上海市浦东新区光明中医医院(上海，20399) 朱海润 王富文 李 萍 陈 华 唐晓婷 指 导 尚 云

尚云主任医师，上海市名中医、上海中医药大学兼职教授、浦东新区及上海市名中医学术经验继承工作指导老师。 尚云主任医师从事中医临床40余年，擅治内科杂病，尤以心系疾病见长。他对中药的性味、功效、配伍有独到见解，擅长使用药对。现将尚师治疗心系疾病常用药对介绍如下。

常用药对

1.生黄芪、丹参

《素问》云“心主身之血脉”[1]174，“诸血者皆属于心”[1]40。气为血帅，气行则血行，气虚则血瘀。黄芪，味甘，性微温，为补气之圣药，“善治胸中大气下陷”[2]397。大气者，宗气也，贯心脉，大气盛则心脉畅通。丹参，味苦，性寒，色赤，能益心气、活心血，有祛瘀生新、宁心定志等功效，功同四物，为心经引经之药。沈穆云：“引经之药，方剂中用为向导，则能接引众药，直入本经，用力寡而获效捷也。”[3]正如《神农本草经百种录》中所言，丹参“此以色为治也，赤走心，心主血，故丹参能走心以治血分之病。又辛散而润泽，故能通利而涤邪也”[4]。《本草备要》亦言其“入心与包络。破宿血，生新血，瘀去然后新生……丹参养神定志，通利血脉，实有神验”[5]。

尚师擅长治疗心血管疾病。他尊崇王清任的气虚血瘀学说，即“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[6]。尚师认为，心血管疾病多心气不足，心功能减退，不能推动血行，继而出现血行迟缓、瘀滞为病。因此尚师在临证中，尤其是在冠心病的治疗上，最常使用的药对即是生黄芪配伍丹参[7- 8]。尚师重用生黄芪以补益心气，益气可帅血，宗气盛则心血运行通畅，血无瘀滞；丹参引诸药入心经，补血活血、安神定志。尚师常用剂量为生黄芪30 g、丹参30 g，病情严重者剂量加倍。

2.水蛭、地龙

水蛭，又名“蚂蟥”，性平，味咸苦，归肝、膀胱经，乃祛瘀破血、宣窍利水之良药，入血分祛瘀血而不伤新血，亦无伤气之虞。《医学衷中参西录》载：“水蛭味咸，色黑，气腐，性平。为其味咸，故善入血分；为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血。”[2]498“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。”[2]327地龙咸寒降泄，亦善走窜，入胃、脾、肝、肾经，具有清热息风、平喘、利水、通络之功。《本经逢原》云其“体虽卑伏，而性善穴窜……解湿热，疗黄疸，利小便，通经络”[9]226。现代药理研究亦发现，水蛭、地龙含多种活性大分子类化合物及蛋白多肽类，均具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗纤维化等功能[10- 14]，被广泛用于心脑血管疾病的治疗。

尚师认为，心系疾病多久病入络，而虫类药最擅活血通络。如叶天士所言，“飞者升，走者降，所到之处，血无凝滞，气可宣通”[15]。尚师取水蛭、地龙药对相须为用，在于虫类药入血分且最善通络，水蛭活血不伤正气，地龙祛瘀又有利水之功，尚师常用剂量为水蛭6 g、地龙10 g。

3.鸡血藤、泽兰

鸡血藤，因其藤汁赤如鸡血得名。其味苦甘，性温，苦入心，甘入脾，温能生发，能通能行，该药有补血、活血、通络之功效。《本草纲目拾遗》云鸡血藤“统治百病，能生血、和血、补血、破血，又能通七孔、走五脏、宣筋络”[16]。泽兰，味苦，性温，绿叶红杆，有活血、利水、解郁之功。《本草备要》曰：“苦泄热，甘和血，辛散郁，香舒脾……补而不滞，行而不峻……泽兰走血分，故能消水肿、涂痈毒、破瘀除癥。”[5]61- 62

《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣(涩)而不行，温则消而去之。”[1]233故尚师取鸡血藤与泽兰为药对。二药均色赤入血分，且性温能行血，合用可收活血通经、利水解郁之功，尚师常用剂量为鸡血藤15 g、泽兰10 g，血瘀明显者剂量加倍。

4.檀香、砂仁

檀香，味辛，性温，能入肺胃，善调膈上诸气。《本草备要》言其“调脾肺、利胸膈、去邪恶，能引胃气上升，进饮食，为理气要药”[5]150。砂仁，味辛，性温，功能行气调中、和胃醒脾。《玉楸药解》言其“和中调气，行郁消满，降胃阴而下食，达脾阳而化谷，呕吐与泄泻皆良，咳嗽共痰饮俱妙”[17]3。

尚师取砂仁、檀香与丹参合用，功能行气活血止痛，取丹参饮之义。丹参饮出自陈修园《时方歌括·寒能胜热》，书中言其“治心痛胃脘诸痛多效”[18]。现代研究发现，丹参饮用于治疗心血管疾病，具有抗心肌纤维化、保护心肌细胞、保护心脏超微结构、保护冠状动脉内皮细胞、影响冠脉血流量及阻力等作用[19]；丹参合檀香[20]具有良好的抗心肌缺血损伤的作用，其中丹参在预防心肌细胞凋亡方面的作用更为明显，檀香的抗氧化作用较强，檀香与丹参合用会产生一定的协同作用，可增强治疗效果。

