失败的病人，可选择PTCS。禁忌证为肝内胆管无扩张、严重肝脏萎缩、大量腹水、凝血功能障碍、严重心肺功能不全、严重肝硬化、胆管严重狭窄[31]。PTCS需先行经皮经肝胆道穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，然后经PTCD瘘道扩张，待扩张至16 Fr及以上，通常需经过数周后进行胆道镜诊治[17]。对于CBDS合并急性胆管炎，为行胆道引流，超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)引导下胆道穿刺引流 (EUS-guided biliary drainage，EUS-BD)成为ERCP胆道引流失败的一种选择。EUS-BD是使用EUS先行胆管定位，选择上消化道作为穿刺点，穿刺胆道成功后在胆道和胃肠道之间放置支架管，从而达到引流胆汁的目的[32]。

笔者认为，CBDS的微创治疗，目前尚无金标准。选择腹腔镜途径行LTCBDE和LCBDE+PDC尽可能保持、保护Oddi括约肌完整更符合微创的理念[20]。ERCP技术对于无法耐受腹腔镜手术的病人仍是重要的手段。目前国内各地区、各医疗单位之间技术水平发展不一致，应依据各医院的政策、医疗条件、社会经济的情况选择治疗方案，贯彻“以人为本”的微创人文理念[33]。