沈文娟，潘瑜佳，金宝，尤天娇，李欣，黄玲玲，韩梅，张杨

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院a.妇科，b.内科，哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；3.北京中医药大学，北京 100029)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种常见的内分泌疾病，影响全球5%～20%的育龄期女性[1]，以月经不调、高雄激素血症、生殖障碍、代谢异常等为主要临床表现。PCOS可导致卵巢、垂体、肾上腺、脂肪细胞、胰腺及其相关内分泌因子等的严重损害[2]，不仅对PCOS患者的生理产生负面影响，还大大降低了生活质量。据统计，2004年美国医疗系统在PCOS患者治疗及护理方面的财政支出高达40多亿美元[3]。PCOS的各种临床症状互相影响、密切相关，如不及时干预和治疗，易形成恶性循环，导致病情加重。目前，尚未发现理想的PCOS根治方法，临床多以对症治疗为主，西医常采用避孕药、二甲双胍、抗雄激素药物等单独或联合治疗，以调节月经、改善胰岛素抵抗(insulin resis-tance，IR)与高雄激素血症。在育龄期PCOS患者中，常应用氯米芬或来曲唑诱导排卵，或应用辅助生殖手段提高患者的受孕率[4]，但存在不孕症发病率和流产率仍较高等问题。鉴于药物治疗容易产生依赖性，难以长期维持，且存在一定的不良反应，故急需寻找费用低、易坚持、不良反应少的有效治疗方式。生活方式与PCOS密切相关，合理健康饮食、增加体育锻炼和加强情绪管理等生活方式干预措施被推荐作为PCOS的一线治疗方法[5]，在有效改善肥胖、代谢紊乱等临床症状的同时，还可以减少多种并发症的发生。目前大多数研究集中于PCOS的发病机制和药物治疗，而对生活方式与PCOS发生发展相关性的研究相对较少。现就国内外生活方式干预PCOS的防治研究进行综述，以期为PCOS的临床治疗提供参考和借鉴。

1 运动习惯对PCOS的影响

肥胖是PCOS常见的临床表现，也是重要致病因素之一。研究表明，超重或肥胖女性的PCOS患病率为28.3%，明显高于正常体重女性(5.5%)[6]。肥胖型PCOS患者的内分泌激素紊乱和代谢功能障碍往往更严重，可导致高雄激素血症和IR[7]，故减重对控制PCOS病情发展具有重要意义，运动是PCOS患者管理体重的有效手段。

坚持规律的锻炼计划可达到减重以及降低体脂率的目的，并且能够有效纠正代谢紊乱、促进血液循环、调节激素水平。运动形式多种多样，目前应用较多的干预手段是有氧运动(如快走、慢跑、跳绳、游泳)，建议每周至少3次，每次30～60 min，运动中保持心率120次/min以上，以达到更好的运动效果。江钟立等[8]观察运动干预(低热量饮食配合每周5次以上慢跑运动)与药物治疗(服用炔雌醇环丙孕酮片，每日1片，每片含2 mg醋酸环丙孕酮和0.035 mg炔雌醇)PCOS患者的效果差异，结果显示，运动组体质指数与血清胰岛素大幅度降低，胰岛素敏感性显著提高，而药物组无变化，证明低热量饮食配合运动干预有利于改善PCOS患者IR，且减重效果显著，可避免药物治疗的不良反应。Kirk等[9]的研究也证实了上述结论，同时发现跑步(每周3次，每次40 min)可以降低CD105抗体与内皮衍生微粒水平，从而改善内皮功能障碍。在PCOS临床对症治疗中，配合运动干预能够提升PCOS综合的治疗效果，显著改善患者临床症状。朱婵等[10]对50例PCOS患者进行内服中药配合规律健步走运动形式干预，发现60%以上的患者黄体生成素/卵泡刺激素比值、睾酮水平降低，而雌二醇水平升高，约85%的患者出现优势卵泡或基础体温双相，提示健步走结合中药治疗可纠正PCOS患者的代谢紊乱，提升受孕成功率并增强患者体质。此外，运动对PCOS患者的心理状态也有一定的调整作用。Kogure等[11]评价了连续性有氧训练和间歇性有氧训练对PCOS患者的影响，结果显示，受试者的性功能指数、焦虑和抑郁相关指标均得到相应改善。瑜伽是一项修身养性且强度相对较低的有氧运动，注重肢体运动与呼吸调控相结合，长期坚持有助于减脂、促进血液循环、提高新陈代谢及免疫力等[12]，对于运动基础薄弱或大基数体重PCOS患者是较好的选择。Nidhi等[13]对瑜伽与常规体育锻炼(仰卧起坐、俯卧撑等)干预PCOS患者的研究发现，瑜伽改善PCOS患者血糖、血脂和IR的作用更为显著。

