刘 用，李 蒙，刘 佳，庄 锐，刘碧绒，马立永，潘 熠，张立晶

《中国心血管健康与疾病报告2019》指出，中国心血管病人数达3.3亿人，其中冠心病1 100万人[1]，占心血管病病人的3.3%，成为心血管疾病的重要组成部分。冠心病病人因病程迁延不愈、长期服药、家庭压力、社会因素等原因，使冠心病合并抑郁的人数越来越多[2]。研究显示，15%～20%的冠心病病人合并抑郁[3]，患病率高于普通人群2～4倍，并且抑郁对社会经济造成巨大的负担[4]。因此，冠心病、抑郁共病的问题不容忽视。目前，西医抗抑郁治疗方案主要包括心理治疗和药物治疗。心理治疗因其费用高、受众小等问题获益人群较少[5]。药物治疗因具有一定的依赖性、耐受性等不良反应，临床效果欠佳。研究表明，中医药改善冠心病合并抑郁的临床疗效及安全性良好[6]。根据其临床表现，中医将抑郁归于“郁证”等范畴，将冠心病归于“胸痹”等范畴，冠心病合并抑郁的理论多从“肝郁气滞”或“心主神明”探讨，但血瘀是冠心病合并抑郁的重要病理基础，治疗应注重活血化瘀。本研究从血瘀角度探讨冠心病合并抑郁的病机及治法，以期为临床工作提供新的思路。

1 胸痹与血瘀的关系

胸痹的主要病机为“阳微阴弦”，病性属本虚标实。血瘀作为“标实”的病机，在冠心病的发生、发展中有着重要意义，正如《素问·痹证》云：“脉者……涩则心痛”，心脉痹阻，不通而痛。研究显示，超过50%的胸痹病人为血瘀证，临床表现为胸痛，痛处固定不移，舌紫暗，舌下瘀斑，脉结代等[7]。从病机而言，多种因素可以导致血瘀，“心藏血脉之气”，素体气虚或久病气血虚弱，心气无力推动血液运行，血行不畅，痹阻心脉，发为胸痛；终日伏案少动，胸阳不展，或平素阳气不足，无力推动血液运行，脉络痹阻，而成胸痛；情志郁结，气机不畅，久则气滞血停，血流不畅，脉络瘀滞，发为胸痛；阳气虚弱，外寒乘虚侵袭，以至阴寒凝滞，痹阻心脉，发为胸痛。如《医门法律》云：“胸痹心痛……阴得乘之”，《类证治裁·胸痹》曰：“阴乘阳位而为痹结也”；肺中蕴热，灼津液为痰，痰热结于胸中，痹阻气机，气滞则血行缓慢，引起胸痛；热灼津液，热结津亏，久则血脉痹阻，发为胸痛[8]。研究表明，冠心病中后期，有形之血瘀滞导致无形之气不畅，证型以血瘀气滞为主[9]。王东海等[10]对2 648例冠心病病人的回顾性研究发现87.20%的病人有血瘀因素。冠心病血瘀证研究已经逐渐成了热点，以活血化瘀为主的冠心病治疗方案更是取得了明显疗效。陈可冀院士团队长期致力于冠心病血瘀证的研究，基于病证结合的模式，制定了冠心病血瘀证诊断标准，在临床及研究中广泛使用。

2 郁证与血瘀的关系

《证治汇补·郁证》云：“郁病虽多，皆因气不周流。”临床上多认为肝郁气滞为郁证的基本病机，故治疗也以疏肝解郁为主，正如《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁达之”，《证治汇补·郁证》云：“郁证虽多……法当顺气为先”，以“达木”“顺气”之法来治疗郁证。然《素问·玉机真脏论》云：“脉道不通，气不往来”。说明血瘀也可以导致气机不畅。《金匮要略》曰：“病人胸满，唇痿舌青……为有瘀血”。也佐证了瘀血导致气滞，出现胸满症状。气滞虽为郁证的重要病机，但气滞和血瘀可相互影响，互为因果，血瘀亦不可忽略。胸痹病人形成了“血瘀”的病理基础，不仅心脉痹阻，血瘀证积分也更高[11]，从血瘀理论探讨郁证具有实践意义。

