尕松永措

（玉树州人民医院内镜中心，青海 玉树，815099）

上消化道出血是临床常见的急症之一，病死率达10%～14%，以消化性溃疡出血最为常见[1]。消化性溃疡主要发生在胃和十二指肠，主要因胃酸或胃蛋白酶消化了自身的胃壁或十二指肠壁，胃黏膜受损，引起溃疡，该病具有周期性、节律性及长期性等特点[2]。消化性溃疡的发生与患者作息、饮食习惯等均有关系，当护理不佳或溃疡症状不断加重时容易发生出血，若止血不及时可危及患者生命[3]。消化性溃疡可发展为难治性消化道出血，继发失血性休克。我国是消化性溃疡出血的高发区，患病率达17.2%[4]。药物保守治疗和胃镜下治疗是消化性溃疡活动性出血的主要治疗方法，但单纯药物保守治疗效果不佳[5]。手术治疗消化道出血疗效确切、快速。OTSC吻合夹是一种内镜下缝合系统，对常规止血方法难以控制的消化道出血具有较高的止血率和较低的再出血率，治疗安全性尚可[6]。肾上腺素为临床常用止血药物，通过兴奋血管α、β受体，能够收缩局部血管，减少血容量，达到止血的目的，而且能够促进血栓形成，使血小板和红细胞的聚集性增加，升高血液黏度，改善血细胞和血红蛋白比容，减缓出血，常用于消化性溃疡出血[7]。最新的2021ESGE指南的推荐方案更加精确，除FⅡa溃疡患者治疗建议同上外，还建议FⅠa、FⅠb的患者使用肾上腺素注射联合接触式热疗或机械疗法[8]。但内镜OTSC吻合夹联合肾上腺素是否对消化性溃疡活动性出血有更好的治疗效果尚不清楚，为此，本研究探讨内镜OTSC吻合夹联合肾上腺素治疗消化性溃疡活动性出血的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月～2022年3月在玉树州人民医院就诊的消化性溃疡活动性出血患者70例，依据随机数表法分为观察组（肾上腺素+OTSC吻合夹）和对照组（肾上腺素），各35例。其中观察组男19例，女16例；年龄20～65岁，平均年龄（43.15±5.26）岁；十二指肠溃疡10例，胃溃疡16例，复合性溃疡9例；溃疡直径0.50～2.08 cm，平均溃疡直径（1.15±0.18）cm；活动性渗血25例，活动性喷射性出血10例；合并高血压8例，糖尿病6例。对照组男18例，女17例；年龄21～66岁，平均年龄（44.11±5.34）岁；十二指肠溃疡11例，胃溃疡17例，复合性溃疡7例；溃疡直径0.51～2.11 cm，平均溃疡直径（1.17±0.16）cm；活动性渗血23例，活动性喷射性出血12例；合并高血压9例，糖尿病5例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），可比较。患者及家属知情同意并签署知情同意书；本研究获得玉树州人民医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经胃镜检查确诊，符合消化性溃疡活动性出血诊断标准[9]；有完整的临床资料；无药物或食物过敏史；胃镜下表现符合Forrest分级Ⅰ级、Ⅱa级、Ⅱb级和Ⅱc级。

排除标准：严重肝、肾、肺功能障碍者；合并心力衰竭、凝血功能障碍、脑血管意外和呼吸衰竭者；恶性肿瘤者；妊娠期或哺乳期女性；有药物过敏史者；合并精神类疾病者；胃镜检查禁忌证者；同时伴有胃静脉曲张者。

1.3 方法

两组患者入院后根据病情给予禁食，血红蛋白<100 g/L的患者给予输血以补充血容量，根据患者情况，给予5%葡萄糖注射液（生产企业：石家庄四药有限公司，国药准字H20033724）静脉滴注。经皮肤敏感试验后给予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（生产企业：湘北威尔曼制药股份有限公司，国药准字H20051607，规格：3.0 g/瓶）3 g，5%葡萄糖注射液（至少5 mL）溶解后，再用同一溶媒稀释至500 mL静脉滴注，滴注时间为60～120 min，2次/d。所有患者给予注射用奥美拉唑钠（生产企业：瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20057070）40 mg，静脉注射，2次/d，治疗1周。

