贾雅雅，吴国连，谢冰洁，魏晓娟，王惠梅

(1.山西医科大学儿科医学系，山西 太原 030001；2.山西省儿童医院发育行为儿科，山西 太原 030013)

焦虑是个体对未来威胁或危险的一种正常情绪反应，具有一定保护性，一般持续时间不长，不影响正常的社会功能。焦虑问题是对个体成长构成危害且持续较长的负面情绪体验，若不加以干预，可演化为更严重的焦虑障碍。焦虑障碍表现为过度或持续的超出个体发育年龄的担心和紧张，且明显扰乱了日常生活。焦虑障碍是最常见的情绪障碍，已影响到全球1.17亿儿童和青少年[1]；且由于其高患病率和高共病率，甚至可延续到成年，给个人、家庭和社会带来巨大负担[2]。焦虑障碍病因复杂，与遗传、家庭和环境因素有关，这些因素独立或共同增加了患病风险。已有研究表明，发育早期焦虑障碍的存在显著增加了成年后焦虑的可能性[2]，儿童早期的焦虑亟待关注。然而，目前国内外关于儿童焦虑的研究多集中于较大的儿童或青少年，对7岁以下儿童的相关研究甚少[3]。基于此，本研究旨在了解学龄前儿童焦虑问题的发生情况及其与家庭、环境因素的关系，为其早期识别和干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究采用分层整群抽样方法，于2018年9月至11月在太原市城区3所幼儿园抽取980名发育正常的儿童参与调查，共969名儿童完成调查研究，其中男童504例(52.0%)，女童465例(48.0%)；小、中、大班分别为329例(34.0%)、401例(41.4%)和239例(24.6%)。将检出焦虑阳性(焦虑得分高于平均分1个标准差，即总得分≥36分)的儿童作为焦虑组(n=158)，焦虑为阴性且不含任一焦虑亚型的儿童作为对照组(n=577)。

1.2 调查内容

本调查采用问卷形式，在获得被调查儿童父母的知情同意后，问卷由经统一培训的研究人员讲解，由被调查儿童父母填写。共发放980份问卷，收回有效问卷969例，有效回收率为98.88%。调查问卷由以下5个部分构成。

1.2.1 儿童及家庭基本情况

该部分为自制问卷，内容包括儿童基本情况(姓名、性别、出生体重等)、父母基本情况(年龄、学历及职业)、家庭基本情况(常住人口数、住房面积、人均月收入)、带养情况(是否母乳喂养、3岁前带养人、现在带养人)及儿童常见行为问题(口吃、遗尿、交流差等)。

1.2.2 学龄前焦虑量表中文修订版(父母报告)

该量表是王美芳等人翻译修订的，用于评估我国学龄前儿童焦虑症状的量表[4]。该量表采用0～4分五级评分法，包括28个项目，5个维度，分别是分离性焦虑、躯体伤害恐惧、社交恐惧、强迫冲动障碍、广泛性焦虑。焦虑总分和各维度得分通过相关项目的分值相加计算，得分越高表示焦虑问题越严重。本研究将焦虑、各亚型焦虑得分高于平均分1个标准差定义为焦虑问题、各亚型焦虑问题阳性[4]。

1.2.3 焦虑自评量表

焦虑自评量表是Zung于1971年编制的，用于了解个体最近一周焦虑症状的自评工具[5]。采用1～4分四级评分法，包括20个项目，各项目分数相加得到总粗分，再乘以1.25得到总标准分。总标准分越高代表焦虑程度越重。本研究采用该量表评估儿童母亲的焦虑程度。

1.2.4 家庭养育环境量表

该量表是何守森等人于2008年编制的，用于评测3～6岁儿童所处家庭环境及家长养育行为的量表[6]。采用1～5分五级评分法，包括53个条目，6个因子，分别是语言/认知、情感温暖/自我表达、社会适应/自我管理、忽视/干涉/惩罚、活动多样性/游戏参与、环境气氛。各个因子所包含的各条目得分之和即为该因子得分。忽视/干涉/惩罚因子得分越低表示家庭养育环境越好，其余5个因子得分越高越好。

1.2.5 婴儿—初中学生社会生活能力量表

该量表是左启华等人于1988年完成再标准化的，适用于评定6月～14岁儿童适应行为的量表[7]。它包括132项，6个领域，分别是独立生活能力、运动能力、作业、交往、参加集体活动、自我管理。受检儿童每通过1项计1分，最后合计总分。根据年龄分组和得分范围，查出相对应的标准分进行评价，得分越高表明儿童的社会生活能力越强。

1.3 质量控制

本研究在设计课题、抽选样本、实施方案、回收问卷及整理数据等各个环节进行严格的质量控制。对所有调查人员进行专业培训，统一指导用语与调查标准。问卷经详细检查、及时补全完善后现场收回；收集的数据以统一格式整理至Excel表格，采用双人录入，并由专人进行数据管理、检验与分析。本研究经山西省儿童医院伦理委员会批准(IRB-KY-2015)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 焦虑阳性检出状况及人口学分布特点

