陶玉飞 王晓静 何梦娜 笪海芹 郭凤芹

前牙区牙颈部的生理结构因为关乎美学，一直是牙周、正畸、种植和修复等学科的研究热点。釉牙骨质界(cementum-enamel junction，CEJ)根方2 mm位置是一个重要的解剖标记点，它通常是结缔组织附着与牙槽嵴顶交界的位置。研究发现[1]，CEJ根方2 mm处的牙根直径是种植治疗中选择种植体直径的一个重要参考，同时，这个位置的周围牙槽骨厚度对于确定种植体的植入方向和修复体颈部的美学设计有重要意义。

锥形束CT(CBCT)是目前常用的一种影像学检查手段，可以从三维方向上精确评估牙齿和牙槽骨等硬组织的临床情况，比如测量牙槽骨的厚度、牙根的长度、根管的分布、牙体或骨缺损的范围等[2-4]。本研究选择CBCT作为收集临床数据的工具。

不同种族的牙根直径和牙槽骨厚度有较为显著的差别，即使是亚洲人，不同种群的前牙区牙根直径也有差别[5]。目前描述汉族人前牙区CEJ根方2 mm牙根直径及牙槽骨厚度的研究多限于上颌中切牙，缺乏完整的其他前牙的临床数据以及对于性别和部位相关性的研究。本研究的目的在于完善CEJ根方2 mm处前牙区牙根直径和牙槽骨厚度的数据，为种植、正畸和牙周等临床治疗提供参考，为种植植入方向和种植修复时颈部的美学设计提供建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

本研究选取的影像资料，均为就诊于合肥市口腔医院的患者，因正畸、种植或拔除阻生齿等原因拍摄的CBCT。纳入标准：(1)无前牙缺失；(2)患者为年龄大于18 岁，汉族人；(3)没有明显的牙体、牙列或颌骨的异常病变；(4)影像资料清晰度良好，无明显伪影或重影，能清晰分辨牙体等硬组织；(5)无影响分辨CEJ的牙体缺损、充填物或修复体；(6)无化疗或放疗史；(7)CT影像上牙周膜间隙正常，未见明显牙槽骨吸收、骨密度减低。

共收集到符合要求的患者影像资料143 例，其中男性58 例，女性85 例，分别按照男女性别进行分组。

1.2 研究方法

1.2.1 影像资料的获取 CT图像采用Newtom VG(Quantitative Radiology,意大利) CBCT机拍摄，使用设备自带的分析软件NNT进行图像三维重建和数据测量。

1.2.2 影像学分析 参考Jin等[6]的研究方法设置引导线，调整矢状面窗口的引导线平行于受检牙齿的牙长轴并通过牙根中部，在轴状面窗口上做一条通过牙齿唇舌侧CEJ的参考线，在参考线根方2 mm处在做一条平行的引导线(图 1A)，在此引导线所在的冠状面窗口上进行数据测量。所需测量的数据见图 1B(a为近远中向牙根直径，是受检牙近远中最突点的连线；b为唇舌向牙根直径，是牙长轴通过唇舌侧牙面时与牙根交点的连线；c为唇侧牙槽骨厚度，即牙长轴与唇侧骨壁、唇侧牙根面交点之间的线段；d为舌侧牙槽骨厚度，即牙长轴与舌侧骨壁、舌侧牙根面交点之间的线段；e为邻面牙槽骨厚度，即受检牙近远中最突点到邻牙的最短距离)。首次测量1 个月后，由同一名医生进行重新测量，并采用组内相关系数法将两次测量结果进行一致性分析，结果为0.936，大于0.75，表明结果的可信度高。取两次结果的均值为最终结果。

图 1 牙根直径及周围牙槽骨厚度测量

1.3 统计学分析

2 结 果

本研究共纳入143 例患者的CBCT影像资料，其中男性58 例，女性85 例，平均年龄为(29.67±11.19) 岁，男女之间的年龄分布无统计学差异。

前牙区牙根直径的比较见表 1，除下颌中切牙和侧切牙的近远中直径无明显性别差异外，下颌中切牙和侧切牙的唇舌向直径以及其余前牙的牙根直径均为男性大于女性(P<0.05)。另外，所有前牙的颊舌径均明显大于近远中径(P<0.01)。