对照组：给予胃镜（生产企业：奥林巴斯，型号：CV290）下注射肾上腺素[生产企业：远大医药（中国）有限公司，国药准字H42021700，规格：1 mL∶1 mg]。按照1∶10 000比例充分混匀肾上腺素和0.9%氯化钠溶液，胃镜下于出血点注射1.0～2.0 mL，观察出血情况，若仍出血需再次注射，出血速度减慢且有血块形成时用0.9%氯化钠溶液擦拭干净。

观察组：在对照组基础上施行内镜OTSC吻合夹（生产企业：德国奥维思科，型号：11/6t）止血术。在内镜头端透明帽外侧预先安装OTSC吻合夹，使安装好OTSC后的内镜通过食管和喉部进入胃腔，锁定出血创面，使出血血管位于透明帽中，转动手轮释放OTSC吻合夹，保证安装吻合夹时对准血管与病灶，一同吸引出血血管与周围组织至透明帽内再释夹，内镜查探病灶5 min再无出血发生，内镜退出，术毕。

1.4 观察指标

临床疗效：治疗后24 h内无活动性出血，各项生理指标正常，呕血、黑便症状消失判定为显效；治疗后24～48 h内出血基本控制，内镜下未见明显出血，各项生理指标基本正常，呕血、黑便症状有所改善判定为有效；治疗48 h后症状无改善甚至加重，出血仍未控制判定为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

治疗指标：呕血消失时间、黑便消失时间、止血时间、住院时间和再出血率。

血细胞比容和血红蛋白水平：清晨抽取患者空腹静脉血3.0 mL，使用全自动血液分析仪（生产企业：日本希森美康，型号：XS-500i）测定患者血细胞比容和血红蛋白。

凝血功能指标：清晨抽取患者空腹静脉血3 mL，应用全自动凝血分析仪（生产企业：普施康生物科技有限公司，型号：MC500）检测治疗前和治疗后7 d的凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fib）水平；使用全自动血细胞计数仪（生产企业：长春迪瑞实业有限公司，型号：BCC-3000A）检测治疗前和治疗后7 d的血小板（PLT）。

不良反应：包括呕吐、发热、过敏和感染。不良反应发生率=（呕吐+发热+过敏+感染）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0软件分析数据，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n（%）]

2.2 两组治疗指标比较

观察组呕血消失时间、黑便消失时间、止血时间、住院时间和再出血率与对照组比较，均显著减少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗指标比较 [（±s）/n（%）]

表2 两组治疗指标比较 [（±s）/n（%）]

组别 例数 呕血消失时间（d） 黑便消失时间（d） 止血时间（d） 住院时间（d） 再出血率观察组 35 2.31±1.01 2.61±1.12 2.61±1.21 6.35±2.14 3（8.57）对照组 35 3.65±1.03 3.97±1.13 4.15±1.52 10.04±2.25 12（34.29）t/χ2 5.495 5.057 4.689 7.030 6.873 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.009

2.3 两组血细胞比容和血红蛋白水平比较

治疗前，两组血细胞比容和血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组血细胞比容和血红蛋白均显著高于治疗前，且观察组血细胞比容和血红蛋白均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组血细胞比容和血红蛋白水平比较 （±s）

表3 两组血细胞比容和血红蛋白水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

组别例数 血细胞比容（%） 血红蛋白（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组35 22.75±3.21 45.08±5.16*74.12±5.31 118.31±12.45*对照组35 22.65±3.34 38.71±5.24*74.08±5.21 92.58±10.25*t 0.128 5.124 0.032 9.439 P 0.899 <0.001 0.975 <0.001

2.4 两组凝血功能指标比较

与治疗前比较，治疗后两组PT、TT均显著降低，Fib和PLT均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）；且与对照组比较，观察组PT、TT均显著降低，Fib和PLT均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组凝血功能指标比较 （±s）