本研究检出焦虑阳性者158例(16.3%)，作为焦虑组，其中男童79例(15.7%)、女童79例(17.0%)，小班47例(14.3%)、中班71例(17.7%)、大班40例(16.7%)；检出焦虑为阴性但含有焦虑亚型阳性者234例，未纳入后续因素分析；焦虑为阴性且不含任一焦虑亚型者577例，作为对照组。

各亚型焦虑检出情况如下：强迫冲动障碍160例(16.5%)，分离性焦虑158例(16.3%)，社交恐惧152例(15.7%)，躯体伤害恐惧148例(15.3%)，广泛性焦虑142例(14.7%)。检出1种焦虑亚型阳性者193例(19.9%)，2种亚型阳性者102例(10.5%)，3种及以上阳性者97例(10.0%)。

女童躯体伤害恐惧的得分(t=-2.187，P=0.029)及检出率(χ2=10.327，P=0.001)均显著高于男童，而焦虑及其余各亚型得分及检出率在不同性别间的差异无统计学意义(P>0.05)；焦虑及各亚型得分及检出率在不同年级间的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1和表2。

表1 不同性别、年级间学龄前儿童的焦虑及其亚型得分比较Table 1 Comparison of scores in anxiety and the subtypes among preschool children of different genders and

表2 不同性别、年级学龄前儿童的焦虑及其亚型检出率比较[n(%)]Table 2 Comparison of detection rates of anxiety and the subtypes among preschool children of different genders and grades[n(%)]

组别焦虑分离性焦虑躯体伤害恐惧社交恐惧强迫冲动障碍广泛性焦虑 χ20.3060.70410.3271.1030.0011.686 P0.5800.4010.0010.2940.9700.194小班(n=329)47(14.3)57(17.3)44(13.4)50(15.2)52(15.8)43(13.1)中班(n=401)71(17.7)61(15.2)62(15.5)69(17.2)64(16.0)63(15.7)大班(n=239)40(16.7)40(16.7)42(17.6)33(13.8)44(18.4)36(15.1) χ21.5920.6351.9051.3980.8321.050 P0.4510.7280.3860.4970.6600.592

2.2 焦虑组与对照组儿童常见行为问题检出比较

本研究检出的行为问题包括咬指甲/吸吮手指169例(17.4%)、多动163例(16.8%)、遗尿81例(8.4%)、抽动63例(6.5%)、交流差45例(4.6%)、口吃28例(2.9%)、尿频25例(2.6%)。除遗尿外，焦虑组患儿发生口吃、尿频、交流差、抽动、多动、咬指甲/吸吮手指行为问题的检出率均高于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为5.374、9.696、31.316、8.806、8.427、7.720，P<0.05)，见表3。

2.3 焦虑组与对照组儿童基本情况比较

焦虑组儿童在经常感冒、对幼儿园兴趣一般或不喜欢的检出率显著高于对照组(χ2值分别为10.837、9.371，P<0.05)；其余因素在两组间的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 焦虑组和对照组基本情况比较Table 4 Comparison of basic information of the preschool children between the anxiety group and the control

基本情况焦虑组(n=158)对照组(n=577)χ2/tP 剖腹产0.2080.649 是77(48.7)293(50.8) 否81(51.3)284(49.2) 独生子女0.0010.979 是119(75.3)434(75.2) 否39(24.7)143(24.8) 经常感冒10.8370.001 是45(28.5)97(16.8) 否113(71.5)480(83.2) 对幼儿园兴趣9.3710.009 喜欢101(63.9)427(74.0) 一般52(32.9)145(25.1) 不喜欢5(3.2)5(0.9)父母基本情况 父亲年龄(岁)35.70±4.3536.22±4.81-1.2230.222 母亲年龄(岁)34.04±3.9234.29±4.02-0.7050.481 父亲学历3.6640.160 高中及以下11(7.0)53(9.2) 大专43(27.2)118(20.4) 本科及以上104(65.8)406(70.4) 母亲学历0.7060.702 高中及以下15(9.5)45(7.8) 大专30(19.0)102(17.7) 本科及以上113(71.5)430(74.5) 父亲职业—0.601a 机关事业单位51(32.3)166(28.8) 交通运输业22(13.9)98(17.0) 商业/零售业35(22.1)118(20.4) 生产/制造/修理业10(6.3)31(5.4) 餐饮服务2(1.3)2(0.3) 家务2(1.3)9(1.6) 其他36(22.8)153(26.5) 母亲职业—0.265a 机关事业单位42(26.6)140(24.3) 交通运输业40(25.3)181(31.4) 商业/零售业21(13.3)73(12.6) 生产/制造/修理业4(2.5)20(3.5) 餐饮服务2(1.3)2(0.3) 家务16(10.1)34(5.9) 其他33(20.9)127(22.0)

