丁丽丽，吴宏伟

(徐州医科大学附属徐州市儿童医院新生儿内科，江苏 徐州 221000)

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是新生儿时期较为常见的脑组织损伤性疾病之一。数据显示，新生儿HIE的发病率约为0.2%～0.4%[1]，且其致残性与死亡率较高，严重威胁新生儿的健康生长与发育，给家庭及社会带来巨大负担。因此，尽早评估新生儿HIE病情严重程度及预后情况，从而指导临床采取科学、及时、有效的干预方法非常重要。新生儿神经行为测量(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)评分是现阶段评判HIE患儿脑损伤和神经功能发育状态、行为障碍的主要手段之一[2]，但其具有较强的主观性，且项目较多、操作较为繁琐，故临床应用价值有限。血清生物学标志物是当前临床诊断疾病、评价病情及预后的另一重要手段，已越来越受到重视与关注。泛素羧基末端水解酶-L1(ubiquitin C-terminal hydrolase L1，UCH-L1)属于神经系统标志物，在神经元中的表达具有高度特异性，神经元受损时可大量释放UCH-L1[3]。相关研究报道，急性缺血性脑卒中患者血清UCH-L1水平显著增高，且与病情严重性和预后密切相关[4]。基于此，本研究特探讨血清UCH-L1水平在新生儿HIE中的变化及其临床意义，以期为临床工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2021年2月本院收治的109例HIE新生儿患儿为研究组，另选取同期106名健康新生儿为对照组。本研究已获取本院伦理委员会审批(201512-006)。

纳入标准：足月产儿，家属签署知情同意书；研究组均符合新生儿HIE诊断标准[5]，经影像学检查确诊，出生后6h内发生。HIE的临床分度如下[6]：①轻度：激惹兴奋，肌张力正常或增高，拥抱反射活跃，吸吮反射正常，可有肌阵挛，自发动作增多，以发病24h内多见，症状在72h内消失；②中度：嗜睡或反应迟钝，肌张力减低，拥抱反射、吸吮反射减弱，常有惊厥，脑电图显示低电压，可有痫样放电；③重度：昏迷，肌张力明显减低，拥抱反射、吸吮反射消失，惊厥可呈持续状态，脑电图改变呈现爆发抑制的癫痫综合征。排除标准：①新生儿合并心、肝、肺等脏器功能异常、先天性畸形、严重感染性疾病、颅内出血等其他脑部疾病、遗传代谢性疾病、产伤引发抽搐；②孕期合并宫内感染史、妊娠期自身免疫性疾病、严重贫血。剔除标准或脱落：家属主动放弃治疗；治疗期间转院；出院后失访等。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法

研究组患儿均在新生儿重症监护室实施观察与治疗：①对轻度患儿实施常规与对症支持治疗，主要包括呼吸支持、降颅内压、神经保护、维持周身血流灌注与血糖正常高值、营养支持以及控制惊厥、纠正低氧血症与酸中毒等；②对中、重度患儿，除了给予上述常规与对症支持治疗外，同时在其出生6h内给予亚低温治疗，监测肛温维持在34℃～35℃，持续亚低温治疗72h后，使用红外线照射对其进行复温。

1.2.2 血清UCH-L1水平检测

两组新生儿均分别于出生后6h内、出生后72h抽取外周静脉血2mL，离心(3 000r/min，半径10cm)10min，收取上清液，以酶联免疫吸附法测定血清UCH-L1水平。相关试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司(产品规格：48T/96T，产品批号：151109、180624)。

1.2.3 NBNA评分评估

两组新生儿均在出生后6h、出生后72h进行测评，由医院同一专业医师(已经过标准化测试培训且获得资格证书，年资≥1年)执行。该评分由行为能力(6个项目)、被动肌张力(4个项目)、主动肌张力(4个项目)、原始反射(3个项目)、一般状态(3个项目)组成，各项目均按0～2分记分，总分最高分40分，≥37分记为正常，分数越高表示新生儿神经功能越好[7]。

1.2.4 随访及预后判定

采用门诊复诊或微信、电话、家庭访问的形式对研究组患儿随访1年，随访期间记录患儿脑瘫、癫痫发病或死亡情况，并由同一专业医师进行Gesell发育量表评估[8]。将出现脑瘫、癫痫、死亡或神经发育迟缓(Gesell发育量表显示≥1个能区发育商低于75分)患儿归为预后不良组，反之则为预后良好组。

1.3 观察指标

①研究组、对照组出生后6h内、出生后72h血清UCH-L1水平及NBNA评分比较。②轻度、中度、重度HIE患儿血清UCH-L1水平、NBNA评分比较。③HIE患儿血清UCH-L1水平与NBNA评分的相关性。④血清UCH-L1水平及其变化率与HIE患儿预后的关系，其中变化率=(出生后72h水平-出生后6h内水平)/出生后6h内水平×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组新生儿一般情况的比较

