王巨鹏（天津市西青医院骨二科，天津 300380）

作为跗骨部位体积最大的一块骨骼，跟骨的骨质稳定性直接关系到人体行走能力，此部位关节内骨折会诱发不同程度的中央关节面塌陷、足跟长度改变［1］。鉴于跟骨关节内骨折具有较严格的手术禁忌证，且手术等侵入性治疗多存在金属植入物刺激、骨折复位丢失等严重并发症，临床倾向于结合辅助手段为患者软组织、关节的恢复创造良好条件。外固定支架具有广泛的适应证，其能够应用于伴随软组织损伤、合并基础性疾病等多种跟骨关节内骨折的治疗当中，利用合理牵引调节软组织回缩张力，维持骨折端的径向高度［2］。目前临床常用的钉棒系统外固定支架、Ilizarov环形外固定支架以及内外固定支架结合分别针对不同的骨折性质、复位难度及愈合要求，全面分析以上外固定支架在跟骨关节内骨折治疗中的作用可为临床治疗技术的提升提供支持。

1 主要外固定支架类型

1.1 Ilizarov环形外固定支架 Ilizarov环形外固定支架的形成基于Ilizarov所提出的骨搬运技术，该项技术主张合理应用截骨端张力与应力的动态平衡，刺激患侧细胞组织生长速率加快，促进高饱和度的生物合成，并借助骨折端间隙的弹性微动来诱导骨小梁形成及骨化；基于这一项技术而研发的Ilizarov环形外固定支架可利用牵张力促进跟骨稳定性结构重建，同时在影像学图像协助下对距骨间隙施以微调促使局部形成瘢痕组织，作为跟骨重建的关节间隙支撑性组织，防止外力撞击破坏新生骨质［3］。Ilizarov环形外固定支架适用于无法进行切开手术治疗或骨膜出现重度损伤的骨折治疗，高能量的垂直性暴力损伤穿透距骨作用于跟骨实质，会导致跟骨载距朝内侧偏移，而Ilizarov环形外固定支架能够对偏移骨折块予以固定，此类外固定支架可结合影像学技术加以引导，从而合理调整支架固定位置，对受损骨膜施以保护的同时维持正常的血流供应；在利用Ilizarov环形外固定支架纠正偏移骨折块的同时配合影像学检查，可提高进针角度的精准度，通过持续性调整穿针角度来对骨折端施以牵引力，从而合理维持骨折端张力，并在保证低软组织损伤性的前提下刺激骨折端周围组织再生，顺应人体生物力学促进骨折恢复。

有学者对环形外固定支架与钢板内固定治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折治疗的效果进行研究后发现［4］，环形外固定支架与钢板内固定治疗在安全性、出血风险控制效果上优势较显著，环形外固定无需切开患者跟骨周围肌肤植入内固定器具，这对于减轻操作创伤性有重要意义，有利于患者恢复期内不易受到皮肤伤口愈合影响。据Ilizarov环形外固定支架相关研究结果显示［5］，与单臂外固定相比，采用Ilizarov环形外固定支架固定较能够减轻异物刺激所引发的血管、神经损伤，其能够于三维平面上重建骨骼解剖结构，利用高负荷、矫形承受力的核心结构提高骨折端生物力学稳定性，促进骨折愈合。

部分跟骨内翻畸形的产生与先天性足神经肌肉发育异常有关，而Ilizarov环形外固定支架对畸形骨组织及痉挛软组织的牵拉作用可起到生物学足部结构重塑作用，肌肉挛缩症状的改善为患者后续长期石膏固定中肌肉张力的维持提供了帮助。此外，足畸形矫正期间应用Ilizarov环形外固定支架可通过牵拉踝关节面来减轻关节骨对软骨面的压迫，从而最大限度保留正常踝关节软骨功能，维持恢复期距骨、跟骨结构稳定性［6］。以上优势虽对于扭转跟骨畸形、维持关节张力-应力平衡有显著作用，但此项外固定技术仍难以替代软组织修复治疗，想要长久维持肌力平衡，应联合矫形术、康复训练等实现长效矫正维持效果。

在计算机技术发展辅助下，Ilizarov外固定原理被沿用至多项外固定技术中，其中Taylor外固定支架是基于这一原理发展而成的6轴模式固定技术，微创性较强，成角、错位、旋转矫正精准度较高；由于这一类支架对后根部U形环进行了加厚处理，因此，患者采用Taylor外固定支架治疗期间下床康复锻炼负重量较大［7］。

1.2 钉棒系统外固定支架 与环形外固定相比，钉棒系统外固定支架在远端关节面解剖复位上较具优势，同时能够保证低创伤性操作；环形外固定多将固定针置于跟骨后内侧，这一操作未将远、近端固定钉结构锁定为三角形，或增加固定钉松动的可能性，加上距骨置钉对此部位血供的干扰，距骨或因血液供应不足而发生组织坏死［8］。三角定位钉棒系统外固定支架虽能够调控移位骨折块对软组织恢复的干扰、纠正骨折平台后倾及内翻角，但对于严重粉碎性骨折患者来说，三角固定或受到微小骨碎片影响导致钉固定稳定性不佳。

