孟开幸

(海南省第二人民医院，海南 五指山 572299)

心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性心律失常，导管消融是房颤转律的一线治疗，但房颤在导管消融术后仍存在一定的复发风险。左心房低电压可显著增加房颤患者术后的复发风险，并且有研究[1-2]发现在肺静脉隔离基础上附加左心房低电压消融可增加患者术后窦性心律(窦律)的维持率，因此在术前对患者进行左心房低电压定性定量评估对于手术的准备极为重要。近年来大量研究表明一些心电图指标、心脏超声指标、心脏CT指标、心脏磁共振指标以及一些临床特点可预测房颤患者左心房低电压。此外，基于上述危险因素的评分系统对于预测左心房低电压也有较高的价值。

1 预测左心房低电压的体表心电图指标和心腔内心电图指标

1.1 体表心电图指标

心电图中P波为反映心房电活动的主要指标，Schreiber等[3]在对73例阵发性房颤患者和持续性房颤患者的研究中发现，术前窦律心电图P波振幅与左心房低电压区的面积呈负相关，Ⅰ导联P波振幅<0.062 mV可预测严重的左心房瘢痕(定义为左心房低电压区面积>35%)。Nakatani等[4]除发现P波振幅与左心房低电压显著相关外，还发现不同导联的P波振幅预测左心房低电压的部位不同，Ⅰ导联P波振幅与左心房下壁及心耳部的低电压显著相关，Ⅱ导联P波振幅与间隔部、后壁及底部的低电压显著相关。

除P波振幅外，有研究[3]发现在阵发性房颤患者和转为窦律的持续性房颤患者中，P波间期与左心房低电压区面积呈正相关。Jadidi等[5]对72例持续性房颤患者行电复律，转为窦律后行心电图检查，这一研究也证明了P波间期与左心房低电压显著相关，且P波间期>150 ms预测持续性房颤患者存在左心房低电压的敏感性为94.3%，特异性为91.7%。Ooie等[6]在127例房颤患者中发现P波间期及进展性房间传导阻滞(定义为P波间期>120 ms且任何下壁导联P波为正负双向)均为左心房低电压的独立危险因素，受试者操作特征曲线显示P波间期>120 ms并且在下壁导联存在一个正负双向的P波预测左心房低电压的敏感性为83.0%，特异性为98.0%。由此可见，房颤患者窦律时心电图显示的P波振幅降低和P波间期延长均可预测左心房低电压。

1.2 心腔内心电图指标

心腔内心电图可获得心脏局部电活动的信息，Attanasio等[7]在124例房颤患者中研究发现，冠状窦电图中心房电位的振幅与左心房低电压的面积呈显著负相关，以冠状窦电图心房电压1.9 mV为截断点预测左心房低电压面积>50%的敏感性为97.0%，特异性为98.0%。心房纤维化可影响心房内电活动的传导，Jadidi等[5]在72例持续性房颤患者中研究发现，左心房激动时间与左心房低电压区的面积显著相关。Kiedrowicz等[8]在对140例长程持续性房颤患者的研究中发现，电极导管在左心耳处测得的房颤周长>155 ms可预测左心房弥漫低电压(将左心房分为前壁、后壁、间隔、下壁和侧壁5个节段，左心房弥漫低电压定义为低电压出现在3个节段及以上)，房颤周长>165 ms可预测严重的左心房低电压(面积>20%)。综上所述，心房电位振幅降低以及左心房激动时间延长可预测房颤患者的左心房低电压，房颤周长可预测严重的左心房低电压。