此外，正常体质指数的“瘦型”PCOS患者的骨骼肌脂肪含量、空腹胰岛素水平、稳态模型评估的IR指数(homeostasis model assessment-IR，HOMA-IR)均高于未出现内分泌代谢异常的非PCOS女性，其IR的发生风险亦较高[14]。因此，也不能忽视运动习惯在“瘦型”PCOS患者中的重要性。研究证实，骨骼肌能够从脱氢表雄酮中合成、代谢睾酮和雌二醇，而胰岛素和雄激素水平的变化可能通过降低肌肉纤维和胰岛素敏感性来影响肌肉质量[15]。抗阻力运动是克服阻力并使骨骼肌收缩，以提高肢体力量和肌肉强度与密度的无氧运动，可作为PCOS患者的运动方式之一，机体肌肉量增加后，静息能量消耗升高，有助于改善PCOS女性的生殖和代谢参数，降低IR的风险[16]。美国运动医学学院和美国糖尿病协会建议将阻力训练作为健康成人日常锻炼的组成部分，以预防和治疗内分泌疾病[17]。Kogure等[18]对45例PCOS患者进行为期4个月的抗阻力训练干预，结果表明，PCOS患者的肌肉质量指数增加，血清睾酮、性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulin，SHBG)、空腹血糖水平及腰围降低，认为抗阻力运动可通过减少内脏脂肪改善PCOS患者高雄激素血症。PCOS患者可根据自身身体素质与运动基础选择合适的运动形式，关键在于长期坚持，将运动习惯作为日常生活的重要组成部分。

2 饮食模式对PCOS的影响

在日常生活中，PCOS青少年患者更偏爱于食用高糖、高脂肪类食物，且每日碳水化合物、脂肪与总卡路里摄入量均高于非PCOS青少年[19]。不良饮食习惯会增加PCOS患者肥胖、糖脂代谢异常等健康风险，对疾病的发生发展造成负面影响。动物研究显示，结合高糖高脂饲养模式来曲唑可成功构建出代谢异常、激素紊乱的POCS伴IR大鼠模型[20]。长期保持良好的饮食习惯与运动相辅相成，共同作用于PCOS，不仅可显著提升患者的减重速度，而且对生殖功能、激素紊乱、糖脂代谢、心血管功能等均有积极影响。

IR影响了65%～70%的PCOS患者[21]，在超重或肥胖型PCOS中更常见，且会进一步导致代偿性高胰岛素血症。高胰岛素血症可能是引发高雄激素血症的重要因素之一，大量的胰岛素分泌可直接诱导卵泡膜细胞产生过多的雄激素；同时，作为促性腺激素协同因子的胰岛素能够增强黄体生成素促雄激素生成的效果[22]。高血糖生成指数食物被摄入后会迅速释放碳水化合物，增加对胰岛β细胞的葡萄糖刺激，造成胰岛素分泌量的急性增加[23]，对PCOS患者的病情发展产生不利影响。减少碳水化合物摄入量或选择低血糖指数食物可降低血糖负荷，有助于保持血糖稳定和胰岛素敏感性。调节饮食模式减轻IR程度可能是PCOS的有效非药物治疗方式。Gower等[23]对PCOS患者的随机对照试验发现，坚持低碳水饮食能够有效降低空腹胰岛素、空腹血糖、HOMA-IR、总睾酮和胆固醇水平，并显著提高胰岛素敏感性，可见减少碳水化合物摄入对PCOS患者的代谢循环有益。Shishehgar等[24]对108例PCOS患者进行低血糖指数饮食干预，结果显示，低血糖指数饮食可使PCOS患者睾酮水平下降、SHBG水平升高，其中高达80%的PCOS患者月经紊乱和痤疮发生率降低。白栎然等[25]采用生酮饮食(高比例脂肪、低比例碳水化合物结合适量蛋白质)对24例PCOS患者进行饮食干预，1个月后发现患者减重、减脂效果较好，且雄激素水平明显降低，雌二醇、孕酮、黄体生成素/卵泡刺激素等指标有改善趋势。