表4 两组凝血功能指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

组别 例数 PT（s） TT（s） Fib（g/L） PLT（×109/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 35 24.31±3.22 15.83±1.06* 28.95±4.12 16.62±1.12* 1.87±0.33 3.52±0.55* 125.34±13.25 175.61±21.45*对照组 35 24.36±3.26 18.96±2.12* 28.92±4.11 20.51±2.34* 1.88±0.31 2.45±0.38* 125.39±13.71 160.26±16.68*t 0.065 7.837 0.030 8.871 0.131 9.469 0.016 3.342 P 0.948 <0.001 0.976 <0.001 0.896 <0.001 0.987 0.001

2.5 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较 [n（%）]

3 讨论

消化性溃疡活动性出血发病急，易反复发作，止血困难，若处理不及时可引起血压降低和失血性休克，甚至造成死亡，是消化内科常见的临床急症之一。药物治疗和内镜下止血是目前治疗消化性溃疡活动性出血的主要手段[10]。药物治疗周期长、止血效果慢，且花费高，而内镜下止血具有微创和可视化的优点，已成为临床治疗消化性溃疡活动性出血的常用方法[11]。胃镜下止血是提前将配制好的去甲肾上腺素局部喷洒在病灶位置，可在短时间内提高止血效果，但容易使血管痉挛，血小板凝集，形成血栓[12-13]。由于肾上腺素半衰期短，药效随着时间推移减退或消失，易出现再出血现象[14]。因此需借助物理方法压迫病灶，使止血具较高的安全性。OTSC吻合夹内部的齿状设计可确保创面通过足够的血流及淋巴液，从而降低病灶基底坏死风险，其制造材料镍钛合金具备极高的抓持力及压缩力，止血高效且持久[15-16]。

本研究中，观察组总有效率94.29%（33/35）与对照组82.86%（29/35）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果表明内镜OTSC吻合夹联合肾上腺素治疗消化性溃疡活动性出血效果稍优于单独使用肾上腺素。本研究中，观察组呕血消失时间、黑便消失时间、止血时间、住院时间和再出血率与对照组比较，均显著减少（P<0.05）。说明内镜OTSC吻合夹联合肾上腺素能够帮助消化性溃疡活动性出血患者缩短呕血、黑便症状消失时间，快速止血，降低再出血率，患者恢复快，缩短住院时间。既往有钟强等[17]研究报道，肾上腺素联合生物胶喷洒治疗消化性溃疡活动性出血，可加快止血，缩短住院时间，本研究结果与上述报道一致。本研究中，治疗后两组血细胞比容和血红蛋白均显著高于治疗前（P<0.05），且观察组血细胞比容和血红蛋白均显著高于对照组（P<0.05）。这是由于肾上腺素不仅可以清洗伤口，而且能够迅速收缩血管，促进血栓形成，使得血液黏度升高，血细胞比容和血红蛋白改善，有效减缓出血[18-19]。此外，注射肾上腺素与0.9%氯化钠溶液混合液让组织充分吸收水分逐渐肿胀，组织处于高渗状态，膨胀压迫血管，从而止血[20]。治疗后，与对照组比较，观察组PT、TT均显著降低（P<0.05），Fib和PLT均显著升高（P<0.05）。可见内镜OTSC吻合夹联合肾上腺素可有效改善消化性溃疡活动性出血患者的凝血功能。本研究中两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示内镜OTSC吻合夹联合肾上腺素治疗消化性溃疡活动性出血并未增加患者不良反应的发生，安全性良好。另外本研究中，由于相关指标不足，样本量较少，研究难免有局限性，后续还需增加指标及样本量，进一步进行有关研究。

综上所述，内镜OTSC吻合夹联合肾上腺素治疗消化性溃疡活动性出血的效果显著且安全性良好，同时可以提高血细胞比容和血红蛋白的水平，改善患者的凝血功能，值得临床应用。