王清任提出了“血瘀致郁论”，其《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》云：“有病急躁，是血瘀”“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀”。黄锦鹏[12]也提出“郁”的病机主要为气血郁滞和情志怫郁，强调血瘀在郁证发生、发展中的重要性，治疗上须保持气血通畅，正如《古今医统大全》云：“诸病久则气滞血凝而成郁结……郁滞一开，则气血通畅，而诸病各自以其方而易愈也”。

3 冠心病和抑郁共病的机制

虽然冠心病和抑郁共病的机制并未完全阐明，但现代医学研究多从血小板功能障碍、免疫炎症反应、内皮功能障碍、血脂异常等方面探讨[13]，均与血瘀关系密切。

3.1 血小板功能障碍 即冠心病合并抑郁症病人血液中血小板更容易活化和聚集。胡文娟等[14]认为血瘀证即活化的血小板促进血栓形成，血小板的活化和聚集是血瘀证重要的生理、病理基础。当血管内皮损伤时，血小板的活化、聚集、黏附、分泌等功能增强，使血液处于高凝状态[15]，血行不畅，发为血瘀证。从临床表现来看，血瘀证常表现为疼痛部位固定不移、皮肤瘀斑、唇舌紫暗等；血小板的功能障碍同样可以引起皮肤或者黏膜出血等。

3.2 免疫炎症反应 研究表明，炎症在冠状动脉粥样硬化的发展过程中起着至关重要的作用，并且炎症可以引发斑块的不稳定，诱发血栓形成[16]。2019年美国心脏协会(AHA)会议公布的COLCOT实验结果显示，秋水仙碱能够明显降低新近心肌梗死的心血管事件风险[17]，充分说明抗炎治疗的有效性。而抑郁症可引起持续炎症状态，抑郁症病人体内白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等多种炎性因子水平升高[18]。炎症反应可能是冠心病和抑郁相互影响的桥梁之一。研究发现，血瘀证病人IL-6、TNF-α、C反应蛋白(CRP)等炎性因子水平高于非血瘀证病人[19]，冠心病病人是否通过血瘀介导的炎症反应导致抑郁的发生，值得进一步研究探讨。

3.3 内皮功能障碍 血管内皮具有止血、抗凝、纤溶、调节血管运动张力等作用。研究发现内皮功能障碍与抑郁明显相关[20]，抑郁可以通过抑制血管舒张因子一氧化氮(NO)的合成等机制，影响血管内皮功能。而内皮功能障碍可以导致血小板聚集、炎性细胞浸润、血管舒张不足等，直接参与冠状动脉粥样硬化和血栓的形成。因此，血管内皮功能障碍可能是冠心病和抑郁共病的中间机制。研究表明，血瘀证时血栓素A2/前列环素(TXA2/PGI2)、内皮素(ET)/NO等血管活性因子水平降低[21]，进而影响血管内皮功能。因此，血瘀降低血管活性因子，影响血管内皮功能，参与冠心病和抑郁共病的中间机制，或许可以解释“血瘀致郁”。

3.4 血脂异常 研究表明，抑郁可以使体内交感神经活性增强，儿茶酚胺升高，去甲肾上腺素、肾上腺素分泌增加[22]，导致脂质代谢紊乱。而血脂作为冠心病发生、发展的独立危险因素，对于冠心病病人的预后有着重要意义，尤其需要关注低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，指南要求对于极高危的冠心病病人LDL-C需控制在1.4 mmol/L以下。血脂异常作为冠心病合并抑郁共病的潜在机制之一，在血瘀证的形成中亦发挥着重要作用，其中血瘀证具有“黏”“浓”“凝”等血液流变学特点。“浓”的特点即包括三酰甘油、胆固醇的升高[23]。杨晓燕等[24]研究认为，血脂通过影响红细胞的变形、聚集能力，从而影响微循环的灌注，使血液黏稠度增加，导致血瘀证。

