郭 慧 赵 茜 贾阳娟 李建国

症状是由疾病引起的患者主观感觉异常或某些客观病态改变，是所有临床学科医师临床决策的起点。症状学是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用，广义的症状学包括部分体征[1]。然而，当今各种先进仪器设备的大量使用，造成西医各个专科的临床实践中忽视症状，忽视对症状的深入挖掘，特别是忽视病史和体格检查的现象十分常见[2]，简单地询问了几句病史，就实施化验和检查项目。实际上，这样既不科学也不人文。任何一个临床学科，进行疾病调查、诊断、鉴别诊断和病情转归的判断都离不开症状学，重视西医症状学对临床思维的实践有重要意义。

1 症状导向的思维模式符合真实的临床实践

患者到医院，最初是以一个症状或不适，而不是以某一个疾病前来就诊。医生了解患者首先是从“发热、腹痛、恶心”等症状开始的，一般也不是一个疾病。以往临床教学是从疾病开始的，从某一个疾病的病因、病理生理到临床表现，然后是诊断、治疗等。而真实的临床实践是症状导向，二者截然相反，临床医生要把“由病因-临床表现-诊断”的理论重新消化、总结，转化为症状导向，然后应用到临床实践中，增加了临床实践的难度和复杂性，因为学习的内容是疾病，面对患者的表现是症状，使得大多数年轻医生难以适应[3]，面对实际临床问题往往束手无策。一般说来，阐述从症状到疾病诊断的知识结构需要多年的实践学习和经验积累，只有专家可以在较短的时间内以症状为导向建立较为完整的鉴别诊断思路。

病例1：患者头疼，右下肢无力，呼叫120准备走绿色通道，考虑脑梗死的可能性，但是患者在救护车上出现了呕吐，继而发热，按照当时的就诊流程，出现“发热，呕吐”等症状，首先要进行筛查，排除疫情相关的可能性，值班医生无所适从，准备把患者送到发热门诊，正好一位老医生值班，果断决定对患者进行脑梗死的筛查，确诊为脑梗死，节省了时间。

医生通过收集病史、分析症状，全面地了解病情，把患者主诉同以往学习的疾病联系起来，产生诊断假设和鉴别诊断内容。从症状学上讲，患者头疼，右下肢无力是主要症状，后来出现的恶心呕吐，不是主要症状，是脑梗死的继发表现。因此，如果没有认清这一点，从恶心呕吐这个症状出发，就可能耽误患者的救治。

症状导向已经形成一种思维模式，符合现实的临床实践。首先，医生要从众多资料中挑选出主要的症状。症状出现的先后顺序不同导致决策思考也有所不同，先发热后腹痛和先腹痛后发热提示的情况也不相同；其次，医生要鉴别症状的真假，如呕血可能是咯血，也可能是咽后壁出血或全身凝血功能障碍；再次，对于多个不同症状，还要鉴别哪个是主要症状和关键症状，哪个是威胁生命的症状；最后，症状的规律涉及八个要素(位置、性质、起病情况、时间、伴随症状、诱发因素、加重因素、缓解因素)，不同的症状要素和伴随症状往往可以提示潜在疾病的方向，例如，无论什么样的疼痛，如果能使患者从睡眠中疼醒，则可能是器质性病变；无论是胸痛还是腹痛，如果疼痛的程度与运动相关往往提示存在心源性的可能性，必须首先排除。

病例2：患者，男，40岁。间断胸闷8天余，意识丧失约29小时。患者反复睡眠时无明显诱因突发胸闷，每次持续时间约1min～2min后自行缓解，伴双上肢痛、心悸、大汗、黑矇及意识不清，无发热、头痛头晕、腹痛腹泻等症状，就诊于当地诊所，做心电图示窦性心动过缓，具体不详(未能提供心电图)，给予复方丹参滴丸口服。以后发作2次，性质同前，服用复方丹参滴丸后症状缓解。后至某三甲医院，行24小时动态心电图检查，当天在家里再次出现胸闷、大汗、面色苍白，随即患者意识丧失、口唇青紫。家人立即给予胸外心脏按压，人工呼吸，紧急呼叫120再次转入某三甲医院，诊断“心跳骤停，心肺复苏术后”，并行气管插管，进入急诊ICU进行抢救。

这个病例的患者反复睡眠时无明显诱因突发胸闷，每次持续时间约1min～2min后自行缓解，伴放射痛、心悸、大汗、黑矇及意识不清的症状，已经表明是个高危的胸痛，如果第1次就诊就重视患者的症状特点，及早采取措施，可能结果会有所不同。

