谢 辉 冯 磊 杨丽娟 周红光

1 南京中医药大学，江苏省南京市 210000； 2 南漳县中医医院； 3 南漳县人民医院

医患沟通是指医务人员在诊疗活动中针对患者的健康问题进行的信息交流，除了诊疗内容还包括医患双方的思想、情感、愿望、要求等几个方面。有调查发现, 在所有科室中涉及手术科室产生的纠纷排名靠前[1-2]，所有纠纷中有80%存在着医患沟通不足。而心内科病患较多，手术风险较大，临床医师需要在有限的时间内达到让患者理解的效果显得有些艰难。而我国现存医患沟通体系并不完备,主要还是以“师带徒”的旧形式，医患沟通仍有一定提升空间。本文希望通过心内科医患沟通面临的问题及提高技巧方法进行探讨，以期帮助提高心内科青年医师沟通效率，为今后安全有效的医患沟通打下坚实基础。

1 从医患双方特点分析医患沟通障碍

1.1 心内科工作强度高，工作压力大 心脏是人体最重要器官之一，是循环系统中的动力，心脏上的手术极易出现血管破裂、心脏骤停等危及生命情况，因此需要医师及时向家属解释的内容比其他科室多；心内科医师工作时间也较长，每周平均工作时间少则五十余小时，多则六十甚至七十余小时[3]。心内科介入手术较多，风险较大，长期高负荷工作让医师很难投入过多时间与精力去关注医患沟通，从而影响沟通效果[4]。

1.2 临床医师的知识储备不足 心内科除了收治内科药物治疗患者，还收治需要手术治疗的患者,尤其介入手术是集临床医学、影像诊断学、微创治疗和生物医学工程技术等多学科知识为一体的新型学科。在中国的医学教育中介入放射学课程并未被列入必修课,仅在医学影像诊断学课程教学中作简单的介绍(2～4个课时)[5]。江苏一项针对临床医学生调查发现有56.6%的学生缺乏对介入治疗学知识了解,仅有38.6%的学生一般了解[6]。另一方面,心内科知识更新换代较快，不能紧跟时代去学习就无法掌握最先进的知识。如果患者或家属询问关于疾病变化、手术经过、康复护理的处理等问题时，无法给出中肯合理的解释就会造成患者的不理解，增大日后进一步交流的障碍。

1.3 心内科青年医师缺乏沟通技巧 文献调查显示，目前绝大部分临床青年医师缺乏规范的医患沟通技能的培养，并且仍然是原始的“师带徒”模式，效果欠佳。他们习惯了使用教材中的专业术语向患者及其家属解释复杂的手术过程，这样只会让患者处于“似懂非懂”“一知半解”的状态；他们习惯了先入为主，却不懂得倾听，这样就不能详细把握病症所在、了解患者的诉求，更无法帮助疏导患者的不良情绪；他们过于追求提高医疗技术，却不会运用人文关怀帮患者建立继续生活的信心。缺乏良好的沟通技巧便不能深入浅出地、客观地交代病情及相关医疗风险,只会让患者感到迷茫，进而激化矛盾。因此，提高医师的沟通技能势在必行。

1.4 患者对医师的期望过高 心内科患者主要是老年人，他们对心脏病的认知主要通过媒体的报道、患者间的闲谈所得，而这些内容大多是传播者为了追求新闻的新鲜性和特异性故意扭曲了事实，无疑会加剧医患之间的信息不对称。另一方面随着医疗过度市场化，很多患者都会认为花了这么多钱就应该获得相应的回报，一旦治疗效果达不到他们的预期，就会对主管医师产生埋怨心理，甚至出现医患纠纷。

1.5 心内科患者容易出现负面情绪 心脏病患者极易伴发焦虑、抑郁等负性情绪，赵曼等[7]对湖南某医院心血管疾病患者心理调查发现，心血管疾病患者并焦虑、抑郁症状等心理障碍发生率高达为45.7%。胡佳宇等[8]对上海心内科就诊患者调查发现，出现躯体化症状、焦虑和抑郁检出率分别为29.65%、14.36%和22.32%。除了本身疾病会造成身体的痛苦，他们会因不太适应新环境产生焦虑、恐惧等心理问题。他们会对高昂的手术费用、术后功能恢复产生焦虑、抑郁情绪，这时候如果医务人员忽视他们的心理问题，会对患者的进一步治疗造成不利影响。为此给予心内科患者心理疏导对以后的诊治非常重要。

2 提高心内科青年医师医患沟通技能的有效途径

2.1 夯实心内科临床医师基础知识 诊疗过程中，扎实的医学知识是医师与患者沟通的信心来源。心脏病学知识常涉及各科专业知识，比如影像学、心脏病学、病理学、介入学和解剖等多学科知识，这就要求医师建立全面的知识体系，具备深厚的知识储备才能使患者明白疾病的发生发展过程，了解相关风险从而才能选择最合适的治疗方案。另一方面具备令人信服的解释可以让患者及家属感受到医师的专业度和责任心，有助于建立相互信任的医患关系。

