曹俏玮，李卫明，崔秀联

(广东省人民医院南海医院麻醉科，广东 佛山 528000)

食管癌是最具侵袭性的胃肠道肿瘤之一，食管癌切除术作为食管癌的有效治疗方法，可以改善患者的预后，且已被证明能提高患者生存率[1]。虽然食管癌切除术是目前治疗食管癌的基石，但其手术创伤大、术后疼痛剧烈，术后镇痛不足会诱发应激反应，增加肺炎、肺不张等并发症发生风险，对治疗结局产生负面影响[2]。与传统开胸手术相比，微创技术同样具有很好的效果，且在减少术后并发症和更快的恢复方面展现出优势，但其术后疼痛程度高仍是目前亟须解决的问题[3]。可见，充分的疼痛管理对于促进食管癌手术患者的恢复必不可少。因此，选择合理的镇痛方式对食管癌手术患者较为重要，有利于缓解术后应激反应及疼痛程度，改善预后。现阶段，临床常用硬膜外或椎旁阻滞减轻开胸后疼痛程度，其中胸段硬膜外镇痛是食管癌手术后疼痛管理的标准策略，但是其操作风险高，对血流动力学影响大，并发症发生率高[4]。食管癌术后疼痛主要来源于手术损伤组织带来的伤害性刺激，包括切口、引流管等，经脊髓传导至大脑。研究证实，神经阻滞镇痛可以达到较好的疼痛控制，同时减少不良反应(如低血压、心率减慢)，利于术后恢复[5]。在超声引导下，可以提升穿刺针与神经的成像质量，缩短阻滞时间，显示药物在血管、神经内的扩散情况并辅助调整阻滞方案，以达到更高的阻滞成功率和有效性[6]。目前，用于食管癌手术患者超声引导下神经阻滞方法除常见的胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)外，还包括竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)、腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)等方式，为麻醉提供更多的选择[7]。为明确超声引导下神经阻滞在食管癌手术患者中的应用价值，帮助指导食管癌手术患者术后镇痛方法的改进，现就超声引导下神经阻滞在食管癌手术患者中的应用进展予以综述。

1 TPVB

TPVB目前主要用于胸腹部术后镇痛和局部区域麻醉，将局部麻醉药物注射入椎间孔神经根以实现交感神经阻滞和躯体感觉、运动的阻滞，从而达到镇痛或麻醉的目的[8]。胸椎旁间隙中有脊神经和脂肪组织，脊神经向胸椎旁间隙移行，这些脊神经外缺少包裹的神经外膜，当局部麻醉药物注射后容易受到影响，进而产生较好的麻醉效果[9]。研究显示，与硬膜外阻滞相比，TPVB在血流动力学、镇痛效果、安全性等方面均更有优势[10]。阮孝国等[11]对食管癌根治术患者的麻醉方法进行了比较，发现与硬膜外阻滞联合全身麻醉相比，TPVB联合全身麻醉的患者术中血流动力学更稳定，且术后免疫功能更好，术后远期转归更佳。说明TPVB能稳定食管癌根治术患者血流动力学，改善患者免疫功能。在食管癌手术中，TPVB可辅助全身麻醉，达到较好的镇痛效果，通过单次注射即可对同侧躯体或多个节段产生交感神经阻滞，维持血流动力学稳定，减轻手术创伤引起的应激反应。田晓涛等[12]将超声引导下TPVB用于食管癌手术患者发现，其可以减轻麻醉药物对血流动力学的影响，且患者术中应激反应得到有效抑制，并获得较高的术后镇痛效果和苏醒质量。这说明，超声引导下TPVB用于食管癌手术患者能获得较好的镇痛效果，能有效改善应激反应、血流动力学，并提升苏醒质量。由于TPVB仅阻滞手术单侧躯体，部分麻醉药物对生理影响较为轻微，不易抑制心脏功能，安全性较高[13]。虽然超声引导下的TPVB通过可视化的麻醉技术提升了阻滞的准确性，避免盲目穿刺，进一步提升了麻醉效果与安全性，但由于TPVB要求较高，易引起心率减慢、血压降低等不良反应，因此其临床应用仍具有一定的局限性。肖艺敏等[14]研究发现，与全身麻醉组相比，全身麻醉联合超声引导下椎旁神经阻滞组麻醉药物用量相对更少，且术后静息和咳嗽时视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分均降低。提示超声引导下TPVB在达到较好镇痛效果的同时，能减少食管癌手术患者麻醉药物用量，提升安全性。但有文献指出，部分食管癌患者镇痛需求较高，单一的TPVB无法满足，联合其他类型的麻醉方式可能提升镇痛效果，以满足不同患者的需求[15]。如陈思慧等[16]对二切口食管癌根治术患者应用TPVB联合TAPB，达到了确切的镇痛效果，且患者在术中循环状态较为平稳。可见，超声引导下TPVB能有效应用于食管癌手术患者，但单一的TPVB可能无法满足部分镇痛需求较高的患者。因此，建议临床依据食管癌患者的手术方案制订相应的神经阻滞麻醉方案，必要时可联合其他类型的麻醉方式，以进一步提高患者的术后镇痛效果，促进预后。