由此可见，当胸痛患者出现在医生面前时，医生快速整合胸痛的所有病因，进而有条不紊地对胸痛的原因进行症状学筛查，症状导向的思维模式才是真实的临床实践。早在20世纪90年代，加拿大卡尔加里大学医学院就在临床教学中运用“症状导向”的诊疗模式[4]，取得了很好的效果[5]。Pan等[6]以症状导向的流程在急性腹痛的诊断方面也取得了一定成绩。医疗行为应当以症状为中心，以主诉为中心[7]，以患者的感受为中心。在这个基础上去探讨疾病的发展规律和治疗策略，即便有时患者以某个疾病前来就诊，相同的疾病也可能隐含新的问题，医生需要重新审视患者的症状，特别是新的症状[8]。

2 全面了解患者症状可以拓宽横向思维

症状导向的初始诊疗模式不仅符合真实的临床实践，重视症状学还能够拓宽医生的横向思维。症状学按照解剖学可以简单地分为全身性症状(如发热、乏力)和局部性症状(如胸痛、咳嗽等)；按照患者感受可以分为主观性症状(如各种疼痛)和客观性症状(如各种出血、水肿等)。任何主观症状都具有四个重点方向，包括局部器官疾病、临近器官疾病、全身性疾病、精神性疾病，症状导向从整体上阐述疾病诊断的知识结构，有利于拓宽横向思维。而客观症状同样要考虑局部器官疾病、临近器官疾病、全身性疾病。全身性症状和局部性症状也可能互为因果，因为患者的临床症状和突出表现常常并非直接来源于原发病，表现得十分复杂，不是一种临床表现代表一种疾病，也不是一组临床表现就可以代表一种疾病。一种临床表现与原发病不是一一对应的关系，即使一组临床表现也不能代表一种疾病[9]。基于“整体”理念，对症状的病因重新疏理，建立新的诊断模式和流程，可以拓宽横向思维防止误诊漏诊。

很多误诊就是横向思维不够、鉴别诊断不足造成的。牙疼的患者不一定要看口腔科，可能是心脏的问题。胸痛的患者，也许是消化系统的疾病。而腹痛的患者同样可能是心血管疾病。有资料表明，恶心呕吐为首发表现的心肌梗死并不少见，心肌梗死误诊疾病中急性胃肠炎居首位，占近20%，而且约40%患者误诊为消化系统疾病[10]。因为患者的临床症状十分复杂，注重分析症状、收集病史，有助于拓宽医生的横向思维，对于罕见病的诊断甚至起到决定性的作用[11]。但凡疑难疾病请老专家会诊，他们总是反复核实患者的症状、了解病史，并进行详细的体格检查，最终找到疾病诊断的突破口。

高精尖化验和仪器检查只是医生思维的延伸，用来进一步验证医生的假设诊断，并不能主动扩展横向思维。医生给患者作出的各种化验和仪器检查，是医生利用横向思维做出的决策结果。没有正确的横向思维，就不可能正确使用化验和仪器检查，就会成为盲目“撒网”或遗漏某些重要检查。有资料表明，20世纪50年代～21世纪，随着大型仪器检查的广泛使用，临床误诊率并没有降低[12]，一直波动在27%～31%。因此，减少漏诊、误诊并不完全依靠大型仪器检查，更重要的是医生的思维，特别是横向思维。无论多么高端的仪器设备和化验检查，都有其局限性和系统误差，过于依赖仪器检查会限制医生的横向思维，增加误诊的风险。通过病史采集、症状挖掘和体格检查，能够在短短一个小时内对患者进行全面评估，迅速拓宽横向思维，目前还没有任何一种大型仪器检查有如此高的效率，这或许能解释为什么高精尖检查设备没有降低误诊、漏诊的谜团[13]。

病例3：患者腹痛3天，剧烈难以忍受，在某三甲医院采用心电图、胸部和腹部CT及包括中毒在内的各种化验检查，仍然没有发现病因。化验发现D-二聚体增高，加上患者腹痛剧烈，不能除外血管栓塞性疾病，又做了腹部动脉血管造影，结果没有发现栓塞征象，经过对症处理，患者腹痛情况无明显改善。当地医院束手无策，随即将患者转至上级医院。急诊值班的医生询问病史，患者既往有肝硬化5年，腹部疼痛剧烈以及D-二聚体升高，结合当地医院的其他检查没有阳性发现，值班医生把病变仍然锁定在血管病变，申请腹部加强CT检查，发现了门静脉栓塞，仅1.5小时就明确诊断。不能否认前期的化验和检查为后面的分析奠定了一定的基础，但如果有更全面的横向思维，想到了血管性腹痛，不忽视静脉血管病变，再加上一些简单的提示性检查，如D-二聚体，就可能不需要那么多确定性的化验和检查，不仅减少患者花销，还可能缩短病程，至少不至于持续3天以上。患者前面3天做了大量的确诊性检查，但没有明确诊断。