2 预测左心房低电压的心脏超声指标

舒张早期二尖瓣血流峰值流速与二尖瓣环峰值运动速度比值(E/E’)为心脏超声中反映左心房压力的一项指标，Masuda等[9]在215例房颤患者中发现左心房低电压的发生率随E/E’的增大而逐渐升高，高E/E’为房颤患者存在左心房低电压的独立预测因素。Laish-Farkash等[10]对42例房颤患者行二维斑点追踪超声心动图检查，发现左心房收缩期峰值应变率与左心房低电压呈负相关关系，并为左心房低电压的独立预测因素。左心房僵硬度指数可反映左心房舒张功能，其计算方法为E/E’与左心房纵向峰值应变的比值，Kishima等[11]在对92例房颤患者的研究中发现左心房僵硬度指数与左心房低电压区独立相关，并有较高的预测价值。此外，Ammar-Busch等[12]在对70例持续性房颤患者的研究中发现，超声测得的左心房面积与左心房瘢痕(定义为左心房双极电压<0.1 mV)独立相关。综上所述，左心房纤维化导致左心房顺应性降低，应变率下降，僵硬度增加，从而导致左心房压力升高。因此E/E’、左心房僵硬度指数、左心房应变率及左心房面积均可预测房颤患者的左心房低电压。

3 预测左心房低电压的心脏CT指标

既往有研究[13]表明随着房颤的发生和发展，左心房会逐渐扩大，且左心房壁厚度会逐渐降低。最近有研究[14]发现左心房壁变薄可预测房颤患者的左心房低电压。Nakatani等[14]对43例阵发性房颤患者在导管消融术前行CT检查，并将左心房壁分为5个节段(房间隔、前壁、顶部、后壁和底部)，测量每个部位的左心房壁厚度后取最大值用作该研究的左心房壁厚度，研究发现CT显示的左心房壁厚度与左心房低电压区面积呈负相关，各节段中房间隔的厚度最薄，左心房低电压区面积最大。此外，该研究还发现CT测得的左心房容积与左心房低电压区面积呈正相关。

4 预测左心房低电压的心脏磁共振指标

Seewöster等[15]在对216例房颤患者的研究中发现，心脏磁共振测得的左心房大小与左心房低电压区面积呈正相关，左心房容积为左心房低电压的独立预测因素。而后Seewöster等[15]在另一项研究中将211例房颤患者根据疾病进展分为4个组：阵发性房颤无左心房低电压组、阵发性房颤存在左心房低电压组、持续性房颤无左心房低电压组和持续性房颤存在左心房低电压组。该研究[16]发现随着房颤的逐渐进展，左心房射血分数逐渐降低，且多元回归校正其他因素后发现左心房射血分数与左心房低电压独立相关，并对左心房低电压区有一定的预测价值。综上所述，在房颤患者中，磁共振显示的左心房容积增大以及左心房射血分数降低对于预测左心房低电压区有重要意义。

5 预测左心房低电压区的评分系统

5.1 DR-FLASH评分

Kosiuk等[17]在238例房颤患者中探索左心房低电压的预测因素，其在单元回归中发现糖尿病、肾功能下降、持续性房颤、左心房内径>45 mm、年龄>65岁、女性以及高血压均可增加房颤患者左心房低电压的发生风险，根据这些危险因素制定了DR-FLASH评分(每个因素占1分)。研究[17]发现这一评分系统预测房颤患者存在左心房低电压区有较好的准确性，DR-FLASH评分3分为预测左心房低电压的最佳截断点，评分每增加1分，左心房低电压区的发生风险增加2.5倍，这一评分系统在一项多中心前瞻性验证性队列研究中也得到了证实。

5.2 APPLE评分和校正的APPLE评分

Kornej等[18]在2015年发现APPLE评分[年龄>65岁、持续性房颤、估算肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)、左心房内径≥43 mm以及左室射血分数<50%各占1分]对于房颤患者导管消融术后的复发有较高的预测价值。Kornej等[19]于2019年在对214例房颤患者的研究中发现此评分系统也可对房颤患者进行左心房低电压的评估。然而Seewöster等[20]认为左心房内径并不能反映三维下左心房大小，并且左室射血分数与心房心肌病无明显相关性，因此在APPLE评分的基础上提出了校正的APPLE评分，将后两项改为左心房容积和左心房射血分数，即年龄>65岁、持续性房颤、估算肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)、左心房容积≥39 mL/m2和左心房射血分数<31%各占1分，该研究发现其较APPLE评分系统有更好的预测价值。

