何小勇 王道猛 钱 斌

（扬州市江都人民医院胸外科，江苏 扬州，225200）

肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，已居癌症死亡原因首位[1]。非小细胞肺癌为肺癌的主要类型，手术是主要的治疗方法[2]。胸腔镜肺叶切除术（video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）作为肺癌手术治疗的常用术式，被证实安全、可行[3-4]。随着胸腔镜技术的进步，术后并发症逐步减少，胸腔镜手术中切口对患者的影响逐步减少，但患者术后置管处的疼痛却影响着患者的生活质量和术后快速康复[5-6]。对于胸腔镜肺癌术后引流管的选择，传统的胸管（28 F、32 F）已不能满足患者及临床的需求[7]。现代研究显示胸腔镜手术后单根引流管较双根引流管临床效果更好，单引流管可减小对胸膜的刺激，促进患者术后早期下床、早期咳嗽及咳痰，减轻疼痛，促进患者早期快速康复[8]。白细胞介素-32（interleukin 32，IL-32）是一种促炎细胞因子，还可诱导多种细胞因子和趋化因子产生，从而在恶性肿瘤的发生与发展中发挥重要作用[9]。本次研究初步探讨与分析了12 F猪尾巴管在胸腔镜肺癌切除术中的疗效，并阐述了相关机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析扬州市江都人民医院2020年1月～2021年12月收治的225例肺癌患者相关资料，根据引流管选择的不同分为细管组90例（肺叶切除31例、亚肺叶切除59例）与粗管组135例（肺叶切除85例、亚肺叶切除50例）。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究获得扬州市江都人民医院医学伦理委员会批准。患者及家属对研究知情同意，自愿签署知情同意书。

表1 两组一般资料对比 [（±s）/n]

表1 两组一般资料对比 [（±s）/n]

组别例数年龄（岁））体质量指数（kg/m2）） 性别（男/女）肿瘤最大直径（cm）细管组90 63.16±9.50 22.58±1.38 43/47 5.62±0.32粗管组135 63.77±10.51 22.98±1.47 67/68 5.55±0.28 χ2/t 0.395 1.818 0.074 1.498 P 0.693 0.071 0.785 0.136

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合肺癌的诊断标准[10]；②肺癌行胸腔镜手术治疗；③前主诉为体检发现肺部结节，全部患者术前完善常规术前检查，包括血常规、生化、凝血功能、胸部及腹部增强CT，头颅增强MRI，心脏彩超、肺部功能、心电图、血气分析，颈部彩超等检查；④胸腔无明显粘连，且腔镜手术顺利完成；⑤术前分期为T1～2N0～1；⑥术前无精神类疾病史。

排除标准：①术中中转开胸者；②术中出血超过400 mL者；③术前口服抗凝药物者；④术前有哮喘、支气管扩张等肺部基础疾病者；⑤合并肿瘤者；⑥心肝肾等严重器质性病变或功能不全者。

1.3 方法

细管组术中细胸管采用12 F的猪尾巴管[生产企业：库克（中国）医疗贸易有限公司，型号：12 F，单腔]，粗管组采用28 F和32 F的硅胶引流管[生产企业：库克（中国）医疗贸易有限公司，型号：28 F和32 F，单腔]，均采用单引流管。全身麻醉，双腔管行气管插管，采取90°侧卧位，健侧肺通气，切口位于腋前线4～5肋间，3～4 cm，伴或不伴辅助操作孔，引流管位于腋中线至腋后线7～8肋间，细管组为12 F的猪尾巴管，粗管组为28 F和32 F的硅胶管。术后行胸部CT平扫评估肺部情况，拔管指征：①胸管无漏气（患者咳嗽时引流管无气体溢出）；②排除存在血胸、脓胸等并发症；③CT等影像学检查无肺不张；④前一日胸管引流量≤200 mL/d。根据患者疼痛评分（visual analogue scale，VAS）决定是否继续使用止痛药物。对于患者术后并发肺不张、肺部感染、发热、管道阻塞等并发症，均根据围术期处理措施治疗。

1.4 观察指标

①记录两组的术后置管时间、术后第1天引流量、术后第2天引流量、术后第3天引流量、术后止痛药使用时间、术后住院时间。②记录两组术后7 d出现的肺部感染、肺不张、皮下气肿、管道阻塞、发热等并发症情况，并发症发生率=（肺部感染+肺不张+皮下气肿+管道阻塞+发热）例数/总例数×100%。③在术后1、3、7 d采集患者的静脉血3～5 mL，分离上层血清（3 000 r/min离心10 min，离心半径10 cm），采用酶联免疫法检测血清IL-32表达水平。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计分析，两组资料数据符合正态分布，计量资料以（±s）表示，比较采取独立样本t检验。计数资料以[n（%）]表示，采取χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况对比

两组术后置管时间对比，差异无统计学意义（P>0.05）；细管组的术后第1天引流量、术后第2天引流量、术后第3天引流量、术后止痛药使用时间、术后住院时间均显著少于粗管组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组术后恢复情况对比 （±s）

表2 两组术后恢复情况对比 （±s）

组别例数术后置管时间（d）术后第1d引流量（mL）术后第2d引流量（mL）术后第3d引流量（mL）术后止痛药使用时间（d）术后住院时间（d）细管组90 3.06±0.58 170.56±35.75 114.39±31.96 87.12±18.29 3.48±1.08 5.04±0.94粗管组135 3.22±0.73 275.63±65.92 178.15±34.32 116.69±27.13 5.44±0.95 5.88±1.41 χ2/t 1.825 15.427 14.029 9.765 14.347 5.362 P 0.069 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 两组并发症情况对比