3 症状是某些危重患者早期预警指标，可减少过度医疗

临床医学千变万化，患者并不完全按照教科书的描述得病，实践和理论的差异经常会使我们面临诸多临床难题，做出正确的早期诊断是一项挑战。但无论如何，早期发现患者威胁生命的状态对任何一个专科都是必须的选择，因为生死攸关。过去我们对于患者危重状态的识别更主要依靠脏器功能的评价，然而，正如前面所述，医生早期接触的是患者症状，不是某个疾病，更不是化验指标，因此，运用症状学帮助医生识别患者的危重状况能够更早确诊。应用症状学早期识别患者是否处于危重状态成为一种可操作的选择。临床经验丰富的急诊医生都知道，对于急性疼痛伴大汗的患者，即使没有任何化验检查的情况下，可以初步判断可能存在严重器质性病变，因为出冷汗是交感神经兴奋应激的表现，功能性疾病很少出汗(惊恐障碍除外)。国内的学者对运用症状学识别患者的危重状况已经进行大量研究，如英国的国民早期预警评分(national early warning score,NEWS)等，还有的学者在原有四大生命体征的基础上提出了“五大生命体征”“十一大生命体征”等方法，都是通过症状判断患者的危重状况。最新“休克”诊断标准的“三个窗口”都来自症状学(神志、末梢循环、尿量)。因此，症状学指标是更早识别患者危重状态的可行方法。 如病例2，有经验的医生单纯从症状就可以判断患者的高危程度，应该予以重视。

患者的危重状态是选择诊疗策略的分水岭，不同危重状态，采取诊断和治疗的策略也不相同，否则就会造成过度医疗或医疗不足。对待危重患者，医生会针对其病理生理变化采取“抢先”诊断，即抢先除外威胁生命的病症，甚至针对危重的病理生理变化采取“抢先”治疗，是急诊医学的原则；非危重患者则是“分层滴定式”诊断，虽然也要除外威胁生命的病症，但无须“抢先”，而是分层分步诊断，这是其他临床专科门诊的基本诊疗方式[14]。以牙痛为例，口腔科医生面对牙痛的患者应该询问“既往病史、牙痛的性质、有无放射痛、是否与运动有关”等，先用症状学鉴别是否存在心源性牙痛的可能性，而不是抢先做心电图。其实，即便心电图显示正常也不能完全排除心源性牙痛，患者的基础疾病、高危因素、疼痛的特点更有利于鉴别诊断。如果确认患者有高危因素或高危症状学特点，可进行“心肌梗死”等相关的进一步检查。因此，早期鉴别危重患者对减少过度医疗有着重要的现实作用。症状病史询问和体格检查等基本技能，仍然是引导临床医师思维方向的高效率手段，任何先进的仪器都无法替代[15]。

4 症状是患者的“真实世界”的具体实践

现代疾病病因学理论已经证实，任何一个患者的病因形成于患者的生活世界、情感世界中，复杂而多样，远没有我们直观的那么简单。全面了解患者内心和患者疾病的真实世界，才是完整的患者的“真实世界”[2]。认识患者的疾病不能脱离生活世界与情感世界，二者通过症状反映出来。临床实践中，重视患者“真实世界”，获得有效诊断、治疗的实例比比皆是，特别是当患者表现出生理、心理和社会多方面问题重叠时。有经验的医生通过观察患者的衣着和精神面貌，了解他们的工作性质、社会经济地位来帮助临床决策。因为社会经济地位较高的患者，一般病程不会太长，患重病的可能性就越小，患某些动物源性的传染病的可能性也较小。重视症状学，探讨患者的真实世界，重视收集病史,包括患者的疾病史、家族史、个人生活史、婚姻史、职业史、精神史等，筛取各种可能有意义的病情资料，获得更多患者的真实信息，这些都是诊断决策的基础。