研究组男童62例，女童47例；胎龄37～42周，平均(39.26±1.51)周；出生体质量2 279.64～4 601.32g，平均(3 284.69±618.54)g；顺产61例，剖宫产48例；HIE分度：轻度56例，中度36例，重度17例。对照组男童58例，女童48例；胎龄37～42周，平均(39.37±1.46)周；出生体质量2 285.74～4 713.25g，平均(3 296.15±638.49)g；顺产72例，剖宫产34例。两组新生儿性别、胎龄、出生体质量、分娩方式比较差异无统计学意义(χ2/t值分别为0.102、0.543、0.134和3.259，P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组新生儿血清UCH-L1水平及NBNA评分的比较

研究组新生儿出生后6h内、出生后72h的血清UCH-L1水平均高于对照组(t值分别为37.513和34.277，P<0.001)，NBNA评分均低于对照组(t值分别为18.193和22.469，P<0.001)，见表1。研究组出生后72h血清UCH-L1水平低于出生后6h内(t=9.667，P<0.001)，NBNA评分高于出生后6h内(t=2.724，P=0.007)。

表1 两组新生儿不同时间点血清UCH-L1水平及NBNA评分的比较Table 1 Comparison of serum UCH-L1 level and NBNA score between the two groups at different time

2.3 不同HIE程度患儿血清UCH-L1水平及NBNA评分的比较

出生后6h内和72h血清UCH-L1水平、NBNA评分在轻度、中度、重度HIE患儿中的差异均有统计学意义(F值分别为85.183、90.446、263.290和182.911，P<0.001)。中度、重度HIE患儿出生后6h内和72h的血清UCH-L1水平均高于轻度(t值分别为6.706、13.522、6.996和14.099，P<0.001)，而NBNA评分均低于轻度(t值分别为12.781、22.933、11.487和19.023，P<0.001)；重度HIE患儿出生后6h内和72h血清UCH-L1水平均高于中度(t值分别为6.407和6.414，P<0.001)，而NBNA评分均低于中度(t值分别为10.821和8.043，P<0.001)，见表2。

表2 不同HIE程度患儿血清UCH-L1水平、NBNA评分对比Table 2 Comparison of serum UCH-L1 level and NBNA score in children with different degrees of

2.4 HIE患儿血清UCH-L1水平与NBNA评分的相关性

Pearson相关分析显示，HIE患儿出生后6h内、出生后72h的血清UCH-L1水平与NBNA评分均呈显著负相关(r值分别为-0.865和-0.873，P<0.05)，见图1和图2。

图1 HIE患儿出生后6h内血清UCH-L1水平与NBNA评分的相关性Fig.1 Correlation between serum UCH-L1 level and NBNA score within 6h after birth among children with HIE

图2 HIE患儿出生后72h血清UCH-L1水平与NBNA评分的相关性Fig.2 Correlation between serum UCH-L1 level and NBNA score at 72h after birth among children with HIE

2.5 血清UCH-L1水平及变化率与HIE患儿预后的关系

对HIE患儿随访1年，失访1例，余108例HIE患儿中预后良好86例，预后不良22例，预后不良率为20.37%(22/108)。预后不良组患儿出生后6h内血清UCH-L1水平高于预后良好组(t=5.652，P<0.001)，出生后6h内至72h的UCH-L1水平变化率低于预后良好组(t=5.875，P<0.001)，见表3。

经ROC曲线分析，出生后6h内血清UCH-L1水平、出生后6h内至72h的UCH-L1水平变化率预测HIE患儿预后不良的最佳截断点分别为2.72ng/mL、19.17%，灵敏度分别为72.73%(16/22)、81.82%(18/22)，特异度分别为76.74%(66/86)、82.56%(71/86)，曲线下面积分别为0.790(95%CI：0.701～0.862)、0.862(95%CI:0.782～0.920)，见图3。

表3 预后良好组与预后不良组血清UCH-L1水平及其变化率比较Table 3 Comparison of serum UCH-L1 level and change rate between good prognosis group

图3 血清UCH-L1水平及其变化率预测HIE患儿预后不良的ROC曲线Fig.3 ROC curve of serum UCH-L1 level and change rate for predicting poor prognosis of children with HIE

3 讨论

新生儿HIE多由围生期窒息而致，发病机制复杂，炎性因子侵袭、脑水肿、能量代谢障碍、神经元凋亡等是其主要病理生理变化[9]。该病除可导致新生儿死亡外，对于存活新生儿亦可造成不同程度的神经缺陷，如智力与认知障碍、脑瘫、癫痫等后遗症[10]。本研究中，108例新生儿HIE预后不良率为20.37%，与古裕鸟等[11]研究结果相符合，进一步表明了HIE患儿预后不良的风险较高。因此，需早期对新生儿HIE病情进行判断和预后评估，以便及早给予针对性治疗而控制病情进展、恢复脑血流灌注，从而达到减少患儿死亡、降低致残率的目的。