2 TAPB

TAPB多于用腹部手术镇痛，其产生的交感神经阻滞能达到内脏镇痛的效果，且较硬膜外镇痛效果更好。TAPB通过在腹斜肌和腹横肌之间的神经筋膜平面中注射局部麻醉药物，发挥阻滞效果，减轻患者的疼痛感[17]。腹壁前外侧肌肉包括腹横肌、腹斜肌，由躯干神经支配，在腹斜肌和腹横肌之间的神经筋膜平面中注射局部麻醉药物能对躯干神经产生阻滞，从而达到良好的镇痛效果[18]。TAPB一直用于治疗伴随各种外科手术的急性腹痛，除腹部手术外，TAPB还可用于癌痛和慢性疼痛的治疗。有研究表明，30例由于外科手术产生慢性腹痛患者，在其他形式的疼痛管理失败后，接受TAPB后疼痛得到一定缓解[19]，说明TAPB对于慢性腹痛患者具有一定的镇痛作用。食管切除术中疼痛的控制具有一定挑战性，Levy等[20]将TAPB用于食管癌手术患者发现，与常用的硬膜外阻滞相比，TAPB能在尽可能控制上腹部疼痛的同时避免低血压、肠功能延迟恢复等不良后果。提示TAPB可有效用于食管癌手术患者疼痛管理，且利于减少食管癌手术患者术后不良反应的发生。据报道，在食管癌手术患者疼痛管理中，TAPB多与TPVB、ESPB等其他神经阻滞联合使用，以提升镇痛效果[21]。如李喜龙等[22]对胸腹腔镜食管癌根治术患者应用TPVB和肋缘下TAPB联合全身麻醉，发现患者术后的镇痛效果较好，且瑞芬太尼用量明显减少，心血管事件发生率明显下降。但TAPB多用于腹痛的镇痛，多联合其他神经阻滞应用于镇痛需求较高的食管癌患者，且目前相关研究较少，今后应继续探究，以证实TAPB对食管癌手术患者的镇痛效果。

3 前锯肌平面阻滞

前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SAPB)是一种新的超声引导下局部麻醉技术，可通过将局部麻醉药物注入前锯肌的深层、表层筋膜平面，实现对半身的完全麻醉[23]。2013年，Blanco等[24]首次提出SAPB，他们对4名女性志愿者在乳腺癌手术中实施SAPB，结果显示，所有志愿者在接受SAPB后均获得了有效的阻滞，且麻醉效果较持久，术后未出现不良反应。表明SAPB安全、有效，易于执行，且患者术后不良反应的发生风险也较低。前锯肌在胸廓外侧皮下，受胸长神经支配，SAPB对肋间神经外侧皮质感觉平面进行阻滞，可用于胸部手术术后镇痛，是一种可行的麻醉技术[25]。张隆盛等[26]研究表明，将超声引导下SAPB应用于胸腹腔镜食管癌根治术患者，可达到良好的阻滞镇痛效果，不仅有利于缓解患者术后急性疼痛，而且能减少患者阿片类药物的用量，对促进患者快速康复具有积极意义。SAPB是指在超声引导下前肋肌与肋间外肌间的前平面阻滞，能确保药物的充分传播，达到理想的镇痛效果[27]。Wang等[28]比较了超声引导下SAPB与TPVB对电视及胸腔镜手术患者的镇痛效果，发现SAPB、TPVB均可有效降低患者术后VAS评分，且两种神经阻滞方法下患者的VAS评分比较差异无统计学意义，说明SAPB可达到与TPVB相当的镇痛效果，减轻患者术后疼痛。