掌握疾病的“真实世界”，并不完全代表患者内心的“真实世界”。了解患者的家庭状况、经济状况以及这些因素对他的疾病的影响，以及这次就诊的目的有助于医生的临床决策。最近《新英格兰医学杂志》发表的一个病例报道[16]，题目是LedAstray，这篇文章描述患者因存在1个月的持续弥漫性腹痛被送往社区医院，经过相关实验室检查，发现以贫血为突出表现，伴有肝功能异常，围绕贫血和肝功能异常进行鉴别诊断，完善相关的实验室检查。同时，腹部CT提示肝区附近结肠和乙状结肠壁增厚，进行内镜及内镜下病理检查。据此，初步诊断为地中海贫血，但地中海贫血不能解释腹痛，文中也指出这一点，仍给予对症治疗，患者未见明显好转，在此期间因腹痛曾3次就诊于急诊科。随后患者出现头痛、发热，结合没有缓解的腹痛，为他做了各种检查，包括血清学检查、腰椎穿刺、血液和尿液培养、胸部X线摄影、头部和脊柱的磁共振成像、胶囊内镜等，辗转神经科、风湿科及传染科观察，但没有得到统一的诊断。距离第一次就诊8周后，患者新发癫痫，导致气管插管并转移到重症加强护理病房。最终在重症加强护理病房检查发现血清游离原卟啉水平升高，血铅水平明显升高，才诊断“铅中毒”，至此才解开谜团，患者治愈。追问病史，患者长期吸食鸦片，而鸦片经过化验铅含量超标。

在这个病例中，许多医生履行职责，为疾病进行斗争，我们钦佩那些医生的辛勤工作，同时，这给我们带来了一些思考。文中患者的腹痛自发病至诊断历经8周，最后因并发症经历气管插管进入重症监护病房治疗，延迟的腹痛诊断已威胁到了患者的生命。重视患者疾病背后的故事，深入了解患者的真实世界，对于临床决策意义重大。

5 全面了解症状是医学人文融入临床的落脚点

疾病和病痛并不完全相同,前者是医生临床决策的客观对象，后者却是患者的主观体验，表现为叙述病痛，诉说痛苦经历[13]。客观检查指标的多寡，与患者正在承受的痛苦体验并不完全关联。患者急匆匆地赶到医院来，担心自己得了重病，焦急地渴望得到肯定的答复。即便是一些慢性病，他们也可能怀疑自己得了新的重病，而医生并不知道他是什么病，不知道他疾病的轻重，不知道患者这次来就诊的目的，以及患者此次就诊的期望值有多高。毋庸置疑，医生的知识和技能会影响治疗效果，同样，医患关系的好坏以及患者的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景与治疗效果息息相关，医生选择与患者背景相适合的治疗方案，可以提高患者对治疗的依从性从而达到最佳治疗效果。从明确诊断、患者接受治疗开始，医生就要考虑治疗效果，症状是判断患者病情变化的重要指标。单纯利用生理指标并不能完全判断治疗的效果，也不能完全反映整个机体的变化，必须结合患者的症状学变化，特别是患者的整体感受[13]。相反，患者的整体情况，如精神状态、情绪、饮食、睡眠等越来越差，即使治疗出现了局部效应，也提示病情有可能还在恶化。有时，患者感受(症状)的变化比某个局部生理指征更能反映治疗的效果。

由于我国全科医学还没有发展起来，健康管理还处于初步阶段，三级医院和基层健康管理还缺乏有效衔接，因此，对患者的全面了解还需要通过充分的沟通和交流，以获得患者全面真实的情况，为诊断决策打下基础。否则，诊断就可能出现偏差。此外，观察并听取患者的主观感受，通过医患对话了解患者的“真实世界”，使治疗更加接近患者实际情况。

关于医患沟通的重要性，主体间性理论做了这样的解释，医疗处置是否“正确”并不完全取决于医生或者患者，而是共同存在于医患双方的交往、对话中[11]。良好的医患沟通是医学人文融入临床的重要形式，其落脚点就是患者症状的挖掘，病史询问和必要的体格检查。患者自述的病史和症状感受，可以提供患者自己和医生都尚未意识到的信息。了解患者的愿望和需求，倾听患者的感受主诉，提倡换位思维，能缓解患者焦虑紧张，可以让医患关系更加和谐[17]。从临床思维角度出发，重视症状学，提供温馨的交流氛围，详细的病史询问和体格检查，本身就体现对患者的亲近和尊重。

6 结语

任何一个临床学科，进行疾病调查、诊断、鉴别诊断和病情转归的判断都离不开症状学，症状学在临床决策中有着重要地位。医患双方通过病史采集、症状描述和体格检查形成良好的交流,有利于消除患者的焦虑、抑郁等不良情绪，缓解紧张的医患局面。从临床思维角度看，症状学对于临床决策和医学人文融入临床都是至关重要的，呼吁进一步加强西医症状学的研究，并开设医学高等教育症状学课程[3]，让症状学成为一门学科而不单纯是经验。