4 冠心病合并抑郁的治疗

针对冠心病合并抑郁的证型，目前临床上尚无统一定论，中国中西医结合学会心血管病专业委员会将双心疾病分为心血瘀阻证、肝气郁结证等6种证型[25]；胡大一教授等将双心疾病分为气滞血瘀型、肝郁气滞型等8种证型[26]。苏翔等[27]报道，冠心病合并抑郁病人中血瘀型占20.69%[27]。崔俊峰等[28]研究发现，在冠心病合并抑郁病人中医证候要素中，血瘀的频率大于肝郁。由此可见，血瘀在胸痹合并抑郁的发生发展中起着重要作用，主要分为6个证型，①气虚血瘀证：胸隐痛，精神抑郁，或心悸胆怯，舌质淡，苔薄白，脉细缓，治则活血兼补气，方用补阳还五汤加减；②阳虚血瘀证：心悸而痛，怕冷，自汗，舌质淡，苔白或腻，脉沉细，治则活血兼温阳，方用温阳活血方加减；③气滞血瘀证：精神抑郁，情绪不宁，心胸满闷，善太息，脘闷嗳气，舌淡红，苔薄腻，脉弦，治则活血兼行气，方用血府逐瘀汤加减；④寒凝血瘀证：胸痛因气候骤冷而发病或加重，苔薄白，脉沉紧等，治则活血兼散寒，方用枳实薤白桂枝汤加减；⑤痰凝血瘀证：胸闷痛，心悸眩晕，情绪不宁或眠差，痰多舌胖大有齿痕，苔白滑，脉弦滑，治则活血兼行气化痰，方用瓜蒌薤白半夏汤加减；⑥热壅血瘀证：胸闷，心烦失眠，口干口苦，大便干，舌暗苔薄黄，脉滑数，治则活血兼清热，方用清热活血汤加减[8]。

上述证型以血瘀证为主，兼有气虚、阳虚、气滞等证候要素。国医大师颜德馨教授将本病的辨治概括为活血化瘀、净心醒脑，针对血瘀于内，扰乱心神这一关键病机，以血府逐瘀汤为基础方加石菖蒲、黄连等，效果良好[29]。王琦院士以血府逐瘀汤治疗血瘀质的郁证病人，二诊时病人胸闷、失眠、头痛、乳房胀痛等症状已明显减轻[30]。刘玉洁教授治疗经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后合并抑郁时注重活血化瘀药的应用。方剂常用丹参饮或旋覆花汤，注重调心安神，倡导心理疏导[31]。研究表明，血府逐瘀汤可以调节5-羟色胺(5-HT)水平以达到镇静的效果[32]，抑制细胞凋亡而保护心肌[33]，且多种活血化瘀类中药可以抑制血小板聚集、黏附[34]，增强冠心病二级预防的治疗效果，部分具有抗抑郁的功效，如：川芎、姜黄、郁金、乳香、丹参、西红花、龙血竭等。具体机制包括：间接影响γ氨基丁酸 (GABA)A受体、直接抑制生长激素释放因子作用、部分抑制单胺氧化酶 A(MAO-A)、单胺氧化酶 B(MAO-B)活性等。

5 小 结

冠心病病人中血瘀与抑郁的发生发展密切相关。在治疗上，目前临床多采用疏肝解郁为主，但不可不考虑血瘀的因素，从活血化瘀论治冠心病合并抑郁。在临证时，应该考虑个体化治疗，辨证论治，不拘泥于一方一证，不着眼于一脏一腑，以达到疗效，改善症状为目的。