表 1 前牙区牙根直径的比较

在牙槽骨厚度方面，男女之间没有明显性别差异(P>0.05)，同一牙位的邻面牙槽骨均明显厚于颊舌侧骨(P<0.05)，而下颌中切牙和侧切牙之间的牙槽骨厚度相对最薄(P<0.05)(表 2)。前牙区唇舌侧牙槽骨厚度比较见图 2。上颌前牙区以及下颌尖牙唇侧骨厚度要明显少于舌侧骨厚度(P<0.05)，下颌中切牙和侧切牙舌侧骨厚度明显少于唇侧(P<0.05)。从前牙区牙根唇舌侧牙槽骨厚度分布情况来看(表 3)，前牙区仅有5.24%～13.99%的牙位有大于1 mm厚度的唇侧牙槽骨，下颌中切牙和侧切牙舌侧牙槽骨厚度大于1 mm的情况仅有1.40%和2.45%。

表 2 前牙区牙槽骨厚度的性别比较

表 3 前牙区牙槽骨厚度的分布情况

图 2 前牙区唇舌侧牙槽骨厚度比较

3 讨 论

种植体结构设计的主要目标是为了获得同天然牙相似的修复体以获得良好的功能和美观，因此种植体尺寸的设计是以天然牙牙根的尺寸为基础。健康天然牙的牙槽嵴顶位置通常位于CEJ根方2 mm处，该位置是咬合应力的集中区域，也是种植牙修复时影响牙龈美学的重要区域。种植牙的直径选择时，原则上应该接近CEJ根方2 mm处的近远中向牙根直径[7]。本研究对上下颌全部前牙均进行了测量，其中男性上颌中切牙近远中牙根直径为(5.72±0.52) mm，女性为(5.51±0.46) mm，朱彦霏等[8]的研究结果发现在CEJ根方2 mm处上颌中切牙的牙根直径男性为(5.68±0.72) mm，而女性为(5.26±0.57) mm；本研究中男性上颌尖牙的唇舌向牙根直径为(8.11±0.72) mm，女性为(7.36±0.55) mm，Sun等[9]对离体上颌尖牙CEJ根方2 mm处的牙根直径进行了测量，结果显示：男性为(8.17±0.88) mm，女性为：(7.49±0.68) mm。本文的研究结果同上述研究结果基本是一致的，不过在测量方法和人群选择上略有不同，因此结果不完全相同，本研究选取得人群均为华东地区的汉族人，对于该地区的人群的牙根直径有一定的参考价值。在本研究中，所有前牙的近远中牙根直径均明显小于唇舌向牙根直径，结合在该处的牙槽骨厚度结果即牙间骨厚度远大于唇舌侧牙槽骨厚度，这也再次验证了进行种植牙直径选择时需要更侧重参考近远中直径，提示需要对唇舌侧骨量进行更进一步分析。本研究发现在CEJ根方2 mm位置的所有前牙的唇舌侧牙槽骨厚度均十分薄弱，几乎所有牙齿的平均牙槽骨厚度都低于1 mm，特别是唇侧牙槽骨，在前牙区最多仅有13.99%的患牙有超过1 mm的牙槽骨，这提示在前牙区的早期或即刻种植治疗时绝大部分情况下是需要选择合适的骨移植材料进行适当的骨增量以免唇侧骨壁快速吸收，这也符合其他研究者们的发现[10-12]。另外，上颌前牙区和下颌尖牙区的唇侧骨厚度均薄于舌侧，因此临床中上述牙位种植时需要偏舌侧植入以保护唇侧骨壁以保留骨壁间隙用于植骨；而下颌中切牙和侧切牙的唇舌侧骨厚度是所有前牙中最薄的牙位，下颌中切牙和侧切牙的邻间牙槽骨量也最薄，而且下颌中切牙和侧切牙的近远中向牙根直径也最小，因此该区域常常会是因为牙槽骨量不足而难以达到种植要求的牙位，同时也提示在牙周手术和正畸治疗过程中需要提前拍摄CBCT关注前牙区的牙槽骨状况，尽量避免唇侧牙槽骨吸收带来的临床风险[13]。在本研究的人群中，除了下颌中切牙和侧切牙的近远中径以外，男性牙根直径均大于女性，而在牙槽骨厚度方面则不存在明显性别差异[14]，这表明在即刻种植时需要关注性别差异对种植体直径选择的影响。

综上所述，CBCT是一个测量分析前牙区牙根直径和牙槽骨厚度的高精度工具，能够直观地提供牙体和牙槽骨这样硬组织的详细解剖信息，在前牙区CEJ根方2 mm这样敏感位置进行CBCT分析是牙周、正畸和种植等治疗规避风险必不可少的程序。