4 ESPB

ESPB是一种新兴的筋膜间神经阻滞技术，其于2016年首次被Forero等[29]应用于胸部神经疼痛的镇痛，被证实为一种安全有效的神经阻滞技术，可用于慢性神经病理性疼痛和急性手术后或创伤后疼痛。ESPB是将局部麻醉药物注射入竖脊肌的深面以及横突的表面，从而达到镇痛或麻醉的目的。王强等[30]、孙学飞等[31]研究分别证实，超声引导下单次ESPB、连续ESPB对食管癌手术患者的镇痛效果均优于自控静脉镇痛，且不良反应较少。竖脊肌覆盖于背部，上达枕骨后，下至骶骨背面，胸椎脊神经在椎间孔穿出的后支跨过横突进入竖脊肌后发出分支，对背部皮肤、肌肉等组织进行支配[32]；ESPB是在椎孔、横突附近注射局部麻醉药物，阻滞相应区域体表感觉，从而发挥镇痛、止痛效果，阻滞区域较大，可扩散至多个脊神经的腹侧支、背侧支，甚至可到达椎旁区域，阻滞内脏疼痛，发挥较好的镇痛效果[33]。同时，ESPB距离胸膜相对较远，可在一定程度上减轻疼痛。陶涛等[34]研究发现，竖脊肌平面组胸腔镜术后急性疼痛患者术后2、8、12 h的VAS评分均低于前锯肌平面组，且术后阿片类药物用量低于前锯肌平面组，说明超声引导下ESPB的镇痛效果优于SAPB，且更利于减少围手术期麻醉药物用量。Finnerty等[35]研究证实，与SAPB相比，ESPB在胸外科手术患者中具有较好的镇痛效果，且在24 h恢复质量更好，术后镇痛效果更好。而与硬膜外或传统的TPVB相比，ESPB对神经血管和胸膜损伤的固有风险较低，局部麻醉剂全身毒性风险较低，且阻滞技术相对简单，因此其应用范围广泛。任柏林等[36]比较了超声引导下TPVB、ESPB在食管癌手术患者中的应用效果，发现ESPB神经阻滞操作时间较短，操作相关血肿发生率低于TPVB，但两者的VAS评分比较差异无统计学意义。说明ESPB用于食管癌手术患者可达到与TPVB相当的镇痛效果，但ESPB操作时间更短，操作失误更少。可见，ESPB用于食管癌手术患者在镇痛效果和安全性方面均具有一定的优势。但目前缺乏相关的临床试验，应增加超声引导下ESPB用于食管癌手术患者的研究，以进一步明确其价值。

5 肋间神经阻滞

肋间神经阻滞(intercostal nerve block，INB)是一种选择性浅表阻滞技术，其操作简单，可作为主要的介入治疗或辅助治疗，对胸壁和上腹部疼痛具有较好的镇痛效果，且并发症发生率极低[37-38]。王明琴等[39]研究发现，与单用静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)患者相比，联合INB的食管癌手术患者平均动脉压、心率更稳定，血浆β-内啡肽、转化生长因子-β1水平更低，但两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明INB能有效降低β-内啡肽、转化生长因子-β1水平，抑制疼痛的传递，从而达到较好的镇痛效果，且不增加不良反应的发生率。钱慧华等[40]研究表明，INB联合PCIA组食管癌术后疼痛患者术后4、24、48 h的动脉血二氧化碳分压、呼吸频率均低于单用PCIA组，说明INB不仅可达到较好的镇痛效果，且利于改善患者的呼吸功能，减少呼吸功能不全的发生。此外，有研究将60例食管癌择期手术患者随机分成3组，分别于术毕关胸前进行INB、PCIA和INB+PCIA，结果发现，INB组、INB+PCIA组患者术后4、24 h的VAS评分低于PCIA组，恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应发生率低于PCIA组，表明INB不仅可以达到较好的镇痛效果，且安全性较高，能减少不良反应的发生[41]。许宏亮等[42]研究分析了INB对食管癌术后疼痛患者的影响，发现观察组(INB联合应用静脉镇痛泵)的简易智能精神状态检查量表评分高于对照组(仅应用静脉镇痛泵)，VAS评分和认知功能障碍发生率低于对照组，提示INB在达到较好镇痛效果的同时，可减轻对患者认知功能的影响，改善认知功能，减少认知功能障碍发生。但是INB也具有一定的局限性，由于INB无法有效阻滞胸韧带和肩关节活动受限所造成的疼痛，如切口疼痛，加之局部麻醉药物维持的作用时间较短，对食管癌手术患者单独应用INB并不推荐[43]。因此，可选择INB联合PICA用于食管癌手术患者，从而延长镇痛维持时间，增强镇痛效果。

6 小 结

食管癌手术后疼痛是手术后最严重的疼痛形式之一，需要充分、有力的术后镇痛，若疼痛较重易造成较大的应激反应，对手术结果和患者预后均产生不利影响。目前，麻醉医师常用硬膜外或椎旁阻滞来处理术后疼痛，然而这两种技术均有其局限性。而超声引导下TPVB、ESPB等神经阻滞技术在提升镇痛效果、减少不良反应、简化操作等方面具有一定优势，且部分神经阻滞技术还可联合使用，协同发挥镇痛效果，从而达到更理想的疼痛管理效果。未来的研究应着眼于神经阻滞技术的联合，或通过多个区域阻滞达到更高的阻滞效果，进而改善目前食管癌手术患者术后疼痛管理现状，改善患者预后。