基本情况焦虑组(n=158)对照组(n=577)χ2/tP家庭基本情况 常住人口2.2800.131 ≤3人95(60.1)308(53.4) ≥4人63(39.9)269(46.6) 住房面积0.6770.879 <50m23(1.9)10(1.7) 50～80m232(20.3)131(22.7) 80～120m271(44.9)241(41.8) >120m252(32.9)195(33.8) 人均月收入1.2020.548 <3000元32(20.3)96(16.6) 3000～5000元79(50.0)308(53.4) >5000元47(29.7)173(30.0)带养情况 母乳喂养0.0030.956 有135(85.4)492(85.3) 无23(14.6)85(14.7) 3岁前带养人0.9320.334 父母108(68.4)417(72.3) (外)祖父母50(31.6)160(27.7) 现在带养人0.0730.787 父母143(90.5)518(89.8) (外)祖父母15(9.5)59(10.2)

2.4 焦虑组与对照组儿童母亲焦虑及家庭养育环境量表得分比较

焦虑组儿童母亲的焦虑得分(38.22±8.30)明显高于对照组(35.54±7.08)，差异有统计学意义(t=3.703，P<0.001)。家庭养育环境量表方面，焦虑组患儿忽视/干涉/惩罚因子得分高于对照组(t=7.314，P<0.001)，但语言/认知、情感温暖/自我表达、社会适应/自我管理、活动多样性/游戏参与、环境气氛的得分以及总分均低于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为-6.532、-6.850、-6.620、-6.282、-6.339、-5.920，P<0.01)，见表5。

表5 焦虑组和对照组家庭养育环境得分比较Table 5 Comparison of scores in family nurturing environment of the preschool children between the anxiety group and the control

2.5 焦虑组与对照组儿童社会生活能力量表得分比较

焦虑组儿童在社会生活能力的各个领域得分、总粗分和标准分均低于对照组，差异有统计学意义(t值分别为-4.287、-4.020、-3.571、-3.473、-3.704、-4.110、-4.779、-3.949，P<0.01)，见表6。

表6 焦虑组和对照组社会生活能力得分比较Table 6 Comparison of scores in social living ability of the preschool children between the anxiety group and the control

2.6 影响学龄前儿童焦虑的多因素分析

将上述单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，以儿童是否焦虑为因变量(是=1，否=0)，进行二元Logistic回归分析。结果显示，儿童交流差、母亲焦虑得分、家庭养育环境量表总分、社会生活能力量表得分与学龄前儿童焦虑密切相关。儿童交流差(OR=5.077，95%CI:2.281～11.302)、母亲焦虑得分越高(OR=1.039，95%CI：1.014～1.065)，学龄前儿童发生焦虑的风险越高；家庭养育环境总分(OR=0.980，95%CI：0.969～0.990)、社会生活能力得分越高(OR=0.787，95%CI：0.627～0.988)，儿童发生焦虑的风险越低，见表7。

表7 影响学龄前儿童焦虑发生的Logistic回归分析Table 7 Logistic regression analysis of influencing factors of anxiety of the preschool children

3 讨论

3.1 学龄前儿童焦虑现状

焦虑问题在学龄前儿童中较为常见[2]。Spence等人[8]的研究报告显示，澳大利亚4～11岁儿童焦虑障碍的患病率为6.5%，其中社交焦虑1.6%，分离性焦虑4.9%，广泛性焦虑1.7%；Essau等人[2]的研究结果显示，英国5～12.9岁儿童的焦虑障碍发病率为7%；Vasileva等人[3]的荟萃分析显示，德国1～7岁儿童焦虑障碍患病率为8.5%。国内徐禕等人[9]的研究表明，江浙沪部分城市地区学龄前儿童总焦虑症状阳性检出率为3.3%，社交焦虑3.7%、分离性焦虑3.1%、广泛性焦虑3.1%；武伟等人[10]研究显示，安徽省部分农村地区学龄前儿童焦虑情绪的检出率为14.7%。本研究显示，太原市城区学龄前儿童焦虑问题的阳性检出率为16.3%；各亚型焦虑中强迫冲动障碍水平最高(16.5%)，其他依次为分离性焦虑(16.3%)、社交恐惧(15.7%)、躯体伤害恐惧(15.3%)，广泛性焦虑(14.7%)。本研究学龄前儿童焦虑阳性检出率高于上述既往国内外研究结果，这与调查地域、研究方法、样本量不同及判定标准不一致有关。本研究检出单一焦虑亚型者19.9%，合并两种及以上焦虑亚型者20.5%，提示同一个体可有几种焦虑亚型，与国外研究发现较一致[8]。

