于滨洋，史载祥，张久亮

Ⅰ型心肾综合征(CRS)属于临床危重症，常继发于急性失代偿性心力衰竭，是急性心功能不全引起急性肾损伤所导致的临床综合征[1]。目前，西医治疗Ⅰ型CRS的主要方法是纠正急性心力衰竭所导致的容量超负荷以及肾灌注不足，连续性肾脏替代治疗(CRRT)是该病终末期的唯一选择，然而效果不尽理想[2]。流行病学显示Ⅰ型CRS预后不佳，即使进行CRRT治疗，90 d的死亡率仍高达65.4%[3]。

中医无“心肾综合征”病名，根据其临床表现归属于“水肿”“痰饮”“喘证”范畴[4]。对于其病机，目前中医学者多从以下两个方面进行分析，第一，从“心肾不交”角度，认为肾阳虚衰无力温煦心阳，心肾阳虚，气不化水，水饮内停[5]；第二，从“血液运行”角度，认为心气、心阳虚衰，推动血脉运行无力，血脉瘀滞，“血不利则为水”，导致水湿泛滥[6]。临床上多采用温阳利水或活血利水之法。而史载祥教授首创应用大青龙汤治疗Ⅰ型CRS，疗效显著，提示Ⅰ型CRS的病机除心肾阳虚等外，还存在其他的病机。本研究探讨Ⅰ型CRS的中医病机并分析大青龙汤的作用机制，总结该方在Ⅰ型CRS中的适用要点。

1 Ⅰ型CRS的中医病机

Ⅰ型CRS多为急性心力衰竭导致的急性肾功能不全，由于水饮不仅贯穿于心力衰竭病程的始终，还在急性肾功能不全中起着重要的作用，详细梳理水液代谢过程是找出Ⅰ型CRS病机的关键[7-8]。此外，《灵枢·百病始生》中言：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，因此，对于Ⅰ型CRS病因的深入剖析也是选方用药的重要依据。

1.1 水液代谢的生理过程 《素问·经脉别论》系统描述了水液代谢过程，文中记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。水饮入胃，先由胃吸收精微部分，然后经过脾上输于肺脏，肺气肃降，将脾输布的水液通过三焦水道输布于膀胱，经过肾的气化作用，将尿液排出体外。另外，腠理也在水液运行输布中起着重要作用，三焦通过腠理将水液输布于全身[9]。《灵枢·本藏》云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛以应”，三焦作为诸气和水液运行的通道，其功能的正常发挥，除了通过膀胱的气化作用将水液转化为尿液排出体外，还通过腠理这个遍布全身的、细微的、气液运行的通道来输布水液[10]。腠理为三焦功能的基本单位，三焦中的元气和津液向外流入腠理，濡养皮肤毫毛，而后在卫气的作用下，调节腠理开阖，排出汗液[11]。

1.2 Ⅰ型CRS病机分析 Ⅰ型CRS多由急性心力衰竭引起，分析心力衰竭状态下机体水液代谢的病理过程有助于梳理Ⅰ型CRS的病机。《素问·五藏生成篇》：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，人体所有脏腑形体官窍均需要血液的濡养，如果缺少血液的濡养作用，各脏腑生理功能的发挥必然会受到影响。Ⅰ型CRS常由急性心力衰竭引起，心力衰竭时，心气、心阳不足，心脏推动血液运行无力，各脏腑器官得不到气血的濡养，机能减退。由于心力衰竭主要表现为水液代谢的异常，提示负责水液代谢的肺、脾、肾、三焦等脏腑的功能出现了异常。当肺失于气血濡养，其肃降、通调水道功能受损，水饮泛滥于上焦，故病人出现喘憋、呼吸困难；脾脏失于濡养，不能将水液转输于肺，水饮弥漫于中焦，故病人出现腹胀、食欲欠佳；肾脏不能对水液进行蒸腾气化作用，水饮充斥于下焦，可见小便不利、肢体水肿。其中，三焦作为水液运行通道的作用尤为重要，水饮的输布代谢虽然与肺、脾、肾三脏密切相关，但水液的升降出入，运行周身，还必须依赖三焦通道来完成[12]。三焦运行水液是对肺、脾、肾等脏腑主司水液代谢的综合概括[7]。若三焦水道不畅，则肺、脾、肾等脏腑调节水液代谢的功能将难以完成，必然会引起水液运行输布障碍，产生痰饮、水肿等病变，正如《类经·藏象类》：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便”。