5.3 ANP评分

Seewöster等[21]在对156例房颤患者的研究中发现了一项基于生物标志物的评分系统，该研究通过多元回归证明了年龄>65岁、N末端脑钠肽前体>17 ng/mL以及持续性房颤为左心房低电压的独立危险因素，并针对上述危险因素提出了ANP评分(各占1分)。该研究发现ANP评分在2分以上预测房颤患者存在左心房低电压的敏感性为77%，特异性为70%，并且ANP评分预测左心房低电压的准确性与APPLE评分和DR-FLASH评分无显著差别。

5.4 ZAQ评分

D’Ambrosio等[22]在一项纳入了374例房颤患者的队列研究中发现，ZAQ评分≥2分(年龄>65岁、女性和心脏CT显示的左心房容积指数>57 mL/m2分别占1分)对于预测房颤患者存在左心房低电压区的准确性较高。而后在一项纳入103例房颤患者的验证性队列研究也证明了此评分的准确性。此外，该研究推荐无论是阵发性房颤或是持续性房颤，如果ZAQ评分≥2分，且术中证实存在左心房低电压区，则进行基质改良消融，否则进行单独的肺静脉隔离。

6 预测左心房低电压的临床特点

6.1 高龄

年龄是房颤和心源性脑栓塞的独立危险因素，近年来有研究表明年龄增加也可预测房颤患者左心房低电压的存在。Ooie等[6]对127例房颤患者进行电压标测，研究发现存在左心房低电压的房颤患者年龄显著高于无左心房低电压的房颤患者[(73.2±5.9)岁 vs (66.7±9.2)岁]。Nery等[23]在对104例房颤患者的研究中发现年龄可显著增加左心房低电压的发生风险。Seewöster等[15-16]先后在两项研究中也证明了年龄为房颤患者存在左心房低电压的独立危险因素。此外，上述提到的预测左心房低电压的评分系统均包含年龄>65岁这一项。综上所述，年龄增加与房颤患者左心房低电压存在显著相关，可独立预测左心房低电压。

6.2 女性

一项组织学研究发现与无房颤人群相比，女性长程持续性房颤患者的纤维化更明显，但在男性中却无显著差别，表明心肌纤维化存在性别差异[24]。Wang等[25]对150例阵发性房颤患者进行电压标测，根据左心房低电压程度进行分组，发现随着左心房低电压面积逐渐增大，女性的比例逐渐增加，并且多元回归显示女性为左心房低电压区的独立预测因素。此外，还有很多研究在校正其他的危险因素后，表明女性为房颤患者存在左心房低电压的独立预测因素[12，15，19，26-27]。

6.3 房颤类型

左心房低电压在阵发性房颤患者中的发生率为18.8%，在持续性房颤患者中的发生率为54.3%。与阵发性房颤患者相比，持续性房颤患者的双极电压更低，且面积更大[27]。Masuda等[9]在对215例房颤患者的研究中，通过单元回归证明了持续性房颤可显著增加左心房低电压的发生风险，并且在校正混杂因素后持续性房颤仍为左心房低电压的独立预测因素。Seewöster等[15-16]也先后在两项研究中证明了持续性房颤与左心房低电压呈独立相关。然而，Nery等[23]在对104例房颤患者的研究中发现，在校正其他危险因素后持续性房颤并不能独立预测左心房低电压。由此可见，房颤类型是否为左心房低电压的独立危险因素仍存在争议，需大样本临床研究进一步证实。

综上所述，大量研究表明，P波时限和振幅、左心房结构和功能、女性以及高龄均可独立预测房颤患者是否存在左心房低电压。虽然心脏磁共振的钆延迟显像与左心房低电压存在良好的相关性，但心脏磁共振目前并未被广泛应用，因此使用上述指标预测左心房低电压有较高的临床价值。一些研究证明了几项预测左心房低电压的评分系统，如何选择最佳的评分系统及不同评分系统之间的比较仍需研究进一步证实。