患者出现胸胁胀闷、走窜疼痛或心前区刺疼，尚师常会加此药对，与丹参合用，取丹参和血之功，檀香、砂仁一升一降，清升浊降，中气回旋，枢轴升降复职，清浊得位，中气冲和条达，心腹气血运行通畅，则胀闷疼痛自消。尚师常用剂量为檀香5 g、砂仁6 g。

5.白芥子、生蒲黄

白芥子，味辛，性温，入肝、脾、肺、胃、心与胞络之经，皮里膜外之痰非此不能消，并能入血分，具有“开导虽速，而不甚耗气”之功。《本草新编》载：“白芥子善化痰涎，皮里膜外之痰无不消去，实胜于半夏、南星。半夏性燥而烁阴，南星味重而损胃。独白芥子消化痰涎，又不耗损肺、胃、肝、心之气，入于气分而实宜，即用于血分而亦当者也。”[21]《本经逢原》亦言“痰在胁下及皮里膜外，非此不能达”[9]143。生蒲黄，味甘，性平，入肝、心经，入血分，能行血消瘀，止心腹诸痛。《本草备要》载：“蒲黄，甘，平。厥阴(心包、肝)血分药。生用性滑，行血消瘀，通经脉，利小便，祛心腹膀胱寒热。”[5]68

尚师认为，心系疾病多痰瘀为病，此处之痰非有形之实痰，而是存于心包、心包络之间的皮里膜外无形之痰，阻碍心之气血运行。尚师喜用白芥子化痰而不伤气，生蒲黄化瘀行滞。他认为两药皆可入心经、入血分，可祛瘀蠲浊，消心经痰瘀，常用剂量为白芥子10 g、生蒲黄15 g。

6.白术、苍术

白术，味甘苦，性温，苍术，味苦燥，性辛散，两药均入脾胃经。《本草崇原》载：“白术性优，苍术性劣，凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用。如补多运少，则白术多而苍术少。运多补少，则苍术多而白术少。品虽有二，实则一也。”[22]《玉楸药解》载：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷、止呕住泄亦同白术，而泄水开郁，苍术独长。”[17]1

尚师推崇李东垣的脾胃学说，认为 “内伤脾胃，痰瘀为患，百病由生”[23]，临证中也多顾护脾胃，白术、苍术是其常用药对。他认为，苍白术合用，具有补运结合，即补脾燥湿健运之功。症见舌苔白腻、边有齿痕，胃脘痞闷，倦怠少食者，尚师多用此药对。为加强功效会加一些消食化积之品，如山楂、鸡内金、六神曲炭等；胃脘胀闷明显者加预知子、紫苏梗；胃痛吞酸者合煅瓦楞、海螵蛸。尚师常用剂量为白术15 g、苍术9 g。

验案举隅

陈某，男性，62岁。初诊时间：2019年2月20日。心悸、气短、胸闷反复发作5年余，劳累后症状加重。患者并感中脘痞闷，纳食不佳，乏力，大便尚调，夜寐不安。有高血压病史10余年，用药不规范。有高血脂史。2016年冠状动脉造影检查示冠心病，前降支和右冠脉轻中度狭窄。2018年9月11日心脏彩超检查示左室舒张功能减退。舌质淡红，苔腻，舌边有齿痕，脉弦。辨证属胸痹心痛，气虚血瘀，痰浊为患，治拟益气活血化浊。处方：生黄芪30 g，丹参30 g，赤芍9 g，川芎9 g，红花9 g，水蛭6 g，地龙 10 g，鸡血藤15 g，泽兰10 g，白芥子10 g，生蒲黄30 g(包煎)，苍术9 g，白术15 g，白茯苓15 g，陈皮 9 g，厚朴9 g，7剂。

二诊：患者胸闷、心悸好转，时有心前区刺痛、走窜痛。舌质淡红，苔腻，舌边有齿痕，脉弦。证治同前，守前法，原方加砂仁6 g，檀香5 g，14剂。

三诊：患者诸症好转，口黏腻，仍有纳呆，苔中腻，余与脉治同前，予上方加藿香10 g，佩兰10 g，14剂。

后守此方调理2月余，胸闷、心悸发作次数明显减少，无胸痛，苔腻消退，饮食转馨。

按：此患者属于中医胸痹范畴。尚师认为，其病机为脾胃亏虚，痰浊瘀阻心脉，其病位在心，气虚为本，痰瘀互结，心脉痹阻不畅为病机关键。故尚师认为，治疗应针对气虚、血瘀、痰浊，治以益气、活血、化痰，使心脉气血流通。方以黄芪保心汤加减。生黄芪、丹参益心气、活血为君。臣以水蛭、地龙破瘀通络；鸡血藤、泽兰温通行血、利水化郁；白芥子、生蒲黄利气、豁痰、消瘀；苍术、白术、茯苓、陈皮、厚朴健脾化湿。佐以赤芍、川芎、红花活血通经。全方共奏益气活血、化痰泄浊通痹之效。二诊患者出现心前区刺痛，故加檀香、砂仁，取丹参饮之义，活血行气止痛。三诊加藿香、佩兰以化湿和中、升清降浊，消除中焦陈腐。

尚师认为，当今时代，饮食过度而劳脾、多逸少劳而困脾、思虑过度而伐脾，三者均损伤脾胃。脾胃既伤，影响其“升清降浊”“转味入出”等生理功能，导致化生乏源，元气虚衰，血行不畅，而成气虚血瘀；脾胃运化失司，则痰浊内生，虚、痰、瘀互为因果，使疾病向纵深发展[24]。纵观尚师常用药对，是对其“内伤脾胃，痰瘀为患，调治后天，祛瘀蠲浊”学术思想的充分体现。