PCOS是一种慢性炎症性疾病[26]，目前认为炎症因子的释放与IR的发生发展密不可分，会引起胰岛素信号通路转导受阻[27]。Ganie等[28]对素食与非素食PCOS患者的对照研究显示，与素食者相比，非素食者的优质蛋白质与脂肪摄入更多，且非素食者促炎标志物(血清高敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6和白细胞介素-1β)以及抗炎标志物(血清脂联素与白细胞介素-10)水平均低于素食者。由此可见，PCOS患者饮食应注意均衡全面营养搭配，碳水化合物、维生素、蛋白质、优质脂肪均不可或缺。

脂代谢紊乱也是PCOS的临床特征之一，常表现为高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)降低,三酰甘油与低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)升高[29]。已经证实，相同质量的脂肪提供的能量显著多于碳水化合物[30]，过多的总脂肪和饱和脂肪酸摄入将导致体重增加与肥胖[31]。Polak等[32]通过临床观察发现，PCOS患者膳食总脂肪摄入量与血清瘦素水平、HOMA-IR呈正相关，与SHBG水平呈负相关。限制高脂肪食品(尤其是饱和脂肪酸)的摄入有利于控制和管理PCOS患者的代谢状态。而多不饱和脂肪酸能够促进胆固醇酯化，改善血液微循环，降低心血管疾病风险，提高胰岛素敏感性，对生殖功能也具有重要影响，可起到抗炎、提高机体免疫功能的作用[33]。多不饱和脂肪酸通常分为omega-3脂肪酸和omega-6脂肪酸，但两者均不能通过人体自身合成，需要通过日常饮食摄入，橄榄油、鲑鱼、核桃等食物均富含该成分[34]。有证据表明，omega-3脂肪酸能有效降低HOMA-IR、总胆固醇、三酰甘油水平，并提高脂联素水平[35]。地中海饮食是一种主要由多不饱和脂肪酸、低血糖指数碳水化合物、膳食纤维、维生素、抗氧化剂以及适量动物蛋白构成的健康饮食[36]，可改善PCOS患者炎症状态、IR和高雄激素血症。此外，妊娠期地中海饮食PCOS患者的妊娠期并发症(羊水过少、胎膜早破、早产、新生儿黄疸等)发生率均明显降低[37]。

3 睡眠质量及时间对PCOS的影响

许多PCOS患者长期受到睡眠障碍的困扰，入睡困难、无故醒来且短时间内无法恢复睡眠的发生率均高于健康育龄妇女，且其阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患病风险也增加。Chatterjee等[38]对PCOS患者的横断面对照研究显示，有睡眠呼吸障碍的PCOS患者收缩压、Ferrman Gallwey多毛评分以及总胆固醇、三酰甘油水平等明显高于无睡眠呼吸障碍者，且HDL-C水平较低。另有研究显示，睡眠障碍还可能降低SHBG水平，导致高雄激素血症[39]。此外，睡眠质量低下或睡眠时间不足会在一定程度上增加饥饿感，减少饱腹感[40]，加重摄入高碳水化合物和高脂肪食物的倾向[41]，导致PCOS患者肥胖和IR的发生率升高[42]。刘明铭等[43]以匹茨堡睡眠质量指数量表作为评估标准，比较47例PCOS患者与29名健康女性的睡眠质量，结果显示，PCOS患者的睡眠效率低、睡眠时间过长等问题较严重，且催乳素、睾酮、雌二醇水平和HOMA-IR升高。Lim等[44]对231例PCOS患者的前瞻性研究发现，每日睡眠时间少于6 h的患者平均体质指数、空腹胰岛素、空腹血糖水平较高，并多伴随月经紊乱。PCOS患者的睡眠状况与焦虑或抑郁状态存在显著关联[45]，睡眠质量低下可能引发一系列精神疾病。由此可见，对PCOS患者进行健康状况评估时，需重点关注睡眠质量，并采取相应措施改善睡眠障碍。