2.2 加强心内科青年医师人文精神培养 随着社会的发展，老年住院患者除了期望治疗效果好之外，更加希望得到医务人员的关爱和尊重。心内科手术患者容易出现情绪问题，如果这时医师的谈话无法走入患者内心，就很难取得患者的信任与合作，无法成功进行医患沟通；医师就需要运用人文知识,在适当的环境和特定的时间中疏导患者情绪。包括用诚恳、积极的态度用心倾听患者的心声,了解患者真正所需；用亲切、微笑、柔和的语调适时反馈,使沟通的气氛融洽,保证沟通的内容易被患者理解、接受和记住。注意自己的语气、语调、行为等,让患者切实感受到关心；有研究表明人文关怀对患者术后的焦虑状态有明显的改善作用，也有研究表明治疗性沟通能缓解肿瘤患者的抑郁心理,帮助其快速预后[9]。

2.3 借助新媒体新技术 随着多媒体时代信息的多元化，可以通过推出医院App，将患者医疗信息与大数据分析结合，综合患者的检查结果、疾病诊断推荐资讯定向推送，向公众传递具有专家权威的科普知识,转变传统观念的错误认识, 减少医患双方信息不对等；医师可以利用微信、QQ平台与患者进行交流，了解患者对治疗的意见, 并对患者在整个治疗过程中的疑问进行解答。沈良盛等[10-12]发现医师通过微信与患者交流后对沟通持肯定态度的比例增加，对医疗不满意率明显降低。比如应用3D打印实体心脏模型，清晰立体呈现出病变部位的解剖特征以及与周围结构的毗邻关系，为患者提供了最佳手术方案的参考依据；通过VR来展示手术的切开、缝合、结扎止血、导丝通过、球囊扩张、支架植入等血管腔内手术的模拟，让患者或家属对手术产生更深刻、更全面的认识，从而增加他们的信任感。

2.4 发挥临床带教教师在医患沟通培养中作用 文献调查显示，大部分医师缺乏系统、规范的医患沟通能力培养经历，在医患沟通过程中，无法系统的应用沟通技能，使得沟通效果大打折扣。带教老师是医师学习医患沟通能力方面的重要责任人，可通过传统的理论知识结合患者实际情况讲解如何与患者及家属进行更好地沟通，比如尊重患者的知情权、选择权、隐私权，要注意谈话方式、语气，规避一些敏感话题等。也可以引进PBL教学、CBL教学模式鼓励医师去思考讨论相关问题，调动青年医师对医患沟通的积极性和主动性。

2.5 注重家属联动干预 心内科患者一般都有家属陪护，而家属作为患者家庭—社会支持系统中的主要成员,在患者心脏手术后的康复过程中起着重要的作用，可以通过医师对家属进行宣教与指导以提高家属在护理工作中的贡献度及配合度,从而提高沟通、治疗效果。比如很多心肌梗死患者冠脉支架植入术后需要长期服用药物，定期复查相关指标，还需要牢记容易诱发病情的不良行为，对于记忆力差的老年人显得尤为困难，这就需要家属提醒他们如何用药以及保持健康生活方式。通过让家属全面了解心肌梗死诱发因素、急救处理、PCI术后的危险因素及其危害、安全用药规范、饮食健康教育、心理疏导方法等，帮助患者进行心脏康复。

2.6 构建心内科术前医患沟通标准化模式 目前心内科有很多介入手术，其沟通内容宽泛、缺乏均一性,而通过规范手术知情同意书模板,制定术前谈话标准作业程序(Standarod operation procedure,SOP),对解释内容的同质化,可以使患者准确理解手术内容及风险程度,降低患者对手术的担忧和恐惧。建立标准化模式包括以下4个方面：(1)入科后通过微信公众号向患者或家属推送科室及手术团队，介绍疾病及手术的相关知识；(2)制定术前谈话内容标准作业程序，包括患者患病原因，可选择的手术方案及可替代方案手术风险百分比，点明医师对手术的立场等，同时要求解释内容的同质化通俗化；(3)固定谈话时间、谈话地点、谈话方式、谈话内容，可按照《术前谈话分层分级执行单》进行谈话；(4)最后建立培训及考核机制，把医患沟通情况纳入奖金参评项目。通过构建术前医患沟通标准化模式可以提高医师术前谈话的效率,增强患者谈话内容的知晓率，提高患者就诊满意度。

3 讨论

进入21世纪后心脏介入手术因具有创伤小、康复快等优点，越来越多患者不再单纯选择药物治疗，据报道仅2018年我国心脏病介入治疗总数达32 961例，且正呈缓慢上升趋势[13]，医师的工作强度越来越大，再加上心内科患者年老、疾病复杂等特点，就需要医患双方高质量的沟通。而通过培养人文精神素养、发挥带教老师及家属联动作用、借力新媒体新技术、构建标准化模式，一方面可以帮助患者在有限的时间内增加对疾病的认知，避免不必要的医疗纠纷；另一方面有助于心内科医师顺利地开展临床工作，在和谐稳定的环境中不断发展自我，提高医师的成就感和归属感。

本文对心内科医患沟通障碍的解读及技能的提升并不全面，今后会更加与时俱进，总结更多的经验,让更多的临床医师了解到医患沟通的重要性，最终目的是让患者和家属对医疗服务更加满意,临床医师可愉悦的投入工作,最终医患双方受益,建立和谐的医患关系。