3.1 新生儿HIE血清UCH-L1水平变化及其与病情程度和神经功能损伤的关系

本研究发现，研究组出生后6h内、72h的血清UCH-L1水平较对照组明显升高，NBNA评分均低于对照组；研究组出生后72h血清UCH-L1水平较出生后6h内降低，而NBNA评分较出生后6h内升高。此外，各时间点血清UCH-L1水平在轻、中、重HIE患儿中均呈逐渐增高趋势，而NBNA评分在轻、中、重HIE患儿均呈逐渐下降趋势；HIE患儿各时间点血清UCH-L1水平均与NBNA评分呈显著负相关。上述结果均提示HIE新生儿的血清UCH-L1水平显著升高，经临床积极干预后可下降，且该指标水平变化与疾病病情和脑损伤情况密切相关。已有研究报道，血清UCH-L1水平升高可作为早期判断颅脑损伤、急性脑卒中等疾病的敏感血清标志物[12-13]。UCH-L1属于可溶性蛋白质，对细胞分化、增殖和凋亡具有重要调节作用，主要分布在神经元细胞以及神经纤维中。在正常情况下，少许UCH-L1可经细胞间液流入蛛网膜下腔，进而流至血液循环；但当脑组织发生损伤时，可引发内皮细胞死亡，进而导致血脑屏障遭受破坏，受损神经元可释放出大量UCH-L1，且因该蛋白分子较小，极易透过血脑屏障，从而可促使血液中UCH-L1水平迅速增高[14]。Looney等[15]研究显示，mUCH-L1在HIE新生儿中表达增加。相关研究报道，新生儿HIE患儿血清UCH-L1水平较健康新生儿显著升高，出生后6h中重度HIE新生儿血清UCH-L1水平较轻度HIE患儿高，且UCH-L1水平与HIE新生儿NBNA评分呈负相关[16]，与本研究结果相符合。此外，有研究指出，经积极对症治疗后，重度新生儿HIE患儿血清UCH-L1水平较治疗前显著降低，NBNA评分较治疗前明显升高[17]，与本研究结果较为相似，表明血清UCH-L1水平变化与新生儿HIE病情改善有一定关系。因此，临床中可通过动态监测患儿血清UCH-L1水平变化对疾病是否得到良好控制、病情是否得以好转等情况进行评估，以便为临床治疗提供指导。

3.2 新生儿HIE血清UCH-L1水平变化情况与患儿预后的关系

本研究结果还发现，预后不良组出生后6h内血清UCH-L1水平较预后良好组高，而出生后6h内至出生后72h的水平变化率较预后良好组低；二者均对HIE患儿预后不良有一定的预测价值，且UCH-L1水平变化率的预测效能更高，提示血清UCH-L1水平变化与新生儿HIE预后相关联，可将其作为临床预后评估的重要参考指标。UCH-L1与脑损伤后的神经元修复密切相关，可促使神经元细胞内膜蛋白沉积，导致神经元凋亡[18]。有研究指出，UCH-L1可作为癫痫儿童神经元损伤的生物学标志物，用于监测疾病进展情况，为早期制定合适的治疗方案提供参考依据[19]。魏超平等[20]研究表明，新生儿窒息后HIE患儿中有后遗症者出生后6h及3d的血清UCH-L1水平均较无后遗症者明显升高，且该血清指标与Gesell发育量表评分呈负相关性，这与本研究结果相一致，进一步显示了血清UCH-L1水平与新生儿HIE预后存在一定的相关性。血清UCH-L1水平越高，表示HIE患儿脑组织损伤越严重，神经功能损害愈发明显，加之其促神经元凋亡的作用，故预后不良的风险越大；当经过临床积极干预后，若其变化幅度较小，则表明脑组织损伤改善效果不佳，从而影响预后。因此，在临床中，可通过动态检测血清UCH-L1水平对HIE新生儿预后情况进行及早评估，从而为后续治疗提供指导以促进预后改善。

综上所述，与健康新生儿相比较，HIE新生儿血清UCH-L1水平显著上升，且随着病情程度的加重，其水平升高愈加明显；UCH-L1水平与HIE新生儿神经行为和预后相关，可对患儿预后不良进行较好的预测，可将其作为临床早期判断病情与预后的重要指标。本研究尚存在一定不足，如研究样本量相对不足，并未对血清UCH-L1水平影响HIE新生儿病情和预后的具体作用机制以及对远期预后的评估价值进行分析，后续需增加样本量进一步深入研究其在HIE新生儿疾病进展中的作用。