睡眠调节与临床治疗相结合可获得更好的综合疗效，除饮食、运动干预外，睡眠管理也应作为PCOS患者日常生活管理的重要部分。在普通人群中，优化睡眠的干预措施能够提升女性减肥的成功率，并减少体脂贮存[46]。提升睡眠质量和控制合适的睡眠时间可有效调控PCOS患者的神经激素水平。Bahman等[47]发现，作息规律且睡眠充足的PCOS患者皮质醇水平显著低于睡眠质量较差的PCOS患者，提高睡眠质量有利于恢复下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，在PCOS治疗中起重要作用，故可建议患者养成良好的日常生活习惯，以逐步缓解睡眠障碍，如每日保证适当运动量，以增加身体疲惫感；调整情绪与心态，防止过度焦虑或精神紧张；控制适当的睡眠时间，睡眠时间不宜过长或过短。褪黑素是一种由脑松果体分泌的激素，具有缩短入睡时间、延长深度睡眠时间、提高睡眠质量等作用。一项临床试验显示，补充褪黑素12周能够改善PCOS患者的睡眠质量和抑郁程度，降低胰岛素与总胆固醇水平[48]。Tagliaferri等[49]对PCOS患者进行6个月的褪黑素治疗干预，受试者卵泡刺激素水平显著升高，雄激素、抗缪勒管激素及LDL-C水平降低，认为褪黑素是一种治疗PCOS的潜在辅助药物。对于严重睡眠障碍PCOS患者，可考虑在评估后，短期适量补充褪黑素，以改善睡眠。

4 情绪及心理因素对PCOS的影响

中医认为，肝和情志活动有密切联系，“肝者，将军之官，谋虑出焉”。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，可调畅情志。《香易塘医话》谓：“妇人善怀而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝经一病，则月事不调，艰于生育”。由此可见，肝郁气滞、情志不畅极可能是导致PCOS患者诸多临床症状的重要因素。由于疾病造成的家庭、经济、外貌等压力，PCOS患者罹患抑郁症、焦虑症等精神疾病的可能性是正常人群的3～6倍[50]。程湘等[51]的动物实验研究发现，每天定时饮水时间内持续受到不确定性空瓶刺激实验组大鼠血清雌二醇、卵泡刺激素及黄体生成素水平明显低于正常饮水组大鼠，提示心理应激与机体生殖内分泌功能存在一定关系。胡少飞[52]对不孕患者的心理调查数据表明，与非PCOS不孕患者相比，PCOS不孕患者的敌对、人际敏感、强迫等心理自测评分较高，故认为调节患者的心理状态可有效提升PCOS临床综合治疗效果。

下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱是PCOS的发病机制之一，在心理应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴会在多个水平上对下丘脑-垂体-卵巢轴产生直接抑制作用[53]。应激源可降低促性腺激素释放激素和黄体生成素脉冲的频率与振幅，抑制雌激素分泌、卵泡发育以及排卵功能，从而引发PCOS患者的闭经、月经不调、不孕等[54]。此外，心理压力过大还会加重IR[55]。

临床上，应高度重视PCOS患者的心理健康情况，并对其进行合理的心理干预治疗，不仅能够调节患者的情绪与精神状态，还可改善其他临床症状。晏小琼[56]对40例PCOS不孕症患者进行放松疗法联合亲情支持护理干预，结果显示，患者焦虑与抑郁情况明显缓解，妊娠率与生活质量(SF-36)评分升高。减重对于PCOS的治疗有重要意义，但许多PCOS患者难以长期坚持运动或控制饮食。认知行为疗法是一种纠正焦虑、抑郁等心理障碍的短程心理疗法，在合理运动与饮食调整的基础上进行认知行为疗法干预，能显著提升减重效率[57]。林慧等[58]对84例接受辅助生殖技术治疗的PCOS患者进行前瞻性队列研究，结果发现，定期进行认知行为治疗可在一定程度上提高胚胎种植率与临床妊娠率。

5 小 结

生活方式干预对PCOS的治疗至关重要，不仅可改善超重或肥胖、纠正代谢异常及内分泌紊乱、降低远期并发症发生率，还能调节心理与精神状态，提高PCOS患者的生活质量。对于青春期女性，保持健康良好的生活方式可在一定程度上减少PCOS的发生。另外，对于病情严重PCOS患者，建议根据个体实际情况，采取以临床对症治疗为主、生活行为干预为辅的治疗方式。生活方式对控制PCOS病情十分重要，患者饮食模式、睡眠质量、运动习惯、心理健康等均对PCOS的治疗管理有深远意义，但PCOS的治疗过程复杂且漫长，在干预措施实施过程中，需根据患者自身情况给予相应的指导与建议，同时需提高PCOS患者对生活方式改变的重视，以提高治疗效果。