1.3 外邪侵袭是Ⅰ型CRS的重要诱因之一 Ⅰ型CRS多由急性心力衰竭引起，呼吸道感染是急性心力衰竭最常见的诱因和加重因素[13]。而呼吸道感染与机体正气不足，感受外邪密切相关，提示外邪在Ⅰ型CRS的发病中起着重要作用。Ⅰ型CRS病人素体正气不足，卫外不固，易于感受外邪，外邪侵袭肌表，腠理闭塞故而无汗，卫阳不能温煦肌表则恶寒，正邪交争则发热，因此，病人出现恶寒发热、无汗。腠理受邪还会影响三焦水道的功能，腠理作为三焦通会元真之处，当腠理闭塞，必然会影响三焦气机的正常运转，导致三焦运行输布水液障碍，壅塞于上焦心肺，则出现喘憋、呼吸困难等，停留于下焦则出现小便不利、肢体水肿，歇止于皮肤腠理，则出现皮肤浮肿。总之，Ⅰ型CRS病人病机为素体正气不足，感受外邪，腠理闭塞，肺、脾、肾功能失调，三焦水道不利，水饮泛滥。

2 大青龙汤方解

大青龙汤出自《伤寒杂病论》，为辛温解表方剂，方中麻黄六两、桂枝二两、杏仁四十粒、甘草二两、石膏如鸡子大、生姜三两、大枣十二枚，主治外感风寒、内有郁热证及溢饮证。对于溢饮证，《金匮要略》言：“饮水流行，归于四肢，当汗出而汗出，身体疼重，谓之溢饮”，溢饮由“不汗出”造成，为感受风寒导致腠理闭郁，水湿外出不得停留于肌表腠理，病位趋近于表，故用大青龙汤因势利导，开通腠理，发汗散饮，就近祛邪[14]。

从其组方来看，大青龙汤由麻黄汤和越婢汤组成，麻黄汤治风寒束表，腠理闭郁，肺卫失宣；越婢汤治疗风邪袭表，腠理闭塞，肺失宣降，三焦水道失职，水湿泛滥肌表。两方合用，共奏发汗解表，开通腠理，通调水道，利尿消肿之功。方中麻黄、桂枝、生姜辛温发汗，开通腠理，使外邪和水饮从汗孔而去。石膏辛凉，助麻黄、桂枝散邪而无助热之虞。麻黄配杏仁，宣降肺气、通调水道。生姜、大枣、甘草益气和中，和营卫，运化水湿。本方妙在开鬼门，通腠理，以发越水气，宣降肺气，通调三焦水道使水饮从小便而去，不治饮而饮自去[15]。

3 大青龙汤治疗Ⅰ型CRS的机制

中医认为Ⅰ型CRS的病机主要为心肾阳虚、血瘀水停，所以对于Ⅰ型CRS的治疗主要采用益气温阳、活血利水之法。然而由于引起Ⅰ型CRS的诱因各不相同，所以治疗方法也应随之调整。对于外感之后，使心力衰竭急性加重造成的Ⅰ型CRS，在外感余邪未能祛除的情况下，由于病人同时存在“外邪不解，腠理闭塞”“三焦失调，水饮泛滥”的病机关键，可以通过发汗解表、利尿消肿的方法来治疗该病。

由于Ⅰ型CRS临床主要表现为喘憋、呼吸困难、肢体水肿、小便不利、发热、恶心呕吐等不适，根据《素问·标本病传论》所言：“小大不利治其标，小大利治其本”，Ⅰ型CRS首先应利尿消肿，消除体内水饮，临床可使用大青龙汤进行治疗。大青龙汤通过发汗解表，开通腠理，一者，可以解散外邪，使邪气由汗孔而散，并可以排出肌表腠理郁积的水饮；二者，腠理开阖有度，三焦气机调畅，有助于肺、脾、肾等主司水液代谢脏腑功能的正常发挥，肾和膀胱气化功能正常，则水饮可以从小便而去，即为利尿之法。通过发汗之法，兼收利小便之功效，一方两用，获益匪浅，如此则水饮祛除，疾病当愈。

4 验案举隅

病人，男，45岁，2017年3月9日初诊，以“反复喘憋7年，加重伴发热3 d”为主诉收入中日友好医院中西医结合心内科。病人7年前感冒后逐渐出现胸闷、喘憋、活动后气促、乏力，伴咳嗽、咳白色黏痰、夜间阵发性呼吸困难，后逐渐出现双下肢水肿，就诊于北京大学第一医院，考虑“扩张型心肌病、心力衰竭、肺部感染、胸腔积液”，予抗感染、利尿、强心等治疗后出院。此后多次因喘憋、气促、双下肢水肿入院。3 d前病人外感后，喘憋症状较前加重，端坐呼吸，恶寒发热，体温最高38.9 ℃，伴有咽痛、咳黄痰、乏力、纳差、小便量少等就诊于我院急诊，予以抗感染、扩张冠状动脉等对症处理后转入我科。