单侧外固定支架可弥补三角定位外固定支架在微小骨碎片复位方面的不足，利用伸缩功能适当拉伸关节间隙，促使间隙产生的负压聚拢碎骨块，后使用克氏针撬拨关节面内移位碎骨块，提高骨折复位精准度，同时无需剥离患处骨膜，维持骨折端正常血运［9］。足部关节面内骨折往往伴随着关节囊或邻近韧带的撕裂性损伤，暴力冲击经关节弯曲力矩虽能够被周围附着韧带缓冲掉一部分冲力，但关节周围软组织仍可能受到轴向负荷影响。微型外固定支架相关治疗能够考虑到足部软组织较薄弱这一特点，置入支架时无需显露骨折端或剥离骨膜，在保证低创性的情况下维持骨折端正常血运，且此类外固定支架的可调整性较强，术后临床可根据骨折复位情况予以微调［10］。以上外固定支架虽在维持血运方面作用显著，但其中微型外固定架的微型结构也决定了其长期应用或出现固定针处感染的情况，临床应持续监测患者针道免疫、感染状态以保证良好的预后质量。经皮撬拨复位外支架固定治疗跟骨骨折相关研究结果显示［11］，100例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者经经皮撬拨复位外固定治疗的效果可观，骨折愈合率较高；研究中指出，距骨、跟骨结节固定最好选择3.5 mm的克氏针，以免针体折弯影响疗效；而针对骨折块分离部位的固定针可选取多枚2 mm克氏针以提高精准度。此外，在透视引导下施以单侧微创外固定治疗较能够避免置钉操作损伤跟骨附近神经，同时确保跟骨关节面复位平整。

1.3 内外固定支架结合 随着微创技术的发展，有限内固定治疗已逐渐成为跟骨关节内骨折常用手段，在有限内固定经小切口对距骨下关节面骨折进行复位、恢复关节面平整度的基础上应用外固定治疗，可弱化单行手术治疗的时间限制，利用高生物力学稳定性器具为骨折端附近软组织的恢复创造充足的空间。有学者就跗骨窦微创切口联合外固定架对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者治疗效果的影响进行研究后指出［12］，单行“L”形切口锁定钢板内固定治疗的患者在跟骨骨Böhler角、Gissane角改善情况上与联合外固定架治疗的患者相比较差，出现这一结果的原因或与单行内固定治疗所产生的并发症有关；于跗骨窦作微创切口虽有利于术者直视距下关节变形情况，但联合外固定架较能够促进骨折关节张力恢复，降低恢复期间因复位不良而继发组织感染的可能性。

外固定架的应用，为跟骨关节内骨折患者踝关节功能的恢复提供了支持，据外固定架辅助微创钢板内固定治疗移位跟骨骨折的相关研究报告结果显示［13］，采取联合治疗的患者术后跟骨高度、宽度、跟踞关节等踝部解剖关系均恢复良好。分别于胫骨中下部前侧、跟骨后缘及后侧置入外固定螺钉，将载距突传统横向内固定切口转为纵向切口，加以外踝前外侧钢板固定，能够对骨块施以牵引力实现多向矫正，全面提高跟骨复位效率，这对于维持骨折端术后血运、降低患侧肌肤感染率均具有积极意义。

除了促进复位以外，内固定联合外固定还能够最大程度发挥跟骨结构特殊优势，基于韧带附着区域不易损伤的特性来加快骨折块稳定性恢复。关节内骨折往往伴随着距腓、三角韧带组织结构损伤，跟骨载距附近区域分布大量韧带、关节囊组织。切开复位内固定联合外固定治疗能够综合以上2种疗法对跟骨骨折骨骼、软组织损伤修复的作用，首先利用切开复位内固定治疗恢复跟骨结构，同时修复软组织受损所致包膜紧张性潜在伤口，接着利用灵活性较强的外固定治疗进一步调节骨折端牵引力。有学者将脱位型三踝骨折患者外固定置钉位置由距骨前侧换为跟骨内侧前突+跟骨后结节，同时结合内固定复位治疗，经此联合治疗的患者Maryland评分优良率达到91.30%［14］。跟骨内侧前突+跟骨后结节置钉可弥补单纯后侧置钉在维持力学稳定性上的不足，借助载距突稳定性优势促使跟骨骨折块复位期间仍能够与距骨保持正常关系，加上内固定消除骨折端内部病变因素、利用内置钢板将碎骨片固定在内侧载距突区域内，跟骨关节面愈合效率得以提高。

2 外固定支架技术的优势与不足

外固定支架对骨折端关节张力、应力的调控作用促使移位骨组织、痉挛肌肉组织均获得合理的畸形矫正及生物学重塑，这一项技术能够弥补二期骨折端处理在感染防控上的不足，避免复位操作破坏肉芽组织构成的松质骨抑菌屏障，同时减轻固定治疗对软组织、骨折端血运的损伤［15］。外固定中使用的克氏针可对跟骨内移位、畸形骨骼施加牵引力，促进骨折块复位的同时配合外固定撬拨复位刺激周围骨膜及筋膜生长，进而加速骨折部位组织愈合。

实施外固定支架辅助治疗的同时，仍需关注到外固定支架对患者下床活动情况的影响。外固定支架具有一定的重量，而尽早下床开展康复训练有助于刺激骨折端组织愈合，这一特征决定了外固定支架辅助治疗对后期康复护理的要求较高。由于克氏针置入属于侵入性操作，部分针道存在渗液、浅表处感染的可能性，因此临床应充分考虑患者免疫功能是否发育完善，同时加强感染防控。

总之，外固定支架在跟骨关节内骨质治疗中发挥了显著的辅助作用，此项技术的应用涉及到护理、感染防控等方面，临床在采用此项技术时需严格把控各相关因素对外固定支架使用效果的影响，并根据具体的骨折性质、类型合理选择外固定支架。