本研究显示，女童躯体伤害恐惧检出率及得分高于男童，而焦虑及其余各亚型焦虑无性别差异。Essau等[2]的研究发现女童的焦虑发生率高于男童，武伟等[10]的研究表明女童各焦虑亚型和总焦虑得分均高于男童。目前针对该研究结果的不同，考虑与父母对女童安全更关注有关。学龄前儿童的焦虑及各亚型的检出率在不同年级间无显著差异，与既往研究发现较一致[9]。

3.2 学龄前儿童焦虑与行为问题的关系

学龄前期是儿童认知、社会适应能力发展的关键时期，同时正值重要的转换时期，易受环境等因素的影响而出现情绪和行为问题。本研究显示，学龄前儿童常见行为问题检出率为2.6%～17.4%，焦虑组检出率为5.7%～24.7%，对照组为1.2%～15.3%。焦虑组的各行为问题检出率(除遗尿外)均明显高于对照组，表明有焦虑问题的学龄前儿童，常常表现有行为问题。由于这个年龄段儿童自我认知以及语言表达能力尚不成熟，当出现焦虑等情绪时，倾向于用行为来表达，故呈现出较多的行为问题。本课题组的系列研究已表明[11]，各焦虑亚型也可表现出较为普遍的行为问题，与本研究结果一致。因此，当学龄前儿童出现咬指甲/吸吮手指、多动、抽动、交流差、口吃、尿频等行为问题时，应引起关注并寻找真正原因，及时给予具有针对性的干预。

3.3 学龄前儿童焦虑的影响因素

焦虑的发生发展是生物学、家族史、环境因素共同作用的结果。本研究发现，学龄前儿童焦虑与母亲焦虑、家庭养育环境、儿童社会生活能力等密切相关。母亲是学龄前儿童的重要抚养人，其焦虑情绪会直接影响儿童的情绪发展。Lawrence等人[12]的荟萃分析表明，父母患有焦虑症可增加子代患焦虑症和抑郁症的风险。本研究也显示，母亲焦虑得分越高，学龄前儿童发生焦虑的风险越高。国外一项关于双胞胎的研究表明焦虑从父母到其青春期子女是由直接的环境介导的，而不是遗传因素[13]。儿童可以直接模仿母亲的情绪处理方式，焦虑母亲表现出负面的育儿行为等对儿童情绪调节的发展也可造成不良影响。因此，母亲保持健康稳定的情绪状态对儿童情绪的健康发展十分重要。

家庭是儿童主要的生存环境，家庭养育环境评价的是儿童所处的家庭环境及家长的养育行为。本研究发现，焦虑组儿童忽视/干涉/惩罚得分较高，而语言/认知、情感温暖/自我表达、社会适应/自我管理、活动多样性/游戏参与、环境气氛及总分较低；良好的家庭养育环境可降低学龄前儿童焦虑的发生风险，与既往研究结果一致[14]。语言支持匮乏、情感交流缺失、过度保护和包揽、冷漠和过度限制/打骂、活动低参与、家庭气氛紧张等不良的家庭养育环境，会限制儿童的自主探索能力，使其缺乏自信心和安全感，容易导致焦虑等不良情绪的产生。张媛媛等人[15]的研究表明，家庭收入较低、居住面积较小、父母年龄小、文化程度低、从事工人/农民/个体或无业、母亲产后有紧张、焦虑抑郁、恐惧情绪等，为不良家庭养育环境的高危因素。因此，营造良好的家庭养育环境，对不良环境因素给予早期干预，有助于促进学龄前儿童情绪的健康发展。

对心智发育正常的儿童，社会生活能力的差异主要在于环境因素。本研究显示，焦虑组儿童在独立生活能力、运动能力、作业、交往、参加集体活动、自我管理6个领域得分均显著低于对照组，且社会生活能力得分越低，其发生焦虑的风险越高。学龄前儿童开始离开家庭、接触社会，社会生活能力低下者不易适应群体生活，更易出现自卑、胆怯甚至逃避，导致焦虑等不良情绪的发生。家长对培养儿童社会生活能力不够重视、过度保护、包办代替、过度使用电子产品等都会导致儿童社会生活能力低下[16]。因此，增强父母对培养儿童社会生活能力的意识，进行正确的育儿行为指导，有助于促进儿童综合能力和身心健康发展。

综上所述，学龄前儿童的焦虑问题检出率居较高水平，各亚型焦虑共患率高，且行为问题常为其外在表现。母亲焦虑是导致学龄前儿童焦虑的危险因素，而良好的家庭养育环境和社会生活能力是其保护因素。因此，通过行为表现早期识别学龄前儿童焦虑问题，并对儿童及家庭进行针对性的干预和指导，可减少焦虑问题的发生，促进儿童心理健康。