2017年3月10日，血常规+C反应蛋白(CRP)检测结果显示：白细胞 11.52×109/L，中性粒细胞百分数76.1%，CRP 53 mg/L，肌钙蛋白I 0.052 ng/mL，B型利钠肽(BNP)2 091.8 pg/mL；肾功能检查结果显示：血尿素16.26 mmol/L，血肌酐179.3 μmol/L。胸部CT结果显示：左心增大、肺淤血改变、两侧胸腔积液；超声心动图显示：左室射血分数(LVEF)30%，室间隔及左室壁稍厚、全心扩大、左室壁运动弥漫性降低、左室收缩及舒张功能降低。

西医诊断：扩张型心肌病，慢性心力衰竭急性加重，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级，胸腔积液，肺部感染，2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期，高血压3级。

治疗方法：①抗感染治疗，予头孢他啶静脉输注效果不佳，后改为亚胺培南西司他汀钠抗感染治疗；②利尿治疗，立刻给予托拉塞米200 mg入壶静脉输注，后托拉塞米20 mg入壶静脉输注，每日2次，效果不佳，3月13日改为托拉塞米40 mg，每日1次，呋塞米40 mg，每日1次，静脉泵入，氢氯噻嗪12.5 mg，每日1次，托伐普坦15 mg，每日1次；③强心药物治疗，给予地高辛片0.125 mg，每日1次；④降压、降糖、扩张冠状动脉等对症支持治疗。

3月14日，病人体温36.8 ℃，但喘憋程度较前加重，端坐呼吸不能平卧，BNP 2 565.2 pg/mL，血肌酐上升至603.9 μmol/L，24 h尿量600 mL。肾内科会诊意见：病人慢性心力衰竭急性加重诱发急性肾功能不全，Ⅰ型CRS诊断成立，建议透析治疗，但病人拒绝。

3月15日，病人诉心前区冷痛，连及后背皆痛，无汗恶寒，胸闷、喘憋，端坐呼吸，伴有腹胀、饮食欠佳、眠差、四肢沉重，舌质暗，苔腻，脉沉弦，24 h尿量680 mL，双下肢重度指凹性水肿。史载祥教授查房后根据病人的临床表现，对病情进行分析，认为此病属于中医的“溢饮”，予大青龙汤治疗。处方：麻黄30 g，桂枝20 g，杏仁20 g，石膏60 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草15 g。3剂，水煎服：每日1剂，早晚两次温服；西医治疗不变。

3月16日，病人喘憋程度较前减轻，双下肢水肿减轻，24 h尿量4 340 mL，血肌酐降至373.7 μmol/L，BNP 3 256.5 pg/mL。

3月17日，二诊，病人喘憋、呼吸困难、双下肢水肿较前明显缓解，仍伴有前胸部寒冷感，纳可，舌淡，苔白腻，脉弦滑。史载祥教授查房，病人症状明显改善，24 h尿量2 370 mL，恢复正常，血肌酐水平下降至268.6 μmol/L，继以益气温阳利水法善后。3月23日，病人所有症状均好转，未见明显不适，血肌酐 194.2 μmol/L，白细胞计数 7.88×109/L，BNP 248.9 pg/mL，病人出院。

按语：该例Ⅰ型CRS由外感诱发，外邪侵袭肌表腠理，腠理闭塞，三焦气机不畅，导致水液运行输布障碍，外不能从汗孔而散，下不能由小便而出，弥漫于三焦之间。水饮内停，上泛心肺，故出现喘憋，呼吸困难；停留于肾、膀胱，则出现肢体水肿，小便不利；外溢于肌表腠理，则出现皮肤浮肿。史载祥教授一诊时，抓住病人肢体水肿、小便不利兼有恶寒等表证症状，从“溢饮”论治，选用大青龙汤，取其发汗解表、开通腠理之功。腠理开阖有度，肺气肃降正常，三焦水道调畅，外邪水饮一并驱除，故而效如桴鼓。二诊时病人喘憋、水肿均较前明显减轻，尿量恢复正常，继以益气温阳利水调理善后。临床上使用大青龙汤治疗Ⅰ型CRS必须满足以下三点：第一，病人出现外感表证，无汗恶寒；第二，肢体水肿，喘憋，小便不利；第三，正气不可过虚。