细管组术后7 d的肺部感染、肺不张、皮下气肿、管道阻塞、发热等并发症发生率为3.33%、7.78%、3.33%、1.11%、6.67%，略低于对照组的3.70%、7.41%、2.96%、0.74%、7.41%，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组术后7 d的并发症发生情况对比 [n（%）]

2.3 两组血清IL-32表达变化情况对比

细管组术后1、3、7 d的血清IL-32表达水平均明显低于粗管组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组术后不同时间点的血清IL-32表达变化情况对比 （±s，ng/L）

表4 两组术后不同时间点的血清IL-32表达变化情况对比 （±s，ng/L）

组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后7 d细管组 90 27.92±1.39 8.76±0.22 4.46±0.32粗管组 135 36.88±2.11 13.98±1.34 8.87±0.48 t 38.399 44.374 82.687 P<0.001 <0.001 <0.001

3 讨论

肺癌是我国乃至全世界最常见的恶性肿瘤之一，其发病率不断上升[10]。胸腔镜手术目前已是肺部病变的主流术式，术中安置引流管的主要目的是术后充分引流液体和气体、观察胸腔出血、渗液情况以及促进肺复张，因胸腔镜切口位于腋前线与腋中线之间，肋间隙相对较宽，神经肌肉相对较少，术后切口疼痛减轻[11]。胸管放置在腋中线与腋后线位置，局部肋间隙相对较窄，传统的粗胸管压迫肋间神经、刺激胸膜和膈肌，因此引流管对周围组织的压迫成为导致术后疼痛的主要原因[12]。本研究显示，两组术后置管时间对比，差异无统计学意义（P>0.05），细管组的术后第1天、第2天、第3天引流量及术后止痛药使用时间、术后住院时间均显著少于粗管组，表明12 F猪尾巴管在胸腔镜肺癌中的应用能降低引流量、止痛药使用时间与住院时间。从机制上分析，细胸管在对于肋间神经、皮肤及周围组织压迫较粗管明显减轻，且术后疼痛主要因肋间神经压迫所致，同时对于切口愈合，细胸管组无需留置缝线，切口张力小，愈合时间短，故细胸管相对于粗胸管，术后止痛药使用时间和住院时间均短于粗管组[13]。同时细胸管相对于粗胸管，对胸膜刺激小。细胸管组亚肺叶切除占比高于粗胸管，手术总体创伤相对粗管组小[14]。

由于各种因素的影响，新发肺癌病例已经长期位居恶性肿瘤首位，发病年龄>40岁人群病死率快速升高[15]。当前胸腔镜手术作为“新兴技术”已广泛作为临床辅助治疗，具有术后疼痛轻、康复快、创伤小等优势[5]。有学者通过比较肺叶切除术后单、双根引流管的临床效果及单胸腔管在快速康复中的应用，结果发现单引管临床应用效果优于双引管[16]。同时胸腔镜手术后单根引流管较双根引流管临床效果更好，单引流管可减小对胸膜的刺激，有利于患者康复[17]。本研究显示细管组术后7 d的肺部感染、肺不张、皮下气肿、管道阻塞、发热等并发症发生率显著低于对照组，表明细胸管在保证引流疗效的同时并未增加相关风险。

目前国内外很多研究者认为肺癌的发生是由于遗传因素、环境因素等多种因素共同作用的结果[18]。目前临床上使用的胸管引流选择根据手术部位不同，放置位置有所差异，管径选择8 F～32 F不等。引流管材质方面主要有硅胶管、橡胶管、中心静脉管和猪尾巴管。目前橡胶管因容易折叠而导致引流不畅，引流效果不佳，临床上已很少使用。对于硅胶管和猪尾巴管的选择，临床上仍存在较大争议，从物理学上，理想液体引流量应该按Fanning方程计算[19]。从中可看出引流管内径在其中占有重要作用，管径和引流效果成正相关。近年来细管被广泛采用，特别在呼吸内科手术中应用比较广泛。也有研究表明，采用猪尾巴管行胸腔闭式引流治疗自发性气胸总有效率、平均肺复张时间和传统硅胶管一年随访复发率类似，但细管引流组平均住院时间、伤口愈合时间短于粗管引流组。IL-32最初在活化NK细胞中产生，在获得性免疫应答中发挥重要作用，可诱导多种细胞因子和趋化因子产生。已有研究显示IL-32在吸烟者的表达水平与肺功能成负相关，在肺泡巨噬细胞中的表达水平显著高于支气管、肺泡壁、管上皮细胞[20]。本研究显示细管组术后1、3、7 d的血清IL-32表达水平都明显低于粗管组（P<0.05），表明12 F猪尾巴管在胸腔镜肺癌中的应用能有效抑制血清IL-32表达。从机制上分析，在胸腔镜肺癌手术患者中，采用12 F猪尾巴管创伤小、安全、疗效确切，在减轻患者术后疼痛、缩短住院时间的同时并没有增加相关风险，但是引流管粗细并非患者快速康复的唯一因素，同时要做好患者围术期其他并发症的相关处理，才能使患者获得最大利益。鉴于本次研究样本量小，且存在相关局限性，对于术前合并肺气肿、闭锁胸等基础疾病，术后大量漏气、并发张力性气胸、支气管胸膜瘘、脓胸等病情复杂的患者，采用粗的胸管引流仍作为首选。本次研究虽获得了一定的结果，但是也存在一定的不足，样本量来源单一，随访时间短，结果可能存在一定的偏倚，后续研究需要联合多家医院进行深入探究12 F猪尾巴管的应用优势。

综上所述，12 F猪尾巴管能够在保证引流效果的前提下，减轻患者术后疼痛、缩短住院时间，且并未增加相关风险，还可有效